В последние десятилетия резекция печени из рискованного и сложного хирургического вмешательства с послеоперационной летальностью более 20% превратилась в стандартную операцию с риском госпитальной летальности менее 5% [8, 19].

Вследствие различной локализации опухоли, близости крупных печеночных вен, нижней полой вены (НПВ), ветвей воротной вены и необходимости сохранения баланса между объемом резекции и жизнеспособностью остатка печени не все резекции органа одинаково легко выполнимы. Наиболее трудновыполнимыми являются резекции при инвазии опухолью ствола правой печеночной вены и НПВ (тип В по S. Beller и соавт.) и центрально или паракавально расположенные опухоли с вовлечением НПВ и воротной вены или без него (тип D). Традиционно нерезектабельными признавались опухоли с вовлечением всех трех печеночных вен (тип Н) [5], однако даже такая инвазия может быть показанием к хирургическому лечению при условии резекции НПВ [36].

Операции по поводу опухолей данных локализаций сопряжены с риском массивной и стремительной кровопотери, а также с хирургическими и септическими осложнениями в послеоперационном периоде [21]. Стандартные приемы окклюзии сосудов не способны предупредить кровопотерю и такие осложнения, как воздушная эмболия и послеоперационная печеночная недостаточность вследствие продленной тепловой ишемии [17]. В результате комбинированная резекция печени и НПВ является одним из трудновыполнимых вмешательств в гепатобилиарной хирургии с госпитальной летальностью, превышающей 5%. Для обеспечения выполнения резекции и реконструкции НПВ необходимы более сложные технологии, такие как тотальная сосудистая изоляция, in situ, ex situ in vivo и ex vivo, гипотермическая консервация печени и подвздошно-аксиллярное вено-венозное шунтирование, которые, как правило, доступны в специализированных центрах, располагающих опытом трансплантации печени [2, 6, 7, 18, 23]. Сложность и методика операции различается в зависимости от необходимости резекции области впадения печеночных вен. Резекция НПВ ниже уровня впадения печеночных вен не требует сосудистой изоляции печени и не ведет к тепловой ишемии органа, портальный кровоток сохраняется и кровь от печени оттекает в НПВ через печеночные вены выше уровня пережатия [31]. Резекция НПВ выше уровня впадения печеночных вен требует применения тотальной сосудистой изоляции печени, гипотермической консервации с вено-венозным шунтированием или без него и реинсерции печеночной вены в протез или аллографт НПВ.

С целью реконструкции резецированной НПВ описано применение заплат из аутовен, синтетических протезов (PTFE - политетрафторэтилен) и биопротезов (перикардиальных, перитонеофасциальных) [25]. При этом имеются лишь единичные сообщения о применении сосудистых аллографтов с целью реконструкции НПВ [12].

Поражение НПВ сопутствует, как правило, местно-распространенному раку и является по сути инвазией сосуда, поэтому выживаемость после резекций печени и НПВ хуже, чем при опухолях с меньшей степенью инвазии [4].

Цель работы - продемонстрировать опыт комбинированных резекций печени и НПВ с различными вариантами реконструкции сосуда.

Проанализированы результаты 222 резекций печени, выполненных с 2008 г. по август 2013 г. Резекция НПВ была произведена в 8 наблюдениях. Все резекции НПВ выполнены в комбинации с правосторонней гемигепатэктомией (в 6 наблюдениях сделана расширенная правосторонняя гемигепат­эктомия и в 2 - типичная правосторонняя гемигепатэктомия). Всем больным на этапе планирования операции была выполнена компьютерная волюметрия остающейся части печени. Стандартный объем печени вычисляли по формуле K. Urata и соавт. [32]. Эмболизацию правой ветви воротной вены выполняли при объеме остающейся паренхимы менее 30% стандартного. Циркулярная резекция НПВ была сделана в 6 наблюдениях, тангенциальная - в 2. Тотальная сосудистая изоляция была применена у 6 больных, которым выполнена циркулярная резекция НПВ. Характеристика больных и операций представлена в табл. 1 и 2.

Методически операция состояла из следующих основных этапов. Всегда производили циркулярное выделение НПВ в подпеченочном и поддиафрагмальном отделах с целью подготовки к тотальной сосудистой изоляции.

Технически резекции выполняли с применением переднего доступа. После мобилизации печени оценивали наличие вовлечения области впадения ЛПВ. Селективно в гепатодуоденальной связке лигировали правую печеночную артерию и ушивали правую ветвь воротной вены.

Если выделение ствола ЛПВ было не затруднено, выполняли прием подвешивания и разделение паренхимы до передней стенки НПВ (hepar divisum). Транссекцию паренхимы производили с помощью ультразвукового диссектора (CUSA EXcel, Valleylab). Во время этого этапа резецировали воротную вену, гепатикохоледох и правый купол диафрагмы, если это было необходимо. После разделения паренхимы ушивали культи правой и средней печеночной вен, пересекали правый печеночный проток. Далее оценивали необходимость циркулярной или тангенциальной резекции НПВ.

Тангенциальную резекцию выполняли при инвазии менее 30% окружности НПВ после бокового отжатия зажимом Сатински (см. рисунок, а и далее на цв. вклейке).

Циркулярная резекция: на НПВ тотчас ниже впадения печеночных вен и выше почечных вен накладывали сосудистые зажимы. НПВ пересекали между зажимами, в дефект вены непрерывным швом вшивали венозный аллографт или PTFE-протез (см. рисунок, б, в).

Если имелась инвазия или технические трудности выделения ствола ЛПВ, операция проходила в условиях тотальной сосудистой изоляции. Сначала выполняли транссекцию паренхимы печени с помощью ультразвукового диссектора (CUSA EXcel, Valleylab) до уровня ствола ЛПВ, затем тотальную сосудистую изоляцию гипотермической in vivo перфузией по стандартной методике или без нее [1]. На этом этапе оценивали необходимость резекции области впадения печеночных вен. Если область впадения печеночных вен была вовлечена в опухолевый процесс, ЛПВ отсекали от НПВ, полую вену иссекали между зажимами и удаляли вместе с правой долей печени. Затем выполняли реинсерцию ЛПВ в венозный аллографт НПВ и кавальные анастомозы для восстановления целостности НПВ (см. рисунок, д).

Каудатэктомия была обязательной составляющей циркулярной резекции НПВ, обеспечивающей доступность последующих этапов.

Несмотря на готовность к обходному вено-венозному шунтированию, опыт работы хирургических и анестезиологических бригад в трансплантации печени позволил избежать применения обходного шунта.

В 2 наблюдениях инвазии альвеококка резекция НПВ не была закончена восстановлением ее проходимости. Концы НПВ были воспалительно и рубцово изменены, тотальная сосудистая изоляция печени не сопровождалась гемодинамическими изменениями и нарушением диуреза, а во время предоперационной МСКТ были выявлены выраженные паравертебральные вены, шунтирующие инфраренальный отдел НПВ, непарную и полунепарную вены. С учетом этих обстоятельств дистальный отрезок НПВ был ушит, а отток из печеночной вены происходил через печеночно-кавальный анастомоз, сформированный с использованием заплаты донорской подвздошной вены (см. рисунок, е).

Статистический анализ выполнен с применением программного пакета Statistica 8.0 для Windows. Средние значения представлены как медиана ± стандартное отклонение. Поиск литературы выполнен в базе данных PubMed (NLM) с помощью программного пакета EndNote 7 для Macintosh. Из поиска были исключены термины «лапароскопическая резекция», «карцинома надпочечника», «рак почки». Для определения ПрПН, кровотечения и билиарных осложнений использованы рекомендации международной исследовательской группы в хирургии печени (ISGLS). Послеоперационная госпитальная летальность определена как летальность, возникшая в течение 90 дней после операции.

Средняя длительность резекции печени с НПВ составила 675±189 мин (420-900 мин), средняя кровопотеря - 1800±1402 мл (400-4500 мл), потребность в трансфузии эритроцитной массы - 270±723 мл (0-2000 мл), потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы - 1105±636 мл (470-2000). Длительность холодовой консервации венозных аллографтов во всех наблюдениях не превысила 48 ч.

Пострезекционных кровотечений у оперированных нами больных не было.

ПрПН, согласно критериям ISGLS, развилась у 3 (37,5%) больных. Печеночная недостаточность степени С отмечалась в одном наблюдении (№3) после резекции печени ex situ in vivo с реинсерцией ЛПВ в венозный аллографт в условиях гипотермической консервации. Печеночная недостаточность степени В развилась в 2 наблюдениях после циркулярной резекции НПВ с реконструкцией венозным аллографтом и тромбэктомией воротной вены в условиях гипотермической консервации (№6) и после тангенциальной резекции (№8). Уровни общего билирубина и MHO у больного с ПрПН в степени в на 5-е сутки составили 186 мкмоль/л и 2,26 соответственно, у остальных больных - 9,8±11,1 (8,1-39) мкмоль/л и 1,49±0,15 (1,22-1,61). Для коррекции печеночной недостаточности в наблюдении №3 применяли высокообъемный плазмаферез и детоксикацию на аппарате Prometheus, продленную гемодиафильтрацию, в наблюдениях №6 и 8 выполняли трансфузии альбумина и свежезамороженной плазмы, профилактическую антибиотикотерапию, кислородотерапию.

Билиарные осложнения развились в 2 наблюдениях: желчный свищ (№1), источником которого явилась культя правого печеночного протока, что потребовало эндоскопического транспапиллярного стентирования, и несостоятельность гепатоеюно­анастомоза (№2), потребовавшая релапаротомии на 3-и сутки после операции с восстановлением анастомоза на транспеченочном дренаже.

Госпитальная летальность составила 12,5% (умер 1 из 8 больных). Поскольку анализируемая группа больных разнородна по первичному заболеванию (ГЦР, ХЦК, колоректальные метастазы, альвеококкоз), оценка выживаемости не может корректно отражать вклад хирургического лечения. Трое больных умерли в отдаленном периоде. Причинами летального исхода стали септический тромбоз PTFE-протеза на 4-м месяце после операции в наблюдении №1 и прогрессирование рака в наблюдениях №2 и 3 через 12 мес (ХЦК) и 24 мес (колоректальные метастазы) после операции.

Лучшим методом лечения большинства больных с первичными опухолями печени и колоректальными метастазами является резекция печени, которая обеспечивает 30-50% общую 5-летнюю выживаемость в случае резекции R0 [15, 16]. С целью повышения резектабельности и достижения безопухолевых границ сосудистую резекцию в хирургии печени в настоящее время используют как стандартный прием. Примером является резекция бифуркации воротной вены и печеночной артерии при хирургическом лечении хиларной холангиокарциномы [9, 27]. Однако опухоли, инвазирующие область гепатокавальной конфлюенции и НПВ, обычно признаются нерезектабельными. В то же время эти опухоли могут стать потенциально резектабельными в случае обеспечения адекватного доступа к ним и увеличения времени диссекции и реконструкции крупных сосудов за счет применения тотальной сосудистой изоляции, гипотермической консервации печени и в некоторых наблюдениях вено-венозного обхода.

Реконструкцию резецированной НПВ чаще выполняют, используя протез на основе PTFE. Такой вид протезирования имеет повышенный по сравнению с биосовместимыми протезами риск инфекции, и хотя долгосрочная проходимость PTFE-протезов составляет 89-100%, при их использовании необходима антикоагулянтная терапия. Y. Yamamoto [36] сообщает о 7 больных, которым выполнена реконструкция армированным PTFE-протезом после резекции НПВ с реинсерцией левой печеночной вены. В наиболее многочисленной описанной в литературе серии, показывающей опыт комбинированных резекций печени и НПВ у 60 больных, в 38 наблюдениях НПВ была восстановлена с помощью синтетического протеза, в 8 - собственной НПВ и в 14 - с помощью заплат [16, 28]. Применение аутовены является стандартным подходом в реконструкции сосудов и даже описано для восстановления печеночных вен после резекции, но восстановление НПВ требует больших по размеру трансплантатов [29]. В связи с этим применение венозных аллографтов для реконструкции НПВ представляется и физиологичным, и рациональным, однако их доступность ограничена, что подтверждается единичными сообщениями [11]. Известно, что иммуногенность сосудистых аллографтов низкая, этим объясняется отсутствие потребности в иммуносупрессии и хорошая их долгосрочная проходимость. Проблемой является длительное хранение аллографта, для чего применяют криоконсервацию, диметилсульфоксид, глютаральдегид [34]. Однако сочетание гепатобилиарной программы и трансплантации печени в одном центре позволяет использовать охлажденные до +4 °С венозные аллографты без трудоемких процессов адаптации. Было показано, что в условиях статической консервации растворами UW и НТК клетки эндотелия выживают хуже при температурах ниже +4 °С, равно как при температурах выше +20 °С консервирующие растворы не обеспечивают метаболические запросы эндотелиоцитов [30]. При этом выживаемость эндотелия ограничена 48 ч консервации раствором НТК и 72 ч раствором консервации UW [11].

Резекция НПВ без реконструкции обоснована в случае наличия коллатералей (как правило, паравертебральных от люмбальных вен в непарную и полунепарную) в результате длительного сдавления, как при альвеококкозе, и если пережатие НПВ во время операции не сопровождается изменениями гемодинамики и снижением темпа диуреза. Вместе с тем имеются единичные сообщения о резекции без реконструкции и при злокачественных опухолях, инвазирующих НПВ [26].

Применение вено-венозного байпаса диктуется длительностью тотальной сосудистой изоляции печени и необходимо в случае сложной реконструкции, однако имеется сообщение K. Zhang и соавт. [35] о длительном периоде изоляции (2,8, 4,8, 4 ч) без обходного шунтирования. В наших наблюдениях максимальный период тотальной сосудистой изоляции печени составил 130 мин и вено-венозный байпас не был применен ни в одном наблюдении.

Альвеококкоз как причина резекции НПВ - явление редкое, и в обозначенном нами литературном поиске, за исключением трансплантации печени, имеется 4 клинических наблюдения, из которых в 2 произведена паллиативная резекция и в 2 - резекция печени и НПВ [24]. В наших наблюдениях резекция печени и НПВ была выполнена 4 больным, у 2 из которых реконструкция была затруднена рубцово-воспалительными изменениями краев вены и период пережатия показал возможность не восстанавливать непрерывность НПВ. В послеоперационном периоде ни отеков, ни почечной дисфункции у этих больных не возникло, что подтверждает правильность выбранной тактики, основанной на предоперационной оценке состояния шунтирующих люмбальных и паравертебральных вен. Подобное клиническое наблюдение описано H. Wen и соавт. [33].

Частота истинной инвазии НПВ составляет 44-81% и встречается чаще при аденокарциноме, реже при ГЦР и альвеококкозе [3, 13].

Печеночная недостаточность после резекции печени с НПВ отражает как объем остающейся паренхимы, так и длительную ишемию, необходимую для реконструкции сосуда. Более того, эти операции неоднородны и в одной серии наблюдений встречаются как резекции с гипотермической консервацией, реинсерцией печеночных вен и вено-венозным шунтированием, так и без них. Трудностью при анализе ПрПН является отсутствие как указаний, так и унифицированных критериев. Наибольшая частота ПрПН в проведенном нами литературном поиске составила 25% [10].

Госпитальная летальность после резекции печени с резекцией НПВ в целом выше, чем после стандартных обширных резекций, и в наиболее крупных опубликованных сериях составляет 8% (умерли 5 из 60 больных) [15], 11,4% (4 из 35) [22] и 20% [14], но в некоторых сообщениях отсутствует [20].

Таким образом, резекция печени с нижней полой веной является сложным хирургическим вмешательством, требующим наличия опыта в гепатобилиарной хирургии и или трансплантации печени, готовности применения таких технологий, как тотальная сосудистая изоляция, гипотермическая консервация и вено-венозное обходное шунтирование. Использование данных технологий обеспечивает резектабельность условно нерезектабельных опухолей, позволяет расширить возможности резекций печени и избежать необходимости трансплантации печени при доброкачественных поражениях трудной локализации.

Применение венозных аллографтов для реконструкции физиологично и лишено всех недостатков синтетических сосудистых протезов. В ряде наблюдений восстановление нижней полой вены не требуется, особенно если ее края воспалительно и/или рубцово изменены, пережатие не сопровождается изменениями гемодинамики и диуреза и имеются четко идентифицируемые по данным КТ коллатеральные вены.