Введение
Ронхопатия (РП) — сложное полиэтиологическое заболевание, оказывающее многофакторное негативное влияние на осуществление функций нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Как правило, у любого больного РП можно выявить одну или несколько причин возникновения ночного храпа и множество причин, обусловливающих не только стойкое течение заболевания, но и прогрессивное развитие синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС), клинические проявления которого свидетельствуют о запущенности заболевания в целом [1].
Летальность при СОАС, в основном от сосудистых причин, составляет от 6 до 11% [2]; если же учитывать последствия различных осложнений, напрямую или косвенно связанных с этой патологией, то она может достигать 37% [3].
Данные многочисленных публикаций, посвященных лечению больных РП и СОАС, убедительно свидетельствуют, что избавление от храпа не может быть осуществлено без полноценной хирургической коррекции патологических изменений глотки и мягкого неба (МН) [4—12].
Мировой опыт проведения хирургических вмешательств на МН (в том числе с применением лазерного излучения) у больных с РП и СОАС показал их более или менее выраженную эффективность лишь в 25—30% случаев. По мнению специалистов Американской академии медицины сна (AASM), это связано с полиэтиологичностью РП и недостаточным качеством отбора больных для хирургического вмешательства на МН, а наличие СОАС тяжелой степени и вовсе служит основанием для отказа от выполнения такого хирургического (в том числе лазерного) вмешательства [13].
Очевидно, что лечение больных РП и СОАС требует повышения его эффективности и должно быть направлено не только на коррекцию функций небной занавески, но и на восстановление измененных функций других анатомических структур, тканей, органов и систем. В связи с этим важнейшее значение приобретает качество отбора больных РП и СОАС для хирургического вмешательства на МН.
Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения больных ронхопатией с синдромом обструктивного апноэ во сне путем улучшения качества их отбора к лазерной скульптурной увулопалатопластике.
Материал и методы
В основу исследования положен анализ результатов обследования 523 больных, обратившихся к нам в период с 2011 по 2020 г. для лечения по поводу ночного храпа, потери чувства полноценности ночного отдыха, появления дневной сонливости, снижения внимания и работоспособности, а также настойчивых требований лиц, вынужденных ночевать с ними в одном помещении.
При отборе больных РП и СОАС к выполненному им хирургическому вмешательству на МН — лазерной скульптурной увулопалатопластике (ЛСУПП; патент РФ на изобретение №2760295 от 12.04.21) [14] мы использовали комплексную систему дифференцированного обследования, результаты которого приводим в данной статье.
Исследование одобрено Межвузовским комитетом по этике — Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1 (выписка из протокола №12-22 от 15.12.22).
Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.2.1 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия).
Описательные статистики представлены в виде числа наблюдений (относительная частота) для качественных переменных и среднего (стандартная ошибка средней) — для количественных.
В целях изучения ассоциации категориальных переменных использовали тест χ2 Пирсона и точный тест Фишера, в качестве меры силы связи при анализе таблиц сопряженности применяли статистику V Крамера (с соответствующим 95% доверительным интервалом). Для сравнения количественных переменных использовался тест t Уэлча. Корреляционный анализ порядковых переменных проводили с использованием рангового коэффициента корреляции τB Кендалла (с соответствующим 95% доверительным интервалом). Ассоциацию считали статистически значимой при p<0,05.
Для анализа частоты исчезновения храпа применяли пуассоновскую регрессию, в качестве меры эффекта выступало отношение частот событий, показывающее среднегодовое относительное увеличение числа пациентов без храпа.
На момент первичного обращения в клинику возраст всех 523 больных был от 23 до 78 лет. Всего было 299 мужчин и 224 женщины, что составило соответственно 57,2 и 42,8%. Распределение по полу и возрасту 523 больных, впервые обратившихся к нам с 2011 по 2020 г. для обследования и специализированного лечения по поводу РП и СОАС, отражено в табл. 1. Согласно представленным данным у 344 (65,8%) из 523 больных на момент первичного обращения возрастной диапазон находился в пределах от 41 года до 70 лет. При этом число мужчин этого возрастного диапазона составляло 196 (56,9%), а женщин — 148 (43,1%) (p=0,926). Статистически значимых различий по возрасту больных мужского и женского пола не выявлено (p=0,9847).
Таблица 1. Распределение больных РП с СОАС по полу и возрасту
| Возраст больных, лет | Число больных | Всего | |||||
| мужчин | женщин | p | |||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Моложе 30 | 28 | 5,4 | 20 | 3,7 | ≈1 | 48 | 9,1 |
| От 31 до 40 | 67 | 12,8 | 52 | 9,9 | 0,8338 | 119 | 22,7 |
| От 41 до 50 | 109 | 20,8 | 86 | 16,4 | 0,7148 | 195 | 37,2 |
| От 51 до 60 | 53 | 10,2 | 37 | 7,1 | 0,7274 | 90 | 17,3 |
| От 61 до 70 | 34 | 6,5 | 25 | 4,8 | ≈1 | 59 | 11,3 |
| 71 и старше | 8 | 1,5 | 4 | 0,9 | 0,5686 | 12 | 2,4 |
| Итого | 299 | 57,2 | 224 | 42,8 | — | 523 | 100,0 |
Примечание. РП — ронхопатия; СОАС — синдромом обструктивного апноэ во сне.
На этапе первичной диагностики с целью выявления РП у обратившихся к нам больных мы каждому из них последовательно проводили анкетированный опрос, антропометрию, первичный осмотр сомнолога и оториноларинголога, а также эндоскопический осмотр верхних дыхательных путей (ВДП). В процессе первичной диагностики всем больным в обязательном порядке проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, осуществляли консультацию терапевта, кардиолога, невролога, а при показаниях специалистов других клинических дисциплин проводили стандартные лабораторные исследования крови и мочи, компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух, магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей ВДП, переднюю активную риноманометрию.
На этапе уточняющей диагностики с целью выявления клинических проявлений СОАС, определения его генеза и степени тяжести выполняли мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию, кардиореспираторное мониторинговое исследование, полисомнографию, компьютерное сомнографическое исследование, устанавливали наличие патологических состояний, имеющих этиологическую значимость возникновения РП, и сопутствующих заболеваний, осложняющих течение основного заболевания и снижающих эффективность лечения.
Исследования проводились на базе кабинета медицины сна «Клиники реабилитации в Хамовниках» высококвалифицированным персоналом, имеющим многолетний опыт работы.
Для проведения исследований использовали современную аппаратуру, соответствующую мировым стандартам. Эндоскопическое исследование ВДП проведено с помощью жестких волоконных эндоскопов Otopront (Германия), передняя активная риноманометрия — с помощью аппарата Rhino-Sys (Германия), КТ околоносовых пазух выполнена на томографе Siemens Somatom Scope 16 (Германия), МРТ тканей ВДП — на мультиспиральном томографе Philips Achieva 1,5T (Нидерланды), мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия проведена с помощью пульсоксиметра Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль), кардиореспираторное мониторирование выполнено с помощью диагностической системы Somnocheck 2 (Weinmann, Германия) и прибора ApneaLink (ResMed, Австралия), полисомнографическое исследование выполнено с помощью соответствующей всем действующим международным стандартам системы SOMNOLAB 2 PSG с фирменным программным обеспечением (Loewenstein Medical, Германия), компьютерное сомнографическое исследование проводили с помощью инновационного прибора WatchPAT (Itamar Medical, Израиль). Применяемые нами методы исследования и их число представлены в табл. 2.
Таблица 2. Диагностические методы и число исследований
| Метод исследования | Число больных | Число исследований |
| Анкетный опрос с применением следующих опросников: Берлинский Эпвортский скрининговый до- и послеоперационной оценки громкости (интенсивности) храпа Питтсбургский | 523 | 693 |
| Антропометрия | 523 | 523 |
| Первичный клинический осмотр врача-сомнолога, дополненный обязательным осмотром оториноларинголога, и при показаниях — осмотром терапевта, кардиолога, эндокринолога, диетолога, специалиста в области челюстно-лицевой хирургии и при необходимости другими специалистами | 523 | 1003 |
| Лабораторные исследования крови и других биологических жидкостей организма больного, электрокардиография, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование печени и при показаниях — почек, щитовидной железы и других органов, а также другие виды обследования, входящие в обязательный перечень исследований больных перед плановым хирургическим вмешательством | 523 | 986 |
| Оториноларингологический осмотр | 523 | 3478 |
| Эндоскопическое исследование ЛОР-органов | 523 | 610 |
| Передняя активная риноманометрия | 454 | 495 |
| КТ околоносовых пазух | 93 | 112 |
| МРТ ЛОР-органов | 72 | 170 |
| Компьютерная пульсоксиметрия | 276 | 592 |
| Кардиореспираторное мониторирование | 33 | 33 |
| Полисомнография | 26 | 78 |
| Компьютерная сомнография | 65 | 390 |
Примечание. КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография.
Результаты
Согласно результатам антропометрических исследований 523 больных РП и СОАС установлено, что усредненные показатели роста и массы тела 299 мужчин и 224 женщин составили 179±0,5 и 167±0,6 см, а также 95±0,3 и 88±0,4 кг (p<0,0001 и p<0,0001 соответственно).
Антропометрические исследования позволили определить индекс массы тела (ИМТ) и, соответственно, степень ожирения каждого больного. Распределение 523 больных РП и СОАС по степени ожирения в зависимости от ИМТ отражено в табл. 3. Согласно представленным данным большинство больных РП и СОАС из 523 обследуемых имело ожирение I степени — 372 (70,9%). Среди них 202 (38,6%) мужчин и 170 (32,3%) женщин. Статистически значимых различий между пациентами мужского и женского пола по наличию или степени ожирения не выявлено (p=0,191).
Таблица 3. Распределение больных РП и СОАС по степени ожирения в зависимости от величины ИМТ
| Степень ожирения | Число больных | Всего | |||||
| мужчин | женщин | p | |||||
| n | % | n | % | n | % | ||
| Ожирения нет (ИМТ <25 кг/м2) | 17 | 3,3 | 7 | 1,3 | 0,2068 | 24 | 4,6 |
| I (ИМТ 30—34,9 кг/м2) | 202 | 38,6 | 170 | 32,3 | 0,0408 | 372 | 70,9 |
| II (ИМТ 35—39,9 кг/м2) | 59 | 11,3 | 35 | 6,7 | 0,2506 | 94 | 18,0 |
| III (ИМТ >40 кг/м2) | 21 | 4,0 | 12 | 2,5 | 0,4728 | 33 | 6,5 |
| Итого | 299 | 57,2 | 224 | 42,8 | — | 523 | 100,0 |
Примечание. РП — ронхопатия; СОАС — синдромом обструктивного апноэ во сне; ИМТ — индекс массы тела.
Согласно теории В.Н. Шевкуненко [15] анатомическая форма шеи человека, а именно длина (высота) и величина ее окружности в значительной мере определяют анатомо-топографические особенности заключенных в шее органов. Так, у больных с короткой и толстой шеей (брахиморфный тип) МН, как и его язычок, широкие и укороченные. При этом язычок при нормальном состоянии небной занавески, т.е. в отсутствие отека ее слизистой оболочки, не достигает поверхности корня языка. У больных с длинной шеей (долихоморфный тип) небный язычок, как и все МН, в целом, удлинен, а дистальная часть язычка практически лежит на верхней поверхности корня языка. При отеке слизистой оболочки нижней трети небной занавески и язычка это прилегание становится более выраженным и плотным.
В наших наблюдениях брахиморфный тип шеи имелся у 113 из больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи 44±0,7 см) и у 62 из больных РП и СОАС женщин (окружность шеи 41±0,4 см; p=0,0003), что составило 21,6 и 11,9% соответственно (p=0,0191). Мезоморфный тип шеи определен у 198 из больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи 42±0,5 см) и у 131 из больных РП и СОАС женщин (окружность шеи 38±0,8 см; p<0,0001), что составило 37,9 и 25,0% соответственно (p=0,0821). Долихоморфный тип шеи определен у 12 из больных РП и СОАС мужчин (окружность шеи 39±0,3 см) и у 7 больных РП и СОАС женщин (окружность шеи 37±0,6 см; p=0,0153), что составило 2,3 и 1,3% соответственно (p=0,6443).
В табл. 4 представлено распределение больных с брахиморфным, мезоморфным и долихоморфным типами анатомического строения шеи в зависимости от клинической выраженности РП и СОАС, определенной на основании данных, полученных в процессе применения методов уточняющей диагностики, с учетом обеспечения качества в анатомических исследованиях [16, 17]. Очевидно, что СОАС чаще наблюдается у больных с брахиморфным и мезоморфным типами шеи.
Таблица 4. Распределение больных с брахиморфным, мезоморфным и долихоморфным типами анатомического строения шеи в зависимости от клинической выраженности РП и СОАС
| Конституциональный тип шеи больного | Число больных | |||||
| Неосложненная РП | Степень СОАС | p | n | |||
| легкая | средняя | тяжелая | ||||
| Брахиморфный | 78 | 65 | 22 | 10 | 0,9228 | 175 |
| Мезоморфный | 151 | 112 | 44 | 22 | 0,902 | 329 |
| Долихоморфный | 8 | 7 | 3 | 1 | 0,9429 | 19 |
| Итого | 237 | 286 | — | 523 | ||
Примечание. РП — ронхопатия; СОАС — синдромом обструктивного апноэ во сне.
При фарингоскопии у всех 523 обследуемых больных РП и СОАС мы обращали внимание на наличие у них гипертрофии и птоза МН, причем у большинства имелась гипертрофия, у многих — птоз, а также нередко и их сочетание (табл. 5).
Таблица 5. Распределение больных РП и СОАС в зависимости от наличия гипертрофии, птоза МН или их сочетания
| Наличие гипертрофии и птоза МН | Число больных, n (%) | |||||
| Неосложненный храп | Степень СОАС | p | Общее число больных | |||
| легкая | средняя | тяжелая | ||||
| Гипертрофия | 174 (33,3) | 119 (22,8) | 47 (8,9) | 5 (0,9) | <0,0001 | 345 (65,9) |
| Птоз | 63 (12,1) | 52 (9,9) | 0 | 0 | <0,0001 | 115 (22,0) |
| Гипертрофия и птоз | 0 | 13 (2,5) | 22 (4,2) | 28 (5,4) | <0,0001 | 63 (12,1) |
| Итого | 237 (45,4) | 286 (54,6) | — | 523 (100) | ||
Примечание. РП — ронхопатия; СОАС — синдромом обструктивного апноэ во сне; МН — мягкое нёбо.
Нами установлена статистически значимая связь СОАС с гипертрофией, птозом МН или их сочетанием (статистика V Крамера = 0,48; 95% доверительный интервал 0,42—0,54; p<0,0001).
Птоз МН в отсутствие его гипертрофии был выявлен у 115 (22,0% от общего числа обследованных больных РП и СОАС), из них с неосложненным храпом — у 63 (12,1%), с СОАС легкой степени — у 52 (9,9%), а у больных с СОАС средней и тяжелой степени он не встречался.
Гипертрофия в сочетании с птозом МН отсутствовала у больных с неосложненным храпом, но была выявлена у 13 (2,5%) больных с СОАС легкой степени, у 22 (4,2%) больных — средней степени и у 28 (5,4%) больных — тяжелой степени.
После проведения первичной диагностики у всех 523 (100%) больных диагностирована РП. Неосложненная форма заболевания выявлена у 237 (45,3%) больных РП. Противопоказаний к выполнению лазерного хирургического вмешательства на МН у них не выявлено.
После проведения уточняющей диагностики СОАС различной степени тяжести выявлен у 286 (54,7%) больных. Из них у 214 (40,9%) имелись противопоказания к лазерной операции на МН и им было рекомендовано обследование и лечение в других лечебных учреждениях.
У 277 (52%) из 523 больных РП имелись патологические изменения носа и околоносовых пазух (деформация наружного носа, гипертрофия слизистой оболочки, вызванная длительным хроническим воспалительным процессом, полипы и новообразования, деформация перегородки носа и некоторые другие или их комбинация), обусловливающие сужение просвета воздухоносного пути. Важно отметить, что после устранения или удачной коррекции выявленного патологического состояния этим больным, по нашему мнению, возможно проведение эффективного лазерного вмешательства на патологически измененных тканях небной занавески.
У 126 (24%) из 523 больных РП в процессе обследования установлен центральный или смешанный генез СОАС, что стало причиной категорического отказа в проведении лазерного хирургического вмешательства на тканях МН. Всем этим больным была рекомендована CPAP-терапия под наблюдением сомнолога.
У 73 (14%) из 523 больных РП был выявлен СОАС легкой, средней и тяжелой степени, обусловленный комбинацией ожирения, заболеваний щитовидной железы, пролапсом надгортанника, гипертрофией глоточной, язычной и небных миндалин. Таким больным выполнение лазерного вмешательства на МН становится целесообразным и оправданным лишь после предварительного эффективного лечения или максимально возможной коррекции указанной патологии.
Деформация лицевого скелета (ретрогнатия, микрогнатия), врожденное смещение подъязычной кости кпереди и книзу, макроглоссия, наличие злокачественной опухоли в глотке, врожденные выраженные нарушения прикуса, которые выявлены у 47 (9%) из 523 больных, стали основанием для категорического отказа от лазерного хирургического вмешательства на МН. Всем этим больным было рекомендовано лечение и наблюдение у специалистов в области челюстно-лицевой хирургии, ортодонта и/или онколога.
Отсутствие противопоказаний к выполнению лазерной увулопалатопластики установлено у 72 из (13,8%) больных с СОАС.
Таким образом, после проведения первичной и уточняющей диагностики операция на МН оказалась показанной и в последующем выполненной 309 (59,1%) из 523 больных РП и СОАС.
Обсуждение
Анализ результатов первичной и уточняющей диагностики, полученных в процессе применения как субъективных, так и объективных методов исследования, позволил выявить множество этиологических факторов, без устранения или предварительной коррекции которых выполнение планируемого лазерного хирургического вмешательства на МН представляется нецелесообразным и неэффективным.
Итак, по нашему мнению, больным РП и СОАС любой степени тяжести при выявлении центрального или смешанного генеза ночного апноэ хирургическое вмешательство на тканях небной занавески категорически не показано в связи с его бесперспективностью. Кроме того, противопоказанием к выполнению лазерной скульптурной увулопалатопластики следует считать некорректирующиеся врожденные анатомические изменения лицевого черепа и состояние больного, обусловленное декомпенсацией сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.
Выявление указанной патологии — важная задача для определения целесообразности выполнения лазерной увулопалатопластики больным РП и СОАС.
Ранее проведенное нами исследование результатов выполненной после отбора этим 309 больным РП (237 с неосложненным храпом; 72 с СОАС — 39 легкой, 18 — средней, 15 — тяжелой степени) операции на мягком небе — ЛСУПП — подтвердило ее высокую эффективность [18].
Наблюдение всех этих 309 оперированных больных РП и СОАС в течение 5 лет показало, что выздоровление, подразумевающее полное и стойкое прекращение ночного храпа и возникновения эпизодов внезапной остановки дыхания во сне, или значительное улучшение, подразумевающее уменьшение интенсивности храпа и стабильное снижение частоты эпизодов ночного апноэ достигнуто у 304 (98,4%) из них.
Отсутствие лечебного эффекта после выполнения ЛСУПП отмечено лишь у 5 (1,6%) из 309 оперированных больных (1 — с СОАС средней степени, 4 — с СОАС тяжелой степени).
Такую высокую эффективность лазерной операции на МН мы связываем с тщательным и адекватным отбором больных.
Выводы
1. Полученные нами результаты обследования 523 больных РП и СОАС и ЛСУПП, показанной и проведенной отобранным 309 из них, позволяют утверждать, что наличие СОАС не является основанием в отказе к выполнению операции. Наши исследования свидетельствуют о достаточно высокой ее эффективности. При этом эффективность ЛСУПП во многом зависит от тщательности и адекватности предварительного обследования этих больных.
2. ЛСУПП должна выполняться после тщательного и адекватного отбора больных РП и СОАС с помощью комплексной системы дифференцированного обследования.
Заключение
Повышение эффективности лазерной скульптурной увулопалатопластики (как и других хирургических вмешательств на мягком небе), проводимой больным ронхопатией с синдромом обструктивного апноэ во сне, зависит от тщательного и адекватного отбора их на данную операцию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Б. Князьков
Сбор и обработка материала — В.Б. Князьков
Статистическая обработка — В.Б. Князьков
Написание текста — В.Б. Князьков
Редактирование — Н.А. Дайхес, Э.Н. Праздников
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.B. Knyazkov
Data collection and processing — V.B. Knyazkov
Statistical processing of the data — V.B. Knyazkov
Text writing — V.B. Knyazkov
Editing — N.A. Daikhes, E.N. Prazdnikov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.