В последние годы отмечается увеличение числа пострадавших с повреждением магистральных сосудов в связи с эскалацией вооруженных конфликтов, ростом бытового травматизма, развитием новых технологий в медицине. Ранение магистральных артерий относится к числу тяжелой травмы из-за высокой летальности и сопровождается местными и общими осложнениями в 15,4—48,4% наблюдений [1, 2, 4, 6, 15, 16, 22]. Травматические артериальные аневризмы или травматические артериовенозные свищи могут развиваться вследствие повреждения магистральных сосудов при колотых и колото-резаных ранах с узким раневым каналом, закрытым тромбом [7, 22].

В зависимости от размера артериовенозного свища и длительности его существования прямой сброс крови из артерии в вену приводит к существенным изменениям гемодинамики, проявляющимся на периферии синдромом хронической дистальной венозной недостаточности, нарушением функции конечности, болями. При длительно существующих больших объемах сброса развиваются нарушения центральной гемодинамики, приводящие к правожелудочковой сердечной недостаточности [3, 11, 20].

В связи с этим травматический артериовенозный свищ (код МКБ 10 — Т 14.5) является показанием к хирургическому лечению в ранние сроки после травмы. Из-за анатомических особенностей и тяжелых сопутствующих заболеваний открытые операции у больных с артериовенозными свищами, как правило, сопровождаются большими техническими трудностями, поэтому рентгеноэндоваскулярные вмешательства перспективны, так как в числе их положительных моментов малая травматичность, низкая частота послеоперационных осложнений и короткий послеоперационный реабилитационный период [8—10, 12—14, 17—19, 21—28].

Цель исследования — обобщить опыт лечения травматических артериовенозных свищей разной локализации рентгеноэндоваскулярными методами.

С 2003 по 2014 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского 16 больным выполнены рентгеноэндоваскулярные лечебные вмешательства по поводу травматических артериовенозных свищей. Мужчин было 11, женщин — 5. Возраст больных от 19 до 83 лет (в среднем 50,4±14,3 года).

Локализация травматических артериовенозных свищей была следующей: поверхностная височная артерия со сбросом крови в поверхностную височную вену (1 больной), первый сегмент подключичной артерии со сбросом в подключичную вену (2), позвоночная артерия со сбросом в позвоночную вену (2), между аортой и левой почечной веной (1), селезеночная артерия со сбросом в селезеночную вену (1), печеночные артерии со сбросом в правую печеночную вену (1), бедренная артерия со сбросом в бедренную вену (3), глубокая артерия бедра со сбросом в бедренную вену (1), артерии голени со сбросом в вены голени (4). В течение 2 сут артериовенозный свищ существовал у 1 больного, в сроки до 1 года — у 5, от 1 года до 5 лет — у 5, от 5 до 10 лет — у2, более 10 лет — у 3 больных. Причинами возникновения артериовенозных свищей были следующие типы повреждений: колото-резаные раны (6 наблюдений), ятрогенные повреждения (4), огнестрельные ранения (3) и тупая травма (3). У всех 8 больных с вовлечением артерий нижних конечностей отмечались нарушения опорной функции, болевой синдром, трофические расстройства. При длительно существующем артериовенозном сбросе у 3 больных развилась тяжелая сердечная недостаточность при наличии травматического артериовенозного свища глубокой артерии бедра, соустья между аортой и левой почечной веной и свища подключичной артерии в первом сегменте. У одного больного с артериовенозным свищом селезеночной артерии имелась тяжелая портальная гипертензия.

Всем больным было сделано дуплексное сканирование области вмешательства, 10 больным — компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Операции выполняли на ангиографической установке Integris Allura («Philips»).

При лечении травматических артериовенозных свищей различных локализаций нами были использованы разные методы эндоваскулярного лечения: для эндопротезирования артерий — самораскрывающиеся стент-графты Viabahn (GORE Medical, США), самораскрывающийся стент Алекс («Комед», Россия), баллонорасширяемые стент-графты GraftMaster, Jostent («Abbot Vascular», США); для закрытия артериовенозных соустий — эмболизирующие спирали MRey (COOK, США), окклюдеры Amplatzer ASD, Plug («St. Jude», США).

Во всех 100% наблюдений достигнут ангиографический и клинический успех. У больных с травматическими артериовенозными свищами, расположенными дистальнее нижней трети бедра, независимо от срока существования наблюдались болевой синдром, нарушения опорной функции нижней конечности и трофические изменения. Более проксимально расположенные артериовенозные соустья независимо от их диаметра приводили при длительном существовании к тяжелой сердечной недостаточности. После выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у всех больных практически исчезли проявления сердечной недостаточности и портальной гипертензии. У больных с локализацией травматических артериовенозных свищей в артериях нижних конечностей восстанавливалась опорная функция, проходила боль, нормализовалась трофика тканей.

Самораскрывающиеся стент-графты были использованы при всех трех поражениях бедренной артерии и один раз при травматическом артериовенозном свище передней большеберцовой артерии.

Из-за того, что при длительно существующем артериовенозном сбросе происходит перекалибровка сосуда, использование стент-графтов имеет следующие особенности.

При наличии рубцовых изменений, когда диаметр проксимального отдела артерии имеет больший диаметр, чем область соустья, возможно использование эндопротезов, не полностью прилегающих к стенкам артерии до свища. После прекращения артериовенозного сброса происходит ремоделирование сосуда (уменьшается диаметр проксимального участка и увеличивается диаметр дистального участка артерии), благодаря чему стент-графт плотно прилегает к стенкам сосуда (рис. 1).

В случае отсутствия рубцового перипроцесса возможно недостаточно плотное прилегание самораскрывающегося стент-графта к стенке сосуда с сохранением артериовенозного сброса, что потребовало в одном наблюдении дополнительной имплантации в эндопротез самораскрывающегося стента большего диаметра [8].

В бедренную артерию диаметром 7,5 мм был установлен самораскрывающийся стент-графт Viabahn диаметром 8 мм и длиной 100 мм. Несмотря на то что эндопротез был установлен в сосуд диаметром, рекомендуемым производителем (6,5—7,5 мм), давление эндопротеза на стенку сосуда в проксимальном отделе оказалось недостаточным для устранения подтекания. Для увеличения давления на стенку сосуда внутрь эндопротеза был установлен самораскрывающийся стент большего диаметра (10 мм) Алекс («Комед», Россия) длиной 40 мм, что позволило прекратить подтекание крови, т. е. добиться окклюзии свища. Если рассматривать стенты как пружины, то при диаметре сосуда 7,5 мм стент диаметром 10 мм воздействует на его стенку при прочих равных условиях с силой, в 5 раз большей, чем стент диаметром 8 мм.

Тромбоз самораскрывающихся эндопротезов, установленных в бедренную артерию и в переднюю большеберцовую артерию (рис. 2), отмечался в 2 наблюдениях в сроки до 2 нед, что, однако, не привело к ухудшению состояния больных и не потребовало дополнительного лечения, симптоматика регрессировала вследствие ликвидации артериовенозного сброса. Это объясняется тем, что артериовенозный сброс оказывает большее влияние на гемодинамику конечности, чем окклюзия артерии, и при его длительном существовании развивается богатая сеть коллатералей.

Эндопротезирование баллонорасширяемыми стент-графтами применяли в 5 наблюдениях: при травматическом артериовенозном свище позвоночной артерии (1), при свище подключичной артерии (1) и при операциях на артериях голени (3). Эндопротезирование с перекрытием устья артерии, несущей аневризму позвоночной артерии, выполнено в одном наблюдении при ее окклюзии дистальнее свища.

Проблема перекалибровки сосуда при использовании баллонорасширяемых стент-графтов решается благодаря их конструктивным особенностям. Конструкция позволяет растянуть эндопротез до большего диаметра без повреждения балок, но со значительным укорочением длины. Зная такие конструктивные особенности, изначально выбирают стент-графты несколько большей длины. Примененный эндопротез обеспечивает надежное перекрытие дефекта сосуда за счет значительного изменения диаметров на разных уровнях и придания устройству конической формы [9].

Эндопротезирование с перекрытием устья позвоночной артерии, несущей аневризму, выполнено в одном наблюдении при ее окклюзии дистальнее свища (рис. 3).

Эмболизирующие спирали были использованы в 5 наблюдениях. Эмболизация артерии-источника проксимальнее устья аневризмы была выполнена дважды — при вмешательствах на наружной височной артерии и печеночных артериях; окклюзия полости аневризмы — при свище подключичной артерии в первом сегменте; эмболизация артерии-источника дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы  — при операции на селезеночной артерии; эмболизация артерии-источника проксимальнее устья аневризмы и ее полости — с целью разобщения артериовенозного соустья глубокой артерии бедра.

Окклюзия спиралями применена у больного с артериовенозной аневризмой подключичной артерии из-за близости ее шейки к устью правой позвоночной артерии. Установка стент-графта могла бы, с одной стороны, привести к ее окклюзии с крайне высоким риском ишемического повреждения головного мозга из-за особенностей внутричерепных артериальных анастомозов, с другой стороны, если бы мы стремились к обязательному сохранению кровотока по позвоночной артерии, — к неполному перекрытию шейки аневризмы [9]. Направление хода артериовенозного свища потребовало применения плечевого артериального доступа. Эмболизация была начата с имплантации двух эмболизирующих спиралей несколько большего диаметра, чем поперечный размер аневризмы, которые, благодаря этому, были уложены в ее полости в виде восьмерок, как трехмерный конгломерат. Затем, для более плотного заполнения полости аневризмы, были установлены две спирали меньшего диаметра, благодаря чему удалось избежать применения дополнительных эмболизирующих агентов [9]. Это позволило ликвидировать артериовенозный сброс, сохранить антеградный кровоток по правой подключичной артерии.

Во время выполнения разобщения травматического артериовенозного свища глубокой артерии бедра произошла миграция окклюзирующей спирали через свищ в легочную артерию. Откуда она была извлечена с помощью петли и корзинки Дормиа. Диаметр свища был 6 мм, имплантируемой спирали  — 10 мм, однако из-за эластичности краев артериовенозного соустья, большого градиента давления спираль дислоцировалась в вену. Последующая окклюзия была начата двумя спиралями диаметром 15 мм, а затем дополнена двумя спиралями диаметром 10 мм (рис. 4).

Для разобщения соустья между аортой и левой почечной веной было использовано 2 окклюдера — Amplatzer ASD и Plug. Артериовенозный сброс был ликвидирован, проявления сердечной недостаточности значительно уменьшились. В раннем послеоперационном периоде развился тромбоз нижней полой вены, что потребовало установки кава-фильтра и выполнения тромбэктомии [5].

В настоящее время эндоваскулярное лечение становится методом первого, а зачастую единственного выбора для разобщения большинства травматических артериовенозных свищей. Преимущества эндоваскулярных методов перед открытой хирургической операцией заключаются в малой травматичности, низком риске летального исхода. Тяжелое состояние больного может увеличить риск выполнения открытого хирургического вмешательства до неприемлемого. Выбор того или иного метода эндоваскулярного лечения травматических артериовенозных свищей зависит от локализации и анатомического строения артериовенозного соустья, клинического состояния больного.

Артериовенозный сброс оказывает существенно большее влияние на гемодинамику конечности, чем окклюзия артерии. Существуют способы лечения травматических артериовенозных свищей, заключающиеся в перевязке артерии, на которой они находятся, при этом не развивается ишемия тканей, расположенных дистальнее. Это обусловлено развитием обширной сети коллатералей, обеспечивающих адекватное кровоснабжение [1].

У каждого конкретного больного для выбора оптимального способа лечения травматических артериовенозных свищей необходимо применение всего диапазона диагностических методов, включая дуплексное сканирование, компьютерную томографию и ангиографию.

Таким образом, травматические артериовенозные свищи независимо от их размера, локализации и времени существования должны быть разобщены. Длительное существование артериовенозного сброса приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности. Современные технологии и инструменты, применяемые при эндоваскулярных вмешательствах, позволяют даже при сложных анатомических вариантах обеспечивать надежное разобщение артериовенозных свищей.