Дистальная резекция поджелудочной железы (ДРПЖ) подразумевает удаление левой части органа с пересечением тела железы слева от верхней брыжеечной вены [1]. Впервые ДРПЖ была выполнена Фридрихом Тренделенбургом в 1882 г. [11]. Спустя 30 лет, в 1913 г., Уильям Джеймс Мейо опубликовал результаты уже стандартизированной методики этой операции [11]. Первая лапароскопическая (ЛС) ДРПЖ была произведена в 1994 г. Альфредом Кушиери и соавт. [12]. Уильям Скотт Мелвин и соавт. в 2003 г. выполнили первую робот-ассистированную (РА) ДРПЖ [16]. В России первая ДРПЖ РА-способом была выполнена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2009 г. [3, 7].

Показаниями к ДРПЖ являются опухоли ПЖ. Реже, когда предоперационное обследование не позволяет исключить наличие опухоли, эту операцию выполняют при хроническом панкреатите. При злокачественных опухолях операция сопровождается обязательными лимфаденэктомией и спленэктомией. При доброкачественных опухолях и опухолях с низким потенциалом злокачественности лимфаден­эктомия не требуется; более того, целесообразно сохранение селезенки, что усложняет выполнение операции.

ДРПЖ в настоящее время выполняют через традиционный доступ, РА- и ЛС-способами. В настоящем сообщении приводятся результаты ретроспективного исследования открытой, ЛС- и РА-операцией с целью определения показаний к каждому виду операции.

В исследование включены 89 больных, которым с января 2009 г. по март 2014 г. была произведена ДРПЖ по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний ПЖ. Открытая операция выполнена 60 больным, РА-способом оперированы

19 больных, ЛС - 10 (лапароскопические операции выполнены д.м.н. И.А. Козловым). Основные характеристики оперированных больных, заболевания, по поводу которых произведены операции, и способ их выполнения представлены в табл. 1.

Группы больных были идентичны по возрасту. Преобладание женщин во всех группах больных обусловлено значительным количеством операций, выполненных по поводу кистозных опухолей ПЖ, которые бывают преимущественно у женщин [2, 6]. Открытые и РА-операции произведены как при доброкачественных, так и злокачественных заболеваниях ПЖ, в то время как ЛС - только при доброкачественных. Диаметр опухолей при РА- и ЛС-вмешательствах значимо не различался (в среднем составил 4,8 и 3,2 см соответственно), при открытых операциях он был достоверно больше (в среднем 7,3 см; p<0,05). РА-операции у 2 больных с протоковой аденокарциномой оказались невыполнимы миниинвазивным методом из-за прорастания опухолью фасции Герота и потребовали перехода на лапаротомный доступ (этих больных не учитывали при подсчете результатов РА-операций). Распределение больных по классам операционного риска, согласно шкале ASA, в разных группах значимо не различалось.

При открытых операциях по поводу протоковой аденокарциномы все опухоли стадировали как Т3-4, при РА - одна опухоль соответствовала Т2, четыре - Т3-4. Техника ДРПЖ при раке ПЖ была одинакова как при открытых, так и при РА-операциях и заключалась в антеградном удалении комплекса органов [27]. Пересекали желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, селезеночно-ободочную и диафрагмально-ободочную связки. Выделяли, перевязывали/клипировали селезеночную артерию у чревного ствола. Верхнюю брыжеечную вену отделяли от перешейка ПЖ, формируя туннель позади железы. Железу пересекали, отступя не менее 2 см от видимого края опухоли. Селезеночную вену пересекали и перевязывали/клипировали у ее устья. Выполняли лимфаденэктомию по ходу верхней брыжеечной вены. Затем параадвентициально выделяли верхнюю брыжеечную артерию по левому краю с удалением прилежащей жировой клетчатки с лимфоузлами. Мобилизацию комплекса при опухоли Т2 выполняли в пространстве между фасциями Тольда и Герота с полным удалением парапанкреатической клетчатки в едином блоке с селезеночными сосудами и селезенкой. При опухолях Т3-4 мобилизацию комплекса расширяли за счет удаления фасции Герота с обнажением почечной вены и надпочечника.

ДРПЖ при отсутствии признаков злокачественности опухоли и при хроническом панкреатите также выполняли антеградным способом с мобилизацией комплекса между фасциями Тольда и Герота. Селезенка была сохранена у 38 больных. При этом резекция селезеночных сосудов по Warshaw выполнена в 10 наблюдениях (в 8 при открытой операции и в 2 при ЛС). При открытых операциях железу пересекали скальпелем или электрокоагуляционным способом. Пересечение ПЖ при РА- и ЛС-вмеша­тельствах производили сшивающим аппаратом с высотой незакрытой скрепки 3,5 мм (синяя кас­сета).

Сравнительной оценке подвергнуты такие параметры, как продолжительность операции, объем интраоперационной кровопотери, наличие опухолевых элементов в крае резекции ПЖ, частота конверсий доступа при ЛС и РА-вмешательствах. Учитывали исходное состояние паренхимы ПЖ и панкреатического протока - проявление атрофии и склерозирования, наличие панкреатической гипертензии, калькулеза. Фиброз и атрофию ткани ПЖ контролировали при морфологическом исследовании.

Послеоперационные осложнения классифицированы по Clavien-Dindo (2004), панкреатические свищи - по International Study Group of Pancreatic Fistula (2005). Длительность пребывания после операции подсчитана в койко-днях. Летальность учтена в период нахождения оперированных больных в стационаре.

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения. Достоверность различий количественных показателей определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Различия между исследуемыми группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Интраоперационные и послеоперационные результаты приведены в табл. 2.

Сохранение селезенки зависело от характера заболевания, а не от способа выполнения операции. При резекции селезеночных сосудов по Warshaw инфаркт селезенки в послеоперационном периоде выявлен у 2 из 10 больных.

Продолжительность ЛС-операции оказалась большей и составила в среднем 301,6 мин, статистически достоверно превышая длительность открытых и РА-операций (р>0,05). Четкой зависимости продолжительности РА-операций от накопленного опыта выявлено не было (см. рисунок).

Кровопотеря оказалась достоверно ниже (р<0,05) при РА-вмешательстве и составила в среднем 470 мл, тогда как при открытой и ЛС-операции - 1013,8 и 833,3 мл соответственно.

Количество послеоперационных осложнений в исследованных группах значимо не различалось. При РА- и ЛС-операции у всех больных ПЖ была мягкоэластической консистенции, нормальных размеров и без признаков панкреатической гипертензии, что подтверждено при морфологическом исследовании удаленных препаратов. Таким образом, вероятность возникновения послеоперационного панкреатита и панкреатических свищей у этих больных была чрезвычайно высокой [4], однако послеоперационный панкреатит и панкреатические свищи возникали не чаще, чем после открытых операций.

При открытых и РА-операциях по поводу злокачественных опухолей во всех наблюдениях в крае резекции ПЖ опухолевые клетки отсутствовали (R0-ре­зекция). Среднее количество лимфоузлов, удаленных во время выполнения лимфоаденэктомии, составило 10 и значимо не различалось в сравниваемых группах.

Продолжительность пребывания больных в стационаре после РА-вмешательства была меньше - 13,8 койко-дня. После открытых и ЛС-операций она составила 22,4 и 17,8 койко-дня соответственно, однако достоверная разница этого параметра была отмечена только между группами открытой и РА-операции.

При ДРПЖ, выполненной РА-способом, было 4 конверсии доступа. Прорастание протоковой аденокарциномой фасции Герота выявлено у 2 больных, что потребовало перехода к открытому вмешательству. Большой диаметр опухоли (7 см) не позволил ее мобилизовать без риска повреждения паренхимы опухоли у одной больной, что побудило завершить мобилизацию из минилапаротомного доступа. У одной больной при выделении селезеночной вены в дистальной части железы возникло интенсивное кровотечение, обеспечить гемостаз клипированием сосуда не удалось. Вена была прижата зажимом, введенным через ассистентский порт, и без его удаления произведена лапаротомия в левом подреберье длиной 10 см. Источником кровотечения явился приток селезеночной вены, который прошит. Время, затраченное на отсоединение манипуляторов робота и выполнение лапаротомии, составило 8 мин. ЛС-операция сопровождалась тремя конверсиями, все они выполнены из-за возникновения неконтролируемого кровотечения.

Летальных исходов после РА- и ЛС-операций не было. После открытой ДРПЖ умерли 2 больных.

ДРПЖ не является простым хирургическим вмешательством, сопряжена с риском возникновения интраоперационного интенсивного кровотечения и высокой вероятностью послеоперационных осложнений [1, 11, 23]. Сложность операции существенно увеличивается при злокачественных опухолях ПЖ, поскольку при этом возникает необходимость выполнения лимфаденэктомии в бассейне магистральных сосудов. При доброкачественных кистозных опухолях ПЖ (серозной и муцинозной цистаденомах), опухолях с низким потенциалом злокачественности (нейроэндокринные неоплазии gradе 1-2, солидно-псевдопапиллярная опухоль, внутрипротоковая псевдомуцинозная опухоль) хирурги высокой квалификации стремятся выполнить ДРПЖ с сохранением селезенки, что превращает операцию в "ювелирную работу" [2, 6, 11]. Хронический панкреатит, в первую очередь осложненный постнекротическими кистами, может симулировать картину опухолевого поражения ПЖ, что также требует выполнения ДРПЖ [5].

Базовой моделью ДРПЖ служит вариант выполнения открытой операции. Идеальным способом является антеградная техника удаления комплекса с мобилизацией тканей "от сосудов", что позволяет не травмировать опухоль до пересечения кровеносных сосудов и основных путей лимфооттока [27]. Вероятность интраоперационной диссеминации опухолевых клеток, возникновение неконтролируемого кровотечения при этой методике уменьшаются. Такой вариант ДРПЖ на сегодняшний день является методом выбора [11, 23].

Лапароскопический доступ позволяет уменьшить кровопотерю, снизить количество послеоперационных осложнений и тем самым ускорить период выздоровления больного [23]. В настоящее время за ЛС-операцией закрепляется статус стандартной методики при доброкачественных опухолях и опухолях с низким потенциалом злокачественности. Однако имеются и технические ограничения, связанные как с анатомическими особенностями расположения ПЖ и близостью магистральных сосудов, размером опухоли, так и со спецификой ЛС-хирургии (ограниченные возможности для манипуляций инструментами, двухмерное изображение).

Роботизированная система "да Винчи" (da Vinci) лишена недостатков ЛС-хирургии. Роботический хирургический комплекс обладает высокой точностью движений и трехмерной визуализацией, при его использовании нивелируется эффект физиологического тремора. Манипуляторы и инструменты роботического комплекса имеют семь степеней свободы движений, что обеспечивает объем движений рабочей части инструментов, превышающий возможности человеческой руки. Все вместе это позволяет хирургу, находящемуся за дистанционно установленной консолью, осуществлять широкий спектр вмешательств различной сложности.

Специфической особенностью ЛС- и РА-опе­раций является сложность обеспечения гемостаза. Если при открытой операции возникает кровотечение, то его остановка, как правило, не вызывает проблем у опытного хирурга - временный гемостаз за счет пальцевого прижатия или наложения зажима, а затем прошивание или лигирование. При эндоскопическом варианте операции возникающее кровотечение резко ухудшает видимость и яркость освещения операционного поля. В результате обнаружить источник кровотечения бывает сложно, порой - невозможно. Именно по этой причине возникает необходимость в переходе к открытой операции. Опасаясь возникновения кровотечения, хирург может ограничивать объем лимфаденэктомии, поскольку при ее выполнении часто возникает паренхиматозное кровотечение. Ряд авторов ставят под сомнение возможность выполнения ЛС-варианта ДРПЖ в объеме R0 в совокупности с качественной лимфаденэктомией [19, 26].

Другим сдерживающим фактором при выполнении миниинвазивных операций является размер удаляемого объекта. Смещение и мобилизация больших объемов тканей эндоскопическими инструментами затруднены по нескольким причинам. Во-первых, ограничен обзор отдельных частей удаляемого органа, особенно по задней поверхности. Во-вторых, приложение повышенных усилий к браншам эндоскопических инструментов из-за их небольшой рабочей площади приводит к появлению режущего эффекта, что способствует повреждению капсулы опухоли или перфорации стенки полого органа. В-третьих, для извлечения из брюшной полости препарата требуется большой разрез брюшной стенки, что сводит к минимуму эффект малой травматичности операции.

Преимущества миниинвазивных способов оперирования в настоящее время хорошо известны и

не нуждаются в комментариях. Японские хирурги

M. Nakamura и H. Nakashima [23] в 2013 г. опубликовали данные метаанализа, обобщающего результаты хирургического лечения 2904 больных с использованием открытой и ЛС-операции. Обобщение данных литературы показало, что при ЛС-операции кровопотеря, уровень послеоперационных осложнений и длительность пребывания больных в стационаре были статистически значимо ниже. При этом различий в присутствии опухолевых элементов в краях резекции при открытой и ЛС-операции получено не было.

Применение роботического комплекса da Vinci в хирургии ПЖ пока не нашло большого количества приверженцев несмотря на то, что этот комплекс в настоящее время является идеальным инструментом в руках хирурга. В сети MEDLINE в ответ на поисковый запрос: ("robotic" [All Fields] AND "surgery" [All Fields] OR "robotic surgery" [All Fields]) AND ("pancreas" [All Fields] OR "pancreatic surgery" [All Fields]) на 19.03.14 опубликованы данные о 310 успешных ДРПЖ, выполненных РА-способом [8-10, 13-18, 20-22, 24, 25, 28-33]. По поводу нейроэндокринных неоплазий ПЖ оперирован 71 (22,9%) больной, протоковой аденокарциномы и других злокачественных опухолей - 68 (21,9%), различных кистозных опухолей - 66 (21,2%). Доброкачественные опухоли и опухоли с "пограничной злокачественностью" (точный морфологический диагноз не указан) были у 29 (9,4%) больных, "прочие" - у 76 (24,5%).

При протоковой аденокарциноме ПЖ роботический вариант операции в настоящее время оправдан в случае опухоли не более Т1-2. Наш небольшой личный опыт попыток выполнения ДРПЖ при опухоли Т3-4 свидетельствует о неоправданности расширения показаний к РА-операции. Доброкачественные опухоли и опухоли с низким потенциалом злокачественности можно успешно удалять при диаметре новообразования до 5-6 см.

Результаты выполненной РА-способом ДРПЖ, полученные в исследованиях с числом больных больше 10, приведены в табл. 3.

Сравнение результатов открытых, ЛС- и РА-операций нам удалось найти лишь в 4 работах [14, 15, 18, 30]. Информация, полученная из этих публикаций, и наши результаты отражены в табл. 4.

При сравнении результатов открытых и миниинвазивных операций необходимо учитывать, что РА- и ЛС-операции в настоящее время выполняют в заведомо менее сложных ситуациях - при опухолях небольшого размера (Т1-2), отсутствии прорастания в прилежащие органы и сосуды, небольшом количестве спаечных сращений, в то время как открытые операции производят в более сложных ситуациях. В связи с этим большее значение таких объективных показателей, как длительность операции, объем кровопотери, количество послеоперационных осложнений при открытых вмешательствах, не следует трактовать как недостаток использованного доступа.

РА- и ЛС-способы выполнения ДРПЖ не имеют существенных различий по таким параметрам, как продолжительность операции, объем кровопотери, частота послеоперационных осложнений, частота возникновения панкреатических свищей и летальность. Отмечена статистически достоверная разница в продолжительности операции и частоте возникновения панкреатических свищей при ЛС-варианте ДРПЖ. При РА-варианте ДРПЖ наблюдается достоверное снижение частоты конверсии доступа, увеличение частоты R0-резекций и удаление большего количества лимфоузлов при лимфаденэктомии.

Таким образом, дистальная резекция поджелудочной железы (ДРПЖ) в настоящее время выполняется как открытая операция, так и лапароскопическим или робот-ассистированным способом. Абсолютным показанием к открытой операции является наличие злокачественной опухоли поджелудочной железы, классифицируемой как Т3-4. Независимо от способа выполнения ДРПЖ необходимо строгое соблюдение всех принципов хирургического лечения больных с опухолями поджелудочной железы.

Миниинвазивное (робот-ассистированное и лапароскопическое) выполнение ДРПЖ оправдано при злокачественных опухолях поджелудочной железы Т1-2, поскольку обеспечивает радикальность, эквивалентную открытой операции, при уменьшении операционной травмы.

Доброкачественные опухоли и опухоли с низким потенциалом злокачественности диаметром до 4-5 см могут быть успешно удалены с использованием роботического комплекса и лапароскопической техники, при этом необходимо стремиться к сохранению селезенки.

Результаты робот-ассистированной и лапароскопической ДРПЖ схожи между собой, однако робот-ассистированный способ обеспечивает большую прецизионность вмешательства, что способствует улучшению качества лимфаденэктомии, уменьшает вероятность возникновения интраоперационного кровотечения.