Восстановление непрерывности кишечного тракта после обструктивной резекции толстой кишки является одним из наиболее сложных и травматичных вмешательств в колопроктологии. Инвазивность операции в значительной степени определяет высокая частота послеоперационных осложнений и хирургической реабилитации больных с колостомой [3, 10].

Восстановительные операции у больных с концевой колостомой производят из срединного, парастомального и лапароскопически-ассистированного доступов [2, 4, 8]. "Во многих случаях именно доступ, а не объем вмешательства определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности" [9].

Сравнительная оценка особенностей восстановительных вмешательств в зависимости от доступа отражена в единичных работах и в основном касается лапароскопически-ассистированных и традиционных операций, выполняемых из срединной лапаротомии [8]. Однако для восстановления пассажа по кишке все чаще применяют парастомальную лапаротомию, травматичность которой по сравнению с другими доступами, прежде всего с лапароскопически ассистированным, изучена недостаточно [2, 4].

В связи с этим определение травматичности восстановительных вмешательств у больных с концевой колостомой, выполненных из срединного, парастомального и лапароскопически-ассистированного доступов, имеет практическое значение.

С 1999 г. восстановительные операции выполнены 184 больным с концевой колостомой после экстренной обструктивной резекции толстой кишки. Хирургические вмешательства в 92 наблюдениях выполнены из срединной и в 76 - из парастомальной лапаротомии, у 16 пациентов непрерывность кишки восстановлена с помощью лапароскопически-ассистированной операции. В послеоперационном периоде умерла одна больная от острой сердечной недостаточности.

Для объективности сравнения из исследования исключены больные с короткой культей прямой кишки, перенесшие колопластику, средней и тяжелой степени сочетанные операции, получавшие трансфузии эритроцитной массы и с интраоперационными хирургическими осложнениями. В результате были сформированы 3 группы больных, у которых выполненные операции различались только доступом. В 1-й группе (n=49) непрерывность кишечника восстановлена из срединной лапаротомии, во 2-й (n=51) - из парастомального доступа и в 3-й группе (n=16) - с помощью лапароскопически-ассистированной операции.

Все лапароскопически-ассистированные операции с целью минимизации дефектов при их внедрении в практику клиники производил один наиболее опытный хирург-эндоскопист. Использовали методику введения первого порта справа в подвздошной или мезогастральной области, эндоскопического рассечения спаек в брюшной полости, мобилизации анастомозируемых сегментов толстой кишки. Ликвидацию стомы и наложение анастомоза выполняли последним этапом [11].

Травматичность вмешательства оценивали на основании клинических факторов, а также изменений уровня С-реактивного белка и элементов крови в ответ на операционную травму, учитываемых в подобных исследованиях [5].

Срединный доступ состоит из двух ран брюшной стенки - постстомальной и срединной. Его средняя длина суммарно составила 20,72±5,09 см (см. таблицу).

Лапароскопически-ассистированные вмешательства были более длительными, чем операции из парастомального и срединного доступов.

Продолжительность восстановления непрерывности кишки в значительной степени связана с длительностью этапа рассечения спаек. В зоне срединного рубца после перенесенных операций формируются сращения (преимущественно между внутренними органами брюшной полости и передней брюшной стенкой), из-за чего, как отмечают исследователи [1, 6], возникают трудности при вхождении в брюшную полость, связанные со спаечным процессом. При использовании срединной лапаротомии на разделение сращений, освобождение краев раны и подход к объектам операции, которые находятся вне зоны прямой видимости, затрачивали 55,08±32,02 мин. При парастомальной лапаротомии стома и культя заглушенной кишки находятся в центре доступа, продолжительность периода разделения сращений составила 44,60±31,56 мин. Различия в продолжительности периодов обусловлены отсутствием необходимости иссечения срединного рубца и связанных с ним адгезивных сращений при парастомальной лапаротомии.

При лапароскопически-ассистированном вмешательстве и введении первого порта справа в мезогастральной области объем адгеолизиса был аналогичным выполняемому при срединном доступе - рассекали висцеропариетальные сращения в области срединного рубца, а также в левой половине брюшной полости с целью подхода к зоне анастомозируемых петель кишечника. Длительность рассечения спаек составила 87,50±33,04 мин, что достоверно превышает продолжительность разделения сращений при срединном и парастомальном доступах.

Лапароскопический адгеолизис проводится более медленно, так как при этом не используют ручное разделение сращений в отличие от открытых операций на органах брюшной полости, когда значительную часть спаек (особенно рыхлых) хирург разделяет руками, что существенно ускоряет этот этап операции.

Интраоперационная кровопотеря при исключении осложнений во время операции зависит от объема рассекаемых спаек и их кровоснабжения. Кровопотеря при срединном доступе достоверно больше, чем при парастомальном и лапароскопически-ассистированном. Различия в объеме потери крови при проведении лапароскопически-ассистированной операции и операции из парастомального доступа также были достоверны. Снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина в 1-е сутки после операции соответствует интраоперационной кровопотере, при срединной лапаротомии оно было наиболее значительным и при парастомальном доступе - наименьшим.

Длительность лечения больных в реанимационном отделении после операции из парастомального доступа была наименьшей - 2,39±1,43 дня, после лапароскопически-ассистированной операции она составила 4,18±3,02 дня и после операции из срединного доступа - 4,04±3,10 дня. Продолжительность нахождения в реанимационном отделении больных, оперированных из срединной лапаротомии и перенесших лапароскопически-ассистированные операции, различалась недостоверно, но была достоверно больше, чем больных, оперированных из парастомального доступа.

Меньшая потребность в анальгетиках отмечена у больных, перенесших операции из лапароскопически-ассистированного доступа и парастомальной лапаротомии, что связано с величиной операционной раны брюшной стенки.

У больных, оперированных через парастомальную лапаротомию, моторная функция кишки восстановилась раньше, чем после использования срединного доступа и выполнения лапароскопически-ассистированной операции. Это обусловлено тем, что при парастомальном доступе прямой подход к объектам оперирования позволяет не касаться основной массы петель кишечника, которые остаются в стороне от зоны операционных манипуляций, тогда как при срединном доступе адгеолизису подвергается большая часть петель тонкой и толстой кишки. При лапароскопически-ассистированных операциях адгеолизис начинали в правых отделах брюшной полости, куда вводили троакары, продолжали в срединной области, левой половине нижних отделов брюшной полости для подхода к анастомозируемым отделам кишечника и заканчивали выделением стомы и культи заглушенной кишки, т.е. процесс адгеолизиса охватывал значительную часть брюшной полости и был более продолжительным, чем при срединной лапаротомии. Продолжительность лапароскопического адгеолизиса у больных этой группы достоверно не отличалась, а определялась выраженностью спаечного процесса и трудностью его разделения.

Длительность послеоперационного лечения в клинике - показатель, который свидетельствует о продолжительности восстановления больных и зависит от травматичности хирургического вмешательства. Длительность послеоперационного лечения оперированных из парастомального и срединного доступов составила 11,24±4,90 и 13,76±6,78 дня соответственно (р<0,05), после лапароскопически-ассистированной операции - 13,00±4,09 дня.

В литературе [8, 12] опубликованы сравнительные оценки характеристик операций из срединно-­

го доступа и лапароскопически-ассистированных. Установлено, что лапароскопически-ассистированные операции менее травматичны, чем восстановительные операции из срединной лапаротомии, что соответствует полученным нами результатам. Сравнение результатов восстановительных операций,

выполненных из парастомального доступа, и лапароскопически-ассистированных демонстрирует меньшую травматичность восстановительных вмешательств из парастомальной лапаротомии, что не нашло отражения в изученной нами литературе.

Изучение патофизиологических процессов, определяющих степень травмы, позволило подтвердить результаты клинических наблюдений. Для оценки ответа организма на операционную травму при применении различных доступов был изучен уровень С-реактивного белка у больных до операции и в 1-е сутки после операции. Уровень С-реактивного белка до операции во всех группах не отличался от нормы и не превышал 10 ед. В 1-е сутки после операции его значения при срединной лапаротомии составили 110,75±31,18 ед., при лапароскопически-ассистированном восстановлении непрерывности кишки - 107,87±41,32 ед. и при парастомальной лапаротомии - 37,88±35,29 ед. Полученные изменения уровня С-реактивного белка достоверно продемонстрировали меньшую инвазивность восстановительной операции из парастомального доступа по сравнению с другими вмешательствами (p<0,05).

При исследовании динамики показателей общего анализа крови до операции и в 1-е сутки после­операционного периода не выявлено достоверных различий у больных разных групп, что позволило подтвердить зависимость характера изменений в послеоперационном периоде от степени травматичности операции.

Количество лейкоцитов при срединном доступе в 1-е сутки после операции возросло с 6,07±1,68 до 10,64±2,26•109/л (p<0,05), при лапароскопическом - с 6,32±1,53 до 10,96±3,77•109/л (p<0,05) и при парастомальном - с 5,89±1,37 до 11,58±3,90•109/л (p<0,05). Увеличение количества лейкоцитов произошло за счет сегментоядерных форм во всех группах оперированных больных. Наибольшее увеличение содержания нейтрофилов отмечено у больных, перенесших лапароскопически-ассистированную операцию (на 23,2%), менее выраженные изменения наблюдали у больных, оперированных с использованием срединной и парастомальной лапаротомии (на 12,33 и 15,87% соответственно).

Количество эозинофилов, лимфоцитов и моноцитов после операции во всех группах больных уменьшилось. Отмечена наиболее выраженная динамика эозинофильных гранулоцитов: у оперированных из срединной лапаротомии их количество уменьшилось в 10 раз, при лапароскопически-ассистированном вмешательстве - в 7 раз и при парастомальном доступе - в 3,5 раза. Эти изменения отражают травматичность выполненных вмешательств и совпадают с исследованиями, в которых отмечено появление эозинопении при травме вплоть до исчезновения эозинофильных гранулоцитов при тяжелых повреждениях [7].

Таким образом, совокупность признаков восстановительных операций на толстой кишке, различающихся только доступом, определила рейтинг инвазивности вмешательств - наиболее травматичным является восстановление непрерывности кишки из срединной лапаротомии, менее инвазивными были лапароскопически-ассистированные операции и операции из парастомального доступа. Изменения уровня острофазного С-реактивного белка и элементов крови были подтверждены полученными клиническими результатами. При меньшем размере раны брюшной стенки лапароскопически-ассистированные восстановительные операции по сравнению с вмешательствами из парастомального доступа были продолжительнее, сопровождались большей кровопотерей, более поздним восстановлением моторной функции кишечника, что связано с продолжительностью и травматичностью этапа разделения сращений.