Торакоскопическое удаление гигантской бессимптомной лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода

В настоящее время детально разработаны многие миниинвазивные операции на пищеводе — от удаления небольших доброкачественных новообразований до торакоскопической эзофагэктомии при раке и других заболеваниях [1, 2, 11]. Клинический интерес могут представлять наблюдения редких заболеваний пищевода или больших по размеру опухолей, излеченных торакоскопическим методом [3, 4, 6, 14]. Парадокс заключается в том, что зачастую эндоскопическое выделение и удаление крупных доброкачественных опухолей пищевода, располагающихся большей частью за пределами органа, бывают менее трудоемки, чем поиск малого новообразования, локализованного, как правило, интрамурально, когда имеется необходимость тактильных манипуляций [7, 8, 10]. Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль этого органа [7, 9, 13]. В сериях научно-практических исследований, посвященных хирургии лейомиом пищевода, отчетливо прослеживается эволюция оперативных доступов, реализующаяся в виде экспансии торакоскопических методик [5, 9, 12]. Иллюстрацией этой тенденции является наше наблюдение.

Больная Ш., 50 лет, госпитализирована в отделение торакальной хирургии областной больницы в плановом порядке 27.09.11. Жалоб, характерных для заболеваний пищевода, не предъявляла. Из анамнеза известно, что около 1 мес назад при прохождении ежегодной флюорографии были выявлены изменения в органах грудной клетки, послужившие основанием для дальнейшего обследования. При компьютерной томографии органов грудной клетки определялось опухолевое образование в наддиафрагмальном сегменте пищевода, овоидной формы, размером 12×7 см, исходящее из мышечной стенки органа, с включениями кальцинатов, большей частью располагающееся в левой плевральной полости. Морфоденситометрические характеристики образования наиболее соответствовали гигантской лейомиоме пищевода (рис. 1). Больная консультирована торакальным хирургом и направлена на госпитализацию с целью оперативного лечения.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной клетки в аксиальном (а) и фронтальном (б) срезах. Стрелками указана гигантская лейомиома наддиафрагмального сегмента пищевода.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Отмечено нормостеническое телосложение с некоторой избыточностью массы тела. При физикальном обследовании патологических изменений внутренних органов не выявлено. Пульс 72 в 1 мин. Артериальное давление 120/85 мм рт.ст.

При рентгеноскопии выявлены пролабирование левого контура пищевода и девиация органа вправо. При ФЭГДС изменений слизистой не определяется. Клинический диагноз: гигантская лейомиома нижнегрудного отдела пищевода. При выборе способа оперативного вмешательства было отдано предпочтение торакоскопии с возможным переходом на открытую операцию.

29.09.11 выполнено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с раздельной вентиляцией легких. В положении больной на правом боку установлено 4 торакопорта: в пятом, седьмом и восьмом межреберьях слева. При торакоскопии выявлено опухолевидное образование в проекции нижней легочной связки, оттесняющее нижнюю долю легкого кверху и диафрагму книзу. Образование округлой формы, диаметром до 13 см. С помощью гармонического скальпеля рассечены нижняя легочная связка и медиастинальная плевра над образованием, которое представляло собой опухоль в капсуле и имело плотную дольчатую структуру (рис. 2). С использованием прецизионной техники выполнена энуклеация новообразования с отделением его от слизистой пищевода без вскрытия просвета органа. После удаления опухоли образовался дефект мышечной оболочки пищевода ромбовидной формы длиной 2 см с выбухающей слизистой. На мышечную стенку пищевода в области дефекта наложены узловые швы рассасывающимися нитями. Линия швов дополнительно укреплена лоскутом медиастинальной плевры. С целью контроля качества швов и состояния слизистой пищевода выполнена интраоперационная фиброэзофагоскопия, повреждений не выявлено. Опухоль удалена из плевральной полости через расширенный до 6 см разрез в восьмом межреберье (рис. 3).

Рис. 2. Интраоперационная фотография. Этап мобилизации лейомиомы пищевода.

Рис. 3. Вид операционного поля после завершения торакоскопической операции.

Макроскопически лейомиома представляла собой дольчатую опухоль с перетяжкой посередине, размером 12×7 см, плотной хрящевой консистенции, с включениями кальцинатов в глубине тканей (рис. 4).

Рис. 4. Макропрепарат. Гигантская лейомиома пищевода размером 12×7 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная рано активизировалась. Со 2-х суток начала питаться. Каких-либо дисфагических нарушений не отмечено. Дренаж удален на 2-е сутки, швы сняты на 7-е сутки после операции. Заживление послеоперационных ран по типу первичного натяжения. Контрольные рентгенологические и ультразвуковые исследования подтвердили отсутствие патологических изменений в левой плевральной полости и в средостении. При плановом гистологическом исследовании клинический диагноз подтвержден — выявлена лейомиома пищевода. Больная выписана в удовлетворительном состоянии через 8 дней после оперативного вмешательства.

В отдаленном периоде больная осмотрена дважды, через 1 и 2 года после операции. Жалоб не предъявляет. Пассаж пищи удовлетворительный. Пищеварение в норме. На контрольных компьютерных томограммах 12.12.13 патологических изменений органов грудной клетки не выявлено.

В представленном наблюдении для удаления гигантской бессимптомной лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода успешно применен торакоскопический метод. Особенностями наблюдения являются длительное бессимптомное течение заболевания, большие размеры доброкачественного новообразования, возможности торакоскопии в лечении подобных опухолей.