Введение
В XXI веке возрастает роль социально значимых заболеваний, к которым, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), относятся злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронический гепатит B, хронический гепатит C, болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, психические расстройства, расстройства поведения и т.д.. В практике врача-оториноларинголога с каждым годом растет доля пациентов с жалобой на храп, выраженную дневную усталость, сонливость, отсутствие чувства бодрости после ночного сна, что существенно влияет на работоспособность, социальную жизнь как самого пациента, так и его окружения. Необходимо отметить, что ронхопатия (храп) может быть неосложненной и осложненной. К первой группе мы относим пациентов с наличием в анамнезе исключительно «звукового феномена», ко второй — тех, у кого храп сопровождается синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ (СОАС), синдромом повышенного сопротивления верхних дыхательных путей, что, в свою очередь, приводит к тяжелым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, повышает риск смерти [1—3].
В этиологическом плане можно выделить много предрасполагающих факторов ронхопатии с СОАС: ожирение, действие миорелаксантов (алкоголь, снотворные препараты), назальная обструкция (смещенная носовая перегородка, образования полости носа и носоглотки), нервно-мышечные дистрофические процессы, сопутствующая эндокринная патология (гипотиреоз, нарушение продукции гормона роста), патология со стороны челюстно-лицевой области и др.
В диагностическом плане помимо полноценного сбора анамнеза, жалоб, стандартного оториноларингологического осмотра, оценки громкости храпа [4] большое значение имеет разговор с родственниками пациента, так как именно они первоначально отмечают появление храпа, остановок дыхания во сне. Далее необходимо провести анкетирование обследуемого с использованием валидизированных опросников с целью определения риска наличия СОАС. По данным литературы, наиболее «популярные» опросники — шкала STOP-BANG, Берлинский опросник для выявления апноэ сна, шкала сонливости Epworth. По результатам анкетирования определяется риск наличия СОАС — низкий, средний, высокий. При низком риске решение вопроса о дальнейшей тактике лечения принимается врачом-оториноларингологом. При среднем/высоком риске пациента необходимо направить на консультацию к специалисту в области сомнологии, который при необходимости проводит дополнительную диагностику (обследование с помощью стационарной полисомнографической системы (8 и более каналов), автономную полисомнографию, респираторную полиграфию с оценкой дыхательных усилий (кардиореспираторное и респираторное мониторирование), респираторную полиграфию без оценки дыхательных усилий и компьютерную пульсоксиметрию).
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества сомнологов (2018), «золотым стандартом» диагностики СОАС является стационарная полисомнография под контролем персонала [5]. После сомнологического обследования в зависимости от индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) определяется тяжесть СОАС (легкая, средняя, тяжелая).
В лечебной тактике СОАС выделяют несколько принципиально важных моментов.
Всем пациентам с осложненным храпом показаны общепрофилактические мероприятия, к которым относят отказ от курения и алкоголя, коррекцию массы тела, питание маленькими порциями, часто (4—5 раз в сутки), исключение кофе, специй, жирной, жареной, маринованной пищи, ужин за 3 ч до сна, сон с приподнятым головным концом кровати (головной конец туловища выше на 7—10 см).
Хирургические методы лечения (палатопластика, увулопалатопластика, увулопалатофарингопластика, лазерная/радиочастотная нерезекционная увулопалатопластика и др.) показаны только при неосложненном храпе либо при ронхопатии с СОАС легкой или средней степени (при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии) [5—7].
При ронхопатии с СОАС тяжелой степени показан метод, предложенный C.E. Sullivan и соавт. (1981), который заключается в создании постоянного положительного давления в дыхательных путях (СИПАП-терапия, Авто-СИПАП-терапия, БиПАП-терапия, ТриПАП-терапия) [8].
При неэффективности, невозможности применения указанных методов лечения, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, отягощающей СОАС, прогрессирующем ухудшении состояния пациента, отсутствии альтернативного лечения показано выполнение трахеостомии. На сегодняшний день данная операция применяется в исключительных случаях, однако является единственным эффективным способом хирургической коррекции СОАС [5, 9].
Одной из тяжелых сопутствующих патологий, встречающихся у пациентов с ронхопатией и СОАС, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая, в свою очередь, отнесена к одной из ведущих причин смерти во всем мире [10—14]. D. Flenley обозначил ассоциацию синдрома обструктивного апноэ сна и хронической обструктивной болезни легких термином «синдром перекреста» (overlap syndrome) [15], при котором происходит суммирование отрицательного влияния обоих патологических состояний на параметры насыщения крови кислородом во время ночного сна [15—22].
Клинический случай
В марте 2022 г. пациентка М. 59 лет обратилась в клинику оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России с жалобами на наличие трахеостомы, дневную усталость, сонливость, отсутствие голоса.
Контакт с пациенткой несколько ограничен в связи с психоэмоциональным состоянием, отсутствием голоса, сложностью изложения мыслей в письменной форме на русском языке. Из анамнеза болезни (со слов родственников, из представленной медицинской документации) известно, что пациентка длительное время предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, храп беспокоит более 15 лет. Первый приступ затрудненного дыхания с дистанционными хрипами во время ночного сна отметила в 2016 г., спустя 2 года появилась одышка. Эпизоды остановки дыхания во время ночного сна и нарастающая дневная сонливость у пациентки впервые замечены родственниками примерно в 2017 г. С 10.01.18 по 26.01.18 проходила стационарное обследование и лечение в пульмонологическом отделении ГАУЗ Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница».
Выполнена рентгенография легких, на которой визуализировалось усиление легочного рисунка с обеих сторон. В связи с нарушением дыхания во время ночного сна консультирована сомнологом. Оценка по шкале STOP-BANG — 6 баллов, что соответствует высокому риску наличия СОАС. Согласно Берлинскому опроснику, у пациентки выявлен высокий риск СОАС, оценка сонливости по шкале Epworth составила 15 баллов, что говорит о выраженной дневной сонливости. При объективном осмотре: масса тела 100 кг, рост 165 см, индекс массы тела (ИМТ) 36,73 кг/м2, объем шеи 53 см (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид пациентки при первичном осмотре.
Глоточное кольцо сужено за счет общего ожирения (класс IV по Маллампати), визуализируется только твердое нёбо (рис. 2).
Рис. 2. Сужение глоточного кольца за счет общего ожирения (класс IV по шкале Маллампати, визуализируется только твердое нёбо).
В связи с высоким риском наличия СОАС пациентке выполнено кардиореспираторное мониторирование. Мониторирование ЭКГ в 12 отведениях и дыхания проведено в течение 20 ч 57 мин (пригодно для анализа 20 ч 56 мин), из которых 3 ч 22 мин занимала физическая активность (48 мин — интенсивная (ходьба)), 7 ч 6 мин — сон. За время наблюдения средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) днем 94 уд/мин, ночью 69 уд/мин. Минимальная ЧСС 58 уд/мин во сне. Максимальная ЧСС при физической нагрузке 142 уд/мин, вне физической нагрузки 122 уд/мин, достигнутая субмаксимальная ЧСС 88% (>80%). Значения ЧСС получены при периоде расчета 10 с. В течение мониторирования наблюдался синусовый ритм со средней ЧСС 85 (от 62 до 138) уд/мин. Зарегистрирована транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени с интервалом PQ до 252 мс в течение 6 ч 38 мин. Зарегистрирована нечастая желудочковая эктопическая активность в виде одиночных экстрасистол, в среднем 3 в час. Зарегистрирована единичная наджелудочковая эктопическая активность в виде 17 одиночных экстрасистол. Значимые изменения ST—Т не зарегистрированы при достижении субмаксимальной ЧСС 88% (>80%). Средний корригированный интервал QT за сутки 436 (от 412 до 478) мс, интервал QT при минимальной ЧСС 425 мс. Зарегистрировано удлинение корригированного интервала QT от 450 до 478 мс в течение 2 ч 9 мин, что может являться прогностически неблагоприятным признаком у пациентов с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью. Динамика QT в пределах нормальных значений. Во время полноценного респираторного мониторирования с оценкой спирограммы, пневмограммы, пульсоксиметрии и храпа выявлен 431 эпизод нарушения дыхания длительностью от 10 до 53 с (индекс апноэ/гипопноэ 61, что соответствует тяжелой степени синдрома апноэ сна). Обструктивный характер имели 204 (47%) эпизода нарушения дыхания, 183 (42%) эпизода сопровождались храпом, 357 (83%) эпизодов апноэ/гипопноэ сопровождались десатурацией (общая длительность десатурации 4 ч 9 мин, максимальная длительность эпизода десатурации 48 с, средний минимальный уровень гипоксемии 61,5%). По результатам обследования установлен диагноз: «ХОБЛ, смешанная форма тяжелой степени, обострение. Синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени. Хроническая легочная недостаточность, декомпенсация. Дыхательная недостаточность II степени». Назначена консервативная терапия — с положительным эффектом, рекомендована PAP-терапия, от которой пациентка отказалась по личным (финансовым) причинам. Во время очередного ночного приступа удушья 25.08.18 пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, была выполнена экстренная трахеостомия, госпитализирована в палату реанимационно-анестезиологического отделения (РАО), где находилась 12 дней. Проводилась искусственная вентиляция легких через трахеостомическую трубку. Купирован бронхообструктивный синдром, отмечено обострение гнойного бронхита. После удаления трахеостомической трубки дыхание эффективное, сатурация 95—98% на атмосферном воздухе. С 13.04.21 по 21.05.21 находилась на стационарном лечении в пульмонологическом отделении ГАУЗ Амурской области «Амурская областная клиническая больница» (Благовещенск), куда была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с выраженными признаками бронхообструктивного синдрома, дыхательной недостаточностью, явлениями энцефалопатии. Переведена в палату РАО, где находилась 12 дней, выполнены экстренная интубация трахеи с техническими трудностями из-за рубцового стеноза трахеи, повторная трахеостомия (трахеостома постоянная). На основании жалоб, анамнеза, дополнительных методов диагностики, включая кардиореспираторное мониторирование, уточнен клинический диагноз основной: «G47.3 Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна тяжелой степени (ИА 61/ч)». Конкурирующий диагноз: «J 44.8 ХОБЛ, крайне тяжелое течение, GOLD IV, преимущественно бронхитический тип, класс D, хроническая дыхательная недостаточность II степени. Осложнения: хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Хроническая сердечная недостаточность II A (III функциональный класс по NYHA). Постоянная трахеостома». Сопутствущий диагноз: «Ожирение III степени (ИМТ 36,73 кг/м2). Сахарный диабет 2-го типа».
Выполнена трансназальная фиброларингоскопия, визуализировалось обильное отложение жировых масс на боковых стенках глотки, за счет чего отмечается резкое сужение просвета (рис. 3).
Рис. 3. Результаты трансназальной фиброларингоскопии.
04.04.22 выполнена компьютерная томография шеи, визуализировались резкий стеноз трахеи вплоть до отсутствия дифференциации просвета, деформация перстневидного хряща гортани, наличие трахеостомического канала (рис. 4).
Рис. 4. Результаты компьютерной томографии шеи.
06.04.22 в условиях местной анестезии выполнено хирургическое вмешательство в объеме эндоскопического иссечения вала рубцово-грануляционной ткани через трахеостому, установлен Т-образный силиконовый стент. В послеоперационном периоде пациентка чувствовала себя удовлетворительно (рис. 5).
Рис. 5. Внешний вид пациентки на 2-е сутки после операции.
Спустя 2 дня после установки Т-образного силиконового стента выполнена попытка повторного сомнологического обследования при закрытом горизонтальном колене стента. Однако исследование провести не удалось ввиду пробуждений пациентки из-за затруднения дыхания и необходимости в связи с этим открывать просвет стента. В дневное время пациентка не испытывала затруднений при дыхании в условиях закрытого стента. На момент выписки пациентка клинически компенсирована, самочувствие удовлетворительное, голосовая функция восстановлена.
Пациентка регулярно наблюдалась у оториноларинголога, пульмонолога по месту жительства, соблюдала все рекомендации, эпизодов затруднения дыхания после установки Т-образного силиконового стента при открытом горизонтальном колене до настоящего времени не отмечала. В мае 2023 г. в ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России пациентка прошла сомнологическое обследование (горизонтальное колено Т-образного силиконового стента обтурировано пробкой) в условиях стационара под контролем медицинского персонала. Выявлен СОАС легкой степени (ИАГ 11,6 в час, в положении тела на спине ИАГ 17,4 в час). Индекс десатурации 5,5 в час, эпизоды десатурации ассоциированы с эпизодами апноэ/гипопноэ. Средний уровень сатурации в пределах референсных значений — 95,1%, минимальный уровень сатурации 76%. Средняя ЧСС 68,5 уд/мин.
Обсуждение
Данный клинический случай является весьма показательной демонстрацией сочетания множественной тяжелой взаимоотягощающей патологии у одного пациента.
Важным моментом является то, что в случае выявления у пациента при первичном осмотре врачом-оториноларингологом таких очевидных факторов риска, как высокий показатель ИМТ, окружность шеи более 40 см (III—IV класс по Маллампати), показано обследование с целью исключения СОАС (опросники, по результатам которых консультация сомнолога).
На сегодняшний день существует большое количество методов лечения (консервативных, хирургических, сочетанных) ронхопатии, СОАС, и в большинстве случаев предпочтение отдается малоинвазивным методам, созданию постоянного положительного давления в дыхательных путях, однако не следует забывать и о трахеостомии, которая является абсолютно эффективным методом лечения СОАС и показана в исключительных случаях.
Заключение
Особенности представленного клинического случая заключаются в том, что пациентке с постоянной трахеостомой, наличием синдрома перекреста и тяжелой сопутствующей патологии установлен Т-образный стент. Это позволило не только компенсировать синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, но и восстановить голосовую функцию. У пациентов с подобной тяжелой сочетанной патологией установка Т-образного стента может быть применена не только с целью обеспечения стабильности дыхательных путей, но и для восстановления голосовой функции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.