Выбор хирургической тактики лечения больных раком желудка с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями на сегодняшний день остается дискуссионным. По-прежнему остается открытым вопрос об очередности выполнения оперативных вмешательств, не определены показания к симультанным либо последовательным операциям. Единичные публикации с малым числом наблюдений не позволяют окончательно судить о ближайших и отдаленных результатах лечения этой сложной группы больных [1-40].

Еще в 60-х годах прошлого столетия выявление рака желудка при планировании операции по поводу аневризмы брюшного отдела аорты ставило перед хирургом сложную задачу выбора оптимальной хирургической тактики. В 1960 г. J. Ochsner и соавт. [24] впервые сообщили об одномоментном протезировании брюшной аорты и резекции желудка, L. Sigler и соавт. [27] в 1968 г. описали успешную симультанную операцию в объеме протезирования брюшной аорты и гастрэктомии. По данным D. Szilagyi и соавт. [31], ограничение оперативного вмешательства лишь резекцией желудка привело к смерти больного от разрыва аневризмы аорты через 3 ч после операции. По сведениям H. Trueblood и соавт. [34], разрыв аневризмы брюшной аорты был зафиксирован в 24% наблюдений при выполнении другой операции на органах брюшной полости.

По данным литературы, частота выявления рака желудка у больных с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) или аневризмой брюшного отдела аорты колеблется от 0,1 до 7,8%. В единичных наблюдениях описано сочетание рака желудка с пороками сердца, аневризмой грудной аорты, синхронно выявленной тяжелой ИБС и аневризмой брюшного отдела аорты [8, 9, 14-18, 23, 24, 29, 31-33, 35, 36, 38, 40].

По мнению ряда авторов, больным отобранной группы может быть безопасно выполнена симультанная операция. При этом сопоставимая с поэтапной тактикой частота осложнений, экономическая выгода и завершенность хирургического лечения сочетанных заболеваний в кратчайшие сроки ставят этот вид операций в разряд приоритетных [1-3, 6, 7, 9, 10, 12, 14-18, 20-25, 27, 30, 33, 35, 36, 38, 40].

Большинство авторов полагают, что показанием к выполнению симультанной операции функционально сохранному больному может служить сочетание распространенного рака желудка и большой аневризмы брюшного отдела аорты. При этом целесообразно первой выполнять операцию на аорте с использованием забрюшинного или чрезбрюшинного хирургического доступа. Согласно другим опубликованным данным, выполнение одномоментной операции возможно и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно когда больной не в состоянии перенести два раздельных оперативных вмешательства [1, 9, 14-18, 24, 25, 27, 35, 36].

Высокая эффективность предварительно выполненной реваскуляризации миокарда в профилактике развития инфаркта миокарда при внесердечных операциях нашла подтверждение в немногочисленных публикациях, посвященных хирургическому лечению больных раком желудка и тяжелой ИБС. Выполнение первым этапом коронарного шунтирования (КШ) с последующей отсроченной операцией по поводу рака желудка является, по мнению ряда авторов, приоритетным в лечении этой группы больных. Однако сочетание тяжелой ИБС и распространенного рака желудка, осложненного кровотечением или стенозом, может стать причиной выполнения симультанной операции. При этом в большинстве наблюдений приоритет в очередности отдают КШ и лишь в единичных наблюдениях первой выполняют операцию на желудке [2-8, 10, 12, 13, 19, 20, 28, 29, 33, 36, 39].

Согласно публикациям последних лет, внедрение в клиническую практику миниинвазивных хирургических технологий при лечении сердечно-сосудистых заболеваний позволяет уменьшить тяжесть симультанных операций, особенно когда одномоментные вмешательства выполняют через разные хирургические доступы и с использованием искусственного кровообращения (ИК). Так, некоторые авторы полагают, что миниинвазивное КШ без ИК (off pump), исключая все негативные последствия ИК, снижает травму одномоментной операции, что особенно актуально для больных пожилого и старческого возраста, а при последовательной тактике укорачивает интервал между этапами. В последние годы расширяются показания к применению эндопротезирования аорты, в том числе при сочетанных заболеваниях. Однако по-прежнему остается нерешенным ряд вопросов, касающихся возможных осложнений и отдаленных результатов [3, 7-9, 11, 21, 23, 26, 30, 36, 37].

Таким образом, малое количество представленных в литературе наблюдений, остающиеся нерешенными вопросы хирургической тактики и результаты лечения больных раком желудка с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями послужили причиной анализа совместного опыта, накопленного в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН совместно с РКНПК МЗ РФ, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

С 1995 по 2011 г. на обследовании и/или лечении в институте клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина находился 51 больной раком желудка с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составило 1,2% всех оперированных больных раком желудка за этот период и 2,3% - за последние 8 лет.

Возраст больных колебался от 51 года до 82 лет (в среднем 65,1 года). Среди них были 41 (80,4%) мужчина и 10 (19,6%) женщин.

В 43,1% наблюдений рак желудка оказался случайной находкой при обследовании и планировании хирургического лечения по поводу тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. У 49% больных тяжесть сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний была определена на этапе обследования и планирования хирургического лечения по поводу рака желудка, в 3,9% наблюдений клинические проявления рака желудка и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний послужили причиной госпитализации и обследования больных в условиях стационара общехирургического профиля, в 2% наблюдений при первоначальном отказе больного от хирургического лечения по поводу рака желудка тяжесть сердечно-сосудистого заболевания определял перенесенный в последующем инфаркт миокарда (ИМ) и в 2% наблюдений рак желудка был случайной находкой после кардиохирургического вмешательства.

У 3 (5,9%) больных рак желудка был второй метахронной первично-множественной злокачественной опухолью. В 3 (5,9%) наблюдениях диагностирован синхронный мультицентрический рак желудка (имелись по 2 опухоли).

Ранний рак желудка был выявлен у 13 (25,5%) больных, распространенный - у 38 (74,5%) больных. Макроскопическая форма распространенного рака желудка чаще соответствовала группе III по классификации Borrmann - 25 (65,8%) больных, реже - группам I или IV - по 5 (13,2%) наблюдений и у 1 (2,6%) больного опухоль желудка характеризовалась как Borrmann II. При синхронном мультицентрическом раке желудка у 2 (5,3%) больных обе опухоли имели макроскопическую форму Borrmann I, в 1 наблюдении отмечено сочетание Borrmann II и Borrmann III.

Морфологический вариант рака желудка у 50 (98%) больных был представлен аденокарциномой различной степени дифференцировки и в 1 (2%) наблюдении - плоскоклеточным раком.

Распространенность рака желудка, согласно 7-й редакции классификации злокачественных опухолей Международного противоракового союза (UICC) по системе TNM, представлена в табл. 1.

Переход раковой опухоли желудка на пищевод был зафиксирован у 10 (19,6%) больных. В 6 (11,8%) наблюдениях отмечено осложненное течение опухолевого процесса, которое характеризовалось субкомпенсированным стенозом выходного отдела желудка у 2 больных (у 1 в сочетании с пенетрацией в головку поджелудочной железы), распадом опухоли с глубоким изъязвлением и тромбированными сосудами в дне язвы в 1 наблюдении, дисфагией III-IV степени у 2 больных и желудочным кровотечением из распадающейся опухоли тела желудка у 1 больного.

Тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания при раке желудка в 90,2% наблюдений были представлены ИБС, при этом в 10,9% тяжелая ИБС сочеталась со следующими заболеваниями: пороками клапанов сердца - у 2 (4,3%) больных, гемодинамически значимыми стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) - у 1 (2,2%), ВСА и подвздошных артерий - у 1 (2,2%), почечных и подвздошных артерий - у 1 (2,2%) больного. Пороки клапанов сердца были выявлены у 5,9% больных раком желудка, ишемическая болезнь головного мозга (ИБМ) с критическим стенозом BCA - y 2% и инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты - также у 2% больных (табл. 2).

На момент хирургической коррекции тяжелая сопутствующая ИБС у 12 (21,6%) больных раком желудка чаще характеризовалась как стенокардия напряжения III-IV функциональных классов (ФК), реже как III ФК - у 11 (23,9%), нестабильная стенокардия - у 10 (21,7%), безболевая ишемия миокарда (ББИМ) - у 9 (19,6%) и по 1 (2,2%) наблюдению была представлена стенокардией напряжения II-III ФК или сочетанием ББИМ со стенокардией напряжения II, II-III или III-IV ФК.

ИМ в анамнезе при раке желудка с тяжелой сопутствующей ИБС был у 22 (47,8%) больных: один ИМ - у 14 (30,4%), два - у 7 (15,2%), три - у 1 (2,2%). У 2 (4,3%) больных, помимо двух ИМ в анамнезе, было перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу, 3 (6,5%) была выполнена реваскуляризация миокарда путем транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) со стентированием коронарной артерии (1), ТЛБАП со стентированием коронарной артерии и последующего КШ (1) и ТЛБАП со стентированием коронарных артерий и общей подвздошной артерии (1).

При коронарографии у всех больных тяжелой ИБС были выявлены гемодинамически значимое поражение коронарных артерий (стеноз 75% и более), стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 50% и более. Многососудистое поражение коронарного русла отмечено у 20 (43,5%), двухсосудистое - у 10 (21,7%) и однососудистое - у 16 (34,8%) больных. Поражение коронарных артерий I уровня зарегистрировано у 27 (58,7%), I и II уровня - у 16 (34,8%) и II уровня - у 3 (6,5%) больных.

Пороки клапанов сердца, по поводу которых было показано хирургическое лечение, диагностированы у 5 (9,8%) больных, у 2 из них в сочетании с тяжелой ИБС. Так, в одном наблюдении ревматический сочетанный порок сердца был представлен комбинированным пороком митрального клапана (МК) с критическим стенозом и недостаточностью I-II степени, комбинированным пороком аортального клапана (АК) со стенозом и недостаточностью II степени, недостаточностью трикуспидального клапана III степени. При этом порок сердца сопровождался пароксизмами фибрилляции предсердий (тахисистолический вариант), легочной гипертензией, недостаточностью кровообращения 2б стадии (III ФК). У другого больного был диагностирован первичный активный инфекционный эндокардит МК и АК с формированием недостаточности МК II степени и недостаточности АК III степени. У третьего больного на фоне врожденного порока сердца в виде двустворчатого АК выявлен вторичный инфекционный эндокардит АК (активная фаза) со стенозом и недостаточностью II-III степени. У 2 других больных в сочетании с тяжелой ИБС были диагностированы врожденный пролапс МК, осложненный посттравматическим отрывом задней створки с формированием недостаточности IV степени или критический стеноз АК ревматического и атеросклеротического генеза.

Тяжелая сопутствующая ИБМ была представлена гемодинамически значимым стенозом ВСА у 3 (5,9%) больных, у 2 из них в сочетании с тяжелой ИБС, в том числе с критическими стенозами подвздошных артерий в 1 наблюдении.

У одного больного раком желудка случайно была выявлена по данным УЗИ и подтверждена при КТ-ангиографии бессимптомная инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты диаметром до 5,6 см.

Признаки мультифокального атеросклероза у больных раком желудка с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями были диагностированы в 74,5% наблюдений.

Хирургическое лечение по поводу рака желудка и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний было проведено 50 (98%) больным. В 1 (2%) наблюдении после выполненного первым этапом КШ больная отказалась от второй большой операции. Радикальные оперативные вмешательства по поводу рака желудка были произведены в 37 (72,5%) наблюдениях, паллиативные - в 13 (25,5%): резекция в объеме R1 - в 6, резекция в объеме R2 - в 1, сформированы обходные анастомозы - в 2 и эндоскопическая установка пищеводно-желудочного стента или лазерная реканализация пищевода по поводу выраженной дисфагии произведена - в 3 и 1 соответственно.

Симультанные операции выполнены 9 (17,6%) больным (табл. 3).

Показанием к выполнению одномоментной операции была распадающаяся опухоль желудка с состоявшимся желудочным кровотечением и анемией у 2 больных или изъязвленный рак желудка - у 7. При этом сопутствующая ИБС характеризовалась как нестабильная стенокардия (3), стенокардия напряжения III-IV ФК (1) или стенокардия напряжения II (1) либо II-III ФК (1) в сочетании с ББИМ. Пороки клапанов сердца были представлены стенозом или недостаточностью III-IV степени, в одном наблюдении в сочетании с ББИМ.

Во всех наблюдениях операция по поводу рака желудка расценивалась как радикальная и сопровождалась лимфаденэктомией в объеме D2. У 1 больного гастрэктомия была произведена с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы. Операция по поводу сопутствующей ИБС у всех больных осуществлена по принципу максимальной реваскуляризации миокарда, а хирургическая коррекция пороков сердца - путем протезирования или пластики клапанов.

Симультанная операция у всех больных была выполнена через разные хирургические доступы. Операцию на сердце производили через полную продольную стернотомию, на желудке - через верхнесрединную лапаротомию. У 8 из 9 больных первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, у 1 пациента из-за рецидивирующего желудочного кровотечения первой была произведена гастрэктомия, а затем по поводу нестабильной стенокардии аорто-коронарное шунтирование (АКШ) в условиях ИК. В одном наблюдении при раковой опухоли желудка, осложненной распадом, глубоким изъязвлением с наличием тромбированных сосудов в дне язвы, первым этапом было выполнено многососудистое КШ off pump, что позволило избежать использования больших доз гепарина на сердечно-сосудистом этапе и снизить риск желудочного кровотечения во время и после реваскуляризации миокарда.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Ч., 52 лет, в 2008 г. перенес нижний ИМ. После этого отмечал периодические боли в области сердца, дважды был госпитализирован по месту жительства с приступами стенокардии. Регулярно кардиотропную терапию не получал. С середины 2009 г. появились дискомфорт в эпигастральной области, отрыжка воздухом, в связи с чем в декабре 2009 г. обратился к врачу по месту жительства, где при обследовании по данным ЭГДС выявлен рак желудка. Самостоятельно обратился в поликлинику РОНЦ в январе 2010 г., где при ЭГДС с биопсией и по данным рентгенологического исследования желудка диагноз рака желудка был подтвержден (рис. 1).

На уровне границы средней и нижней трети тела желудка по большой кривизне и передней стенке была выявлена проксимальная граница экзофитной опухоли с глубоким изъязвлением в центре, распространяющаяся до уровня препилорического отдела, дно опухолевой язвы бугристое, с налетами фибрина, тромбированными сосудами, фокусами распада, края подрыты и инфильтрированы.

Больной был госпитализирован в РОНЦ. По данным проведенной лапароскопии признаков диссеминации опухолевого процесса выявлено не было. Но наличие сопутствующей ИБС, стенокардии напряжения II-III ФК, перенесенного ИМ стали поводом для проведения нагрузочной пробы, по результатам которой диагностирована ББИМ. При коронарографии выявлено многососудистое критическое поражение коронарного русла: окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) ЛКА, постокклюзионные сегменты заполнялись по хорошо развитым межсистемным перетокам из задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой коронарной артерии (ПКА); огибающая ветвь (ОВ) ЛКА окклюзирована на границе проксимальной и средней трети с заполнением постокклюзионных отделов по хорошо развитым внутри- и межсистемным перетокам, ветвь тупого края (ВТК) заполнялась по перетокам; стеноз ПКА в проксимальной трети до 75%, в дистальном отделе перед бифуркацией до 85%. ЗМЖВ и ЗБВ (заднебоковая ветвь) ПКА без гемодинамически значимых стенозов (рис. 2).

Многососудистое критическое поражение коронарного русла и наличие изъязвленной распадающейся опухоли желудка с высоким риском развития желудочного кровотечения стали причинами выполнения симультанной операции.

Было принято решение о выполнении первым этапом КШ off pump, что позволило во время операции использовать меньшую дозу гепарина, чем при экстракорпоральном кровообращении, и тем самым максимально снизить риск развития кровотечения из распадающейся опухоли желудка во время реваскуляризации миокарда.

После полной продольной стернотомии мобилизовали и скелетизировали левую внутреннюю грудную артерию, одновременно осуществляли забор вен нижних конечностей. Для стабилизации миокарда использовали вакуумную систему Acrobat фирмы «Guidant». Произведено маммарно-коронарное шунтирование (МКШ) ПМЖВ, АКШ ВТК, ЗМЖВ и ЗБВ ОВ (рис. 3, а на цв. вклейке).

За время операции было введено 15 тыс. ЕД гепарина, после завершения коронарного этапа гепарин инактивирован 15 мг протамина сульфата. Установлено два дренажа: в полость перикарда и переднее средостение. Вторым этапом произведена верхнесрединная лапаротомия, выполнена стандартная чрезбрюшинная гастрэктомия, спленэктомия с лимфаденэктомией в объеме D2. Сформированы пищеводно-тонкокишечный анастомоз по М.И. Давыдову и межкишечный анастомоз по Брауну (см. рис. 3, б на цв. вклейке).

Длительность симультанной операции составила 9 ч 20 мин, кровопотеря - 1 л 600 мл.

При гистологическом исследовании удаленного препарата (см. рис. 4, на цв. вклейке)

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции.

При поэтапной тактике оперативные вмешательства по поводу рака желудка в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии были выполнены 21 больному, дистальной субтотальной резекции желудка - 7, чрезбрюшинной субтотальной проксимальной резекции желудка - 4, чресплевральной гастрэктомии - 2, чресплевральной субтотальной проксимальной резекции желудка - 1, в 2 наблюдениях сформированы обходные анастомозы и в 4 операция была ограничена эндоскопической коррекцией дисфагии путем установки пищеводно-желудочного стента (3) или эндоскопической лазерной реканализации пищевода (1). В одном наблюдении после произведенного КШ больная отказалась от выполнения второго этапа хирургического лечения (операции по поводу рака желудка).

По поводу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 25 больным выполнено КШ, 6 (24%) из них по методике off pump. При этом КШ сочеталось с каротидной эндартерэктомией (КЭАЭ) у 1 или протезированием АК у 1 и еще 1 больному последовательно произведены коронароангиопластика со стентированием, КШ и стентирование подвздошных артерий. 14 больным по поводу ИБС выполнена коронароангиопластика: со стентированием (13) и без стентирования (1). Стенты с лекарственным покрытием использованы в 4 (30,8%) наблюдениях. Двое больных были оперированы в объеме протезирования АК, КЭАЭ (1) или протезирования АК и эндопротезирования аневризмы брюшного отдела аорты (1).

В 39 (92,9%) наблюдениях первой была выполнена сердечно-сосудистая операция, в 3 - по поводу рака желудка. Интервал между реваскуляризацией миокарда и операцией по поводу рака желудка в среднем составил 1,6 мес.

Осложнения в интра- и послеоперационном периоде были зафиксированы у 24 (47,1%) из 51 больного, умерли 3 (5,9%) оперированных.

При выполнении симультанных операций осложнения развились у 5 (55,6%) из 9 больных, летальных исходов не было. Осложнения были представлены острым тромбозом правой наружной подвздошной артерии и мезентериальным тромбозом (1 больной), что дважды потребовало выполнения экстренных оперативных вмешательств; двусторонней пневмонией и гидротораксом (1); сердечно-легочной недостаточностью, двусторонней пневмонией, тетрапарезом и проксимальной амиотрофией (1); пароксизмом мерцательной аритмии (1); панкреатитом с формированием поддиафрагмального абсцесса (1). Все развившиеся осложнения были купированы, больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии в среднем через 1,1 мес. При неосложненном течении послеоперационного периода у 4 больных длительность пребывания в клинике после симультанной операции составила в среднем 0,6 мес.

При поэтапной тактике осложнения в интра- и послеоперационном периодах были зафиксированы у 45,2% (у 19 из 42) больных, летальность составила 7,1% (умерли 3 из 42 больных).

На сердечно-сосудистом этапе осложнения развились у 19% (у 8 из 42) больных, летальность составила 2,4% (умер 1 из 42 больных). Более частыми осложнениями были нарушения сердечного ритма и ИМ - по 2 наблюдения, другие осложнения были представлены пневмонией (1), послеоперационным кровотечением (1), остеомиелитом грудины (1), ОНМК (1), острым тромбозом и миграцией коронарного стента (1), желудочным кровотечением (1), тромбозом большой подкожной вены (1). Причиной смерти одного больного стал повторный ИМ, развившийся после КШ.

Осложнения во время и после операций, выполненных по поводу рака желудка, были зафиксированы у 35% (у 14 из 40) больных; летальность составила 5% (умерли 2 из 40 больных - из анализа исключена больная, отказавшаяся от операции на желудке, и больной, умерший после КШ). Чаще других осложнений имел место панкреатит - у 6 (42,9%) из 14 больных. Несколько реже (5 наблюдений - 35,7%) в интра- или послеоперационном периоде отмечался ИМ, при этом у 2 больных трансмуральный ИМ стал непосредственной причиной смерти. Нарушения сердечного ритма были диагностированы у 4 (28,6%) больных. Другие осложнения были представлены тромбозом внутренней яремной вены (1), критической ишемией левой нижней конечности (l), ОНМК (1), стенозом пищеводно-желудочного анастомоза (1), острым коронарным синдромом (l), тромбозом суральных вен (1), периферической нейропатией (1), энцефалопатией (l), нагноением операционной раны (1), остеомиелитом грудины (1), анастомозитом (1), нефропатией (1), поддиафрагмальной гематомой (1), обострением бронхиальной астмы (1) и несостоятельностью швов пищеводно-толстокишечного анастомоза (1).

Осложнения на обоих этапах при последовательной тактике были отмечены у 7,5% (у 3 из 40) больных, при этом 2 из них умерли после операции на желудке от ИМ.

Таким образом, при выполнении симультанных операций в интра- и послеоперационном периоде не было отмечено развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, что указывает на высокую профилактическую эффективность операций на сердце у больных этой группы.

При последовательной тактике у 6 больных во время и после оперативных вмешательств по поводу рака желудка развились тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, представленные ИМ у 5 больных и критической ишемией левой нижней конечности, OHMК у 1. Следовательно, в 15% (6 из 40) наблюдений абсолютного профилактического эффекта в развитии тяжелых сердечно-сосудистых осложнений после операций на сердце и сосудах достигнуто не было. При этом летальность от сердечно-сосудистых осложнений (ИМ) в этой группе составила 5% (умерли 2 из 40 больных).

Реваскуляризация миокарда, выполненная с целью профилактики развития интра- или послеоперационного ИМ при оперативных вмешательствах по поводу рака желудка, оказалась неэффективной у 5 (11,4%) из 44 больных, при симультанных операциях значение этого показателя составило 0 (у всех 7 больных эффект был достигнут), а при последовательной тактике - 13,5% (неэффективна у 5 из 37 больных). В зависимости от варианта реваскуляризации миокарда необходимый эффект не был достигнут после выполнения профилактического КШ в 6,7% (2 из 30) наблюдений, при коронароангиопластике со стентированием - в 23,1% (у 3 из 13). Летальность от ИМ при КШ составила 3,3% (умер 1 из 30 больных), при коронароангиопластике со стентированием - 7,7% (умер 1 из 13).

Таким образом, проведенный анализ показал, что у 87,8% (у 43 из 49) больных избранная хирургическая тактика позволила избежать развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений во время и после оперативных вмешательств по поводу рака желудка. Тяжелые сердечно-сосудистые осложнения развились у 6 (12,2%) из 49 больных и были представлены ИМ в 10,2% (у 5 из 49 больных) или ОНМК в сочетании с критической ишемией нижних конечностей - в 2% (1 из 49) наблюдений. Летальность составила 4,1% (умерли 2 из 49), причиной летального исхода в обоих наблюдениях был ИМ.

Лучшие результаты были получены при выполнении симультанных операций, когда в 100% наблюдений (у всех 9 больных) отсутствовали тяжелые сердечно-сосудистые осложнения и летальные исходы в интра- и послеоперационном периоде. Эффективность последовательной хирургической тактики составила 85% (у 34 из 40 больных), развившиеся сердечно-сосудистые осложнения у 15% (у 6 из 40) больных были представлены ИМ в 12,5% (5 из 40) наблюдений или сочетанием ОНМК с критической ишемией нижних конечностей в 2,5% (1 из 40) наблюдений. Летальность составила 5% (умерли 2 из 40 больных), причиной которой в обоих наблюдениях был ИМ.

Наиболее эффективным методом профилактики ИМ во время и после оперативных вмешательств по поводу рака желудка было КШ - у 93,3% больных (у 28 из 30), с летальностью от ИМ 3,3% (умер 1 из 30). При одномоментных вмешательствах эффективность КШ составила 100% (у всех 7 больных), при последовательной тактике - 91,3% (у 21 из 23) с летальностью от ИМ 4,3% (умер 1 из 23). Меньшая профилактическая эффективность была отмечена при проведении коронароангиопластики со стентированием - 76,9% (у 10 из 13 больных) с летальностью от ИМ 7,7% (умер 1 из 13).

При этом если во время оперативных вмешательств по поводу рака желудка тяжелые сердечно-сосудистые осложнения были зафиксированы у 12,2% (у 6 из 49) больных с летальностью 4,1% (умерли 2 из 49), то после них эти показатели составили 14,9% (у 7 из 47) и 10,6% (5 из 47) соответственно.

В отдаленные сроки умерли 30 (63,8%) из 47 больных (из анализа исключено 3 пациента, умершие в послеоперационном периоде от ИМ, и больная, отказавшаяся от операции по поводу рака желудка). От прогрессирования рака желудка умерли 42,6% (20 из 47) больных в интервале от 0,9 до 40 мес после операции, от сердечно-сосудистых заболеваний - 10,6% (5 из 47) в сроки от 10,6 до 67,6 мес и от других причин (гнойно-септические осложнения - 2, почечная недостаточность - 1, рецидивирующее желудочное кровотечение - 1, причина летального исхода была не известна в 1 наблюдении) - 10,6% (5 из 47) в интервале от 1,5 до 53 мес. Остальные 17 (36,1%) из 47 больных находятся под наблюдением в сроки от 6,7 до 101,9 мес без признаков прогрессирования рака желудка и проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. При этом в 1 (2,1%) наблюдении через 6 лет после симультанной операции проведено хирургическое лечение по поводу метахронного рака предстательной железы.

У большинства больных, умерших в отдаленные сроки от прогрессирования рака желудка, распространенность опухолевого процесса соответствовала III стадии - 65% (у 13 из 20), реже IV стадии - 15% (у 3 из 20) и II либо I стадии - по 10% (у 2 из 20) соответственно. При этом в 40% наблюдений (в 8 из 20) были выполнены паллиативные оперативные вмешательства.

Общая актуарная 1-, 3-, 5-летняя выживаемость больных, оперированных по поводу рака желудка и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанная методом Kaplan-Meier, составила 67,6, 46,1 и 34,6% соответственно. При этом медиана выживаемости была достигнута к 24,1 мес. При радикальных операциях 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила 77,8, 51,1 и 40,4%, при паллиативных - 30, 18% и 0 соответственно (различия статистически достоверны; р=0,01087) (рис. 5).

В 36,2% (17 из 47) наблюдений в отдаленные сроки была проведена химиотерапия или выполнены повторные оперативные вмешательства без развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.

Таким образом, хирургическое лечение тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний позволяет значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде и расширить круг радикально оперированных больных раком желудка. Высокая эффективность в профилактике развития ИМ была отмечена при выполнении КШ как при симультанных операциях, так и при последовательной тактике - 100 и 91,3% соответственно. Избранная хирургическая тактика позволила в отдаленные сроки у 36,2% больных провести необходимую химиотерапию или повторные оперативные вмешательства без сердечно-сосудистых осложнений, а у радикально оперированных больных достичь 3- и 5-летней выживаемости 51,1 и 40,4% соответственно.