Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭОПЖ) не являются редкостью, они обнаруживаются с частотой 6—10 наблюдений на 1 000 000 населения, что составляет 1—2% всех опухолей поджелудочной железы. В России ежегодно регистрируется до 2000—2500 новых случаев заболевания [2, 5, 15—17, 19].
Инсулиномы встречаются чаще среди функционирующих НЭОПЖ, на их долю приходится 60—75% и частота новых случаев прогрессивно растет. Как известно, инсулиномы — это опухоли, развивающиеся из β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и продуцирующие избыточное количество инсулина. Эти новообразования чаще всего приводят к развитию симптомокомплекса, характерного для органического гиперинсулинизма, проявляющегося клинической картиной гипогликемической болезни. Типичные симптомы характеризуются триадой Уиппла, которая, как известно, заключается в развитии приступов спонтанной гипогликемии, возникающих натощак или после физической нагрузки вплоть до потери сознания, при этом уровень глюкозы крови диагностируют ниже 2,2 ммоль/л, быстрое купирование приступа происходит после внутривенного введения глюкозы или после приема сахара [2, 5, 10, 11, 14].
Недостаточное снабжение головного мозга глюкозой сопровождается так называемой нейрогликопенической симптоматикой (нарушением сознания, дезориентацией в пространстве и времени, нарушениями речи, эпилептиформными приступами, головной болью, головокружением). У большинства больных определяются слабость, неадекватное поведение, сонливость, раздражительность, нарушения памяти, снижение остроты зрения, парестезии, в тяжелых случаях до развития судорог и комы. Примерно у 70% пациентов наблюдается увеличение массы тела вплоть до выраженного ожирения, что обусловлено постоянным чувством голода и необходимостью частого приема пищи. Все перечисленные симптомы в различных комбинациях встречаются у больных с частотой от 25 до 90%. Вначале они имеют интермиттирующий характер, но с течением времени гипогликемические состояния становятся ежедневными и промежутки между приемами пищи или парентеральным введением глюкозы сокращаются до 2—3 ч. Таким образом, заболевание, протекающее 3—5 лет, приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и нетрудоспособности [2, 8, 12, 15, 16].
Большинство НЭОПЖ, в частности инсулиномы, — это высокодифференцированные опухоли Grade 1 и 2, согласно классификации ВОЗ (2010 г.). С учетом медленного роста этих опухолей метастазы могут проявляться через несколько лет и даже десятилетий после операции, поэтому в настоящее время термин «доброкачественная НЭОПЖ» неправомерен (исключение — опухоли менее 0,5 см). Самым надежным гистологическим критерием злокачественности является инвазия кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, которая встречается в 90% опухолей [1, 5, 6, 14].
В связи с изложенным основными задачами в лечении пациентов с инсулиномой являются удаление опухоли и устранение симптомокомплекса, обусловленного гормональной активностью. Этого можно добиться единственно радикальным методом лечения органического гиперинсулинизма — хирургическим [4, 7, 11, 12, 14—16]. Вместе с тем существуют причины и состояния, при которых оперативное лечение не показано или сопряжено с высоким риском для жизни пациента. Абсолютным противопоказанием к операции является техническая невозможность удаления новообразования и его метастазов либо тяжелое соматическое состояние пациента. В таких ситуациях могут быть применены миниинвазивные интервенционные методы лечения опухолей паренхиматозных органов. К ним относятся химические и термические, а также селективная артериальная эмболизация. К термическим относятся радиочастотная термоаблация (РЧА), микроволновая аблация (МВА), ультразвуковая термоаблация (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук) — HIFU, лазерная — лазерная интерстициальная термотерапия, криоаблация [3, 12, 13, 17, 18].
МВА — это метод воздействия на опухолевую ткань направленным электромагнитным полем: СВЧ-волны воздействуют на молекулы воды, которые начинают вращаться с огромной скоростью, что приводит к образованию фрикционного тепла, нагреванию опухолевой ткани и гибели клеток при коагуляционном некрозе.
Основные преимущества МВА перед РЧА (метода нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг, посредством радиочастотной энергии) следующие:
— создание большей, чем при РЧА, температуры в опухолевом очаге (выше 100 °С), при этом длительность воздействия меньше, а глубина проникновения больше;
— отсутствие прямого электрического контакта с биологической тканью;
— возможность нагрева сухих тканей (обезвоженных) и коагуляции сосудов [3, 7, 8, 16].
Таким образом, ключевыми особенностями метода МВА являются быстрота, безопасность и эффективность за счет большей зоны воздействия и аблации за сосудами и, самое главное, более низкая вероятность повторных вмешательств (2% против 17% при РЧА). По данным литературы, осложнения при применении РЧА возникают в 4 раза чаще [3, 9, 17, 18].
Следует отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводятся единичные, разрозненные наблюдения использования МВА и РЧА в лечении НЭОПЖ, поэтому показаний к их применению при такой опухоли нет. Приведенные выше данные относятся к применению этих методов у больных с аденокарциномой поджелудочной железы.
В этой статье приводим первое наблюдение применения МВА инсулиномы поджелудочной железы.
Больной Р., 81 года, поступил в нашу клинику в сентябре 2014 г. с диагнозом: органический гиперинсулинизм. Инсулинпродуцирующая опухоль головки поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный панкреатит. Вирсунголитиаз. Желчнокаменная болезнь. Первично-хронический холецистит. Тугоухость. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторная). Хроническая ишемия головного мозга. ОНМК (2008 г.). Атеросклероз брахицефальных артерий. Гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии (до 85%). Хроническая сердечная недостаточность. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2000 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит. Ожирение III степени.
При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступы дезориентации в пространстве, потери сознания, возникающие, если промежутки между приемом пищи были более 3 ч, и купирующиеся приемом быстроусвояемых углеводов, введением 10 и 40% растворов глюкозы, а также на снижение памяти, заторможенность.
Анамнез заболевания: клиническая картина гипогликемической болезни возникла впервые в 2009 г. У пациента наблюдалась типичная триада Уиппла: приступы потери сознания, при этом уровень глюкозы крови был зафиксирован ниже 3 ммоль/л, после введения 40% раствора глюкозы приступы купировались. Частота приступов сначала была 1 раз в полгода, с августа 2014 г. наступило ухудшение состояния — эпизоды потери сознания стали ежедневными и за последнюю неделю наблюдались каждые 4—5 ч, что потребовало госпитализации в реанимационное отделение по месту жительства, где вводили каждые 5 ч внутривенно раствор глюкозы.
В ходе диагностики был определен гормональный статус: пролактин 282 мкМЕ/мл, кортизол 624 ммоль/л, паратгормон 6,0 пмоль/л, гастрин 21,5 пмоль/л (все показатели в пределах нормы). Инсулин 49 мкМЕ/мл (норма 2—25 мкЕД/мл), С-пептид 4402 пмоль/л (норма 298—1324 пмоль/л); таким образом, отмечалось повышение уровня инсулина и С-пептида в 2 и 3,4 раза соответственно.
Затруднений в постановке синдромального диагноза не возникло. Следующим этапом проводили топическую диагностику. С этой целью выполнили УЗИ органов брюшной полости, при котором в области головки поджелудочной железы ближе к крючковидному отростку выявлено гипоэхогенное образование с четкими контурами, около 24 мм в диаметре. Главный панкреатический проток расширен на всем протяжении до 13 мм, содержит конкременты. При МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в головке поджелудочной железы определяется гиподенсное, округлое образование, прилежащее к двенадцатиперстной кишке, с четкими контурами, размером 21×10 мм, интенсивно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу исследования. Панкреатический проток на расстоянии 5 мм от опухоли (рис. 1, а).
Вследствие тяжелого течения гипогликемической болезни по жизненным показаниям пациенту было необходимо хирургическое лечение, однако с учетом наличия сопутствующих заболеваний оперативное лечение — энуклеация образования традиционным способом (лапаротомия или лапароскопия) было связано с крайне высоким риском.
В связи с этим было решено выполнить чрескожную микроволновую аблацию инсулиномы головки поджелудочной железы под ультразвуковым контролем. Мы использовали систему МВА Ave Cure 881 фирмы «MedWaves» (США), применяли зонд 14G при температуре 120 °C с экспозицией 5 мин.
Во время процедуры определяли уровень инсулина и С-пептида. Были зафиксированы следующие показатели: через 5 мин после МВА подъем уровня инсулина и С-пептида в 3,7 и 2,5 раза соответственно, через 20 мин уровень инсулина снизился в 3,5 раза и C-пептида в 2,6 раза.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Показатели уровня глюкозы в течение суток от 3 до 7 ммоль/л. Через сутки после МВА выполнили МСКТ органов брюшной полости, при которой образование в головке поджелудочной железы было прежних размеров с признаком распада в центре. Главный панкреатический проток сохранен (см. рис. 1, б).
На 4-е сутки при УЗИ органов брюшной полости в головке поджелудочной железы определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, размером 3,5×2,6 см (зона аблации). В других отделах патологических изменений не выявлено (рис. 2, а).
На 6-е сутки при УЗИ отмечалось уменьшение в размерах зоны аблации до 2,6×1,5 см (см. рис. 2, б).
В послеоперационном периоде гипогликемических состояний не было, на 7-е сутки пациент выписан.
Через 3 нед по поводу критического стеноза левой внутренней сонной артерии, состояния после ОНМК была произведена каротидная эндартерэктомия. В послеоперационном периоде уровень глюкозы крови 4—6 ммоль/л. Гипогликемических состояний не было. На 6-е сутки после операции развился инфаркт миокарда и через сутки наступила смерть. Причина смерти — острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность.
На макропрепарате поджелудочной железы (рис. 3, а и далее) определяется зона некроза опухоли.
При морфологическом исследовании видна опухоль, рубцовая соединительная ткань, замещающая паренхиму поджелудочной железы. В зоне, прилежащей к МВА, стенка двенадцатиперстной кишки сохранена (рис. 4, а). На препаратах поджелудочной железы вне зоны аблации эндокринная часть в основном сохранена, имеются незначительные признаки аутолиза, очаговый перидуктальный и перилобулярный склероз (см. рис. 4, б).
Таким образом, мы считаем, что МВА довольно перспективный и эффективный метод деструкции гормонально-активных опухолей поджелудочной железы с целью контроля гормонального синдрома, если имеется высокий риск при выполнении лапароскопических или традиционных оперативных вмешательств, однако критерии безопасности и радикализм в настоящее время требуют изучения.