Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Затевахин И.И.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Матюшкин А.В.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Мустафин А.Х.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Францевич А.М.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России;
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы»

Богомазов И.Ю.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы»

Забадаева О.Б.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Возможности эндоваскулярной хирургии брюшной аорты при возникновении осложнений после открытых вмешательств

Авторы:

Затевахин И.И., Матюшкин А.В., Мустафин А.Х., Францевич А.М., Богомазов И.Ю., Забадаева О.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 776

Загрузок: 2


Как цитировать:

Затевахин И.И., Матюшкин А.В., Мустафин А.Х., Францевич А.М., Богомазов И.Ю., Забадаева О.Б. Возможности эндоваскулярной хирургии брюшной аорты при возникновении осложнений после открытых вмешательств. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;(10):124‑128.
Zatevakhin II, Matyushkin AV, Mustafin AKh, Frantsevich AM, Bogomazov IYu, Zabadaeva OB. Endovascular surgery for complications after open surgery of abdominal aorta. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2023;(10):124‑128. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2023101124

Рекомендуем статьи по данной теме:
Про­фи­лак­ти­чес­кая ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да пе­ред ре­зек­ци­ей анев­риз­мы брюш­ной аор­ты у кар­ди­оло­ги­чес­ки асим­птом­ных боль­ных: от­да­лен­ные ре­зуль­та­ты. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):58-64
Ин­ва­зив­ная ко­ро­на­ро­ан­ги­ог­ра­фия в ка­чес­тве ме­то­да пре­до­пе­ра­ци­он­ной оцен­ки кар­ди­аль­но­го ста­ту­са у па­ци­ен­тов с анев­риз­ма­ми брюш­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):587-593
Гос­пи­таль­ные ре­зуль­та­ты эн­до­вас­ку­ляр­но­го хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния боль­ных анев­риз­мой брюш­ной аор­ты в со­че­та­нии с пред­ва­ри­тель­ной ре­вас­ку­ля­ри­за­ци­ей ми­окар­да при ише­ми­чес­кой бо­лез­ни сер­дца. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):41-48
Эн­доп­ро­те­зи­ро­ва­ние брюш­но­го от­де­ла аор­ты у па­ци­ен­та с ок­клю­зи­ей об­щей подвздош­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(1):107-110
Пер­вый опыт им­план­та­ции но­во­го оте­чес­твен­но­го стент-граф­та с бран­шей для под­клю­чич­ной ар­те­рии при ле­че­нии ос­тро­го рас­сло­ения аор­ты ти­па A. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):340-344

Введение

Разрыв аневризмы абдоминальной аорты (РААА) является тяжелым осложнением, сопровождающимся летальностью от 40 до 70%, по данным разных авторов [1]. Несмотря на увеличение количества операций по эндоваскулярному лечению аневризмы, выполняемых в плановом порядке, в подавляющем большинстве случаев РААА в РФ сегодня оперируют открытым способом [2]. В раннем послеоперационном периоде у пациентов возможно развитие ряда тяжелых осложнений, существенно ухудшающих прогноз лечения. Среди них выделяют: пульмональные (пневмония, ателектазы, отек легких), кардиальные (острый инфаркт миокарда, нарушения ритма), абдоминальные (абдоминальный компартмент-синдром, ишемия кишечника), острую почечную недостаточность, кровотечения [3—5].

В настоящем наблюдении описан случай успешного «открытого» лечения разрыва аневризмы брюшной аорты, у которого спустя 1 мес после первичной операции развилась несостоятельность швов дистального анастомоза с формированием пульсирующей гематомы на фоне тяжелого гипертонического криза. Данное осложнение было успешно ликвидировано установкой аортального бифуркационного стент-графта.

Пациент, 65 лет, поступал в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы» в экстренном порядке с входящим диагнозом «почечная колика» с жалобами на сильную боль в спине, которая возникла на фоне гипертонического криза с повышением артериального давления (АД) до 230/120 мм рт.ст. С момента возникновения боли пациент отметил значительное уменьшение количества отделяемой мочи.

За 1 мес до появления вышеуказанной симптоматики в условиях нашего стационара перенес экстренную операцию — линейное внутримешковое протезирование аорты протезом Экофлон (Россия) диаметром 22 мм по поводу разрыва большой (>10 см в диаметре) аневризмы инфраренального отдела аорты. Анастомозы накладывали с инфраренальной аортой и с бифуркацией с применением прокладок из-за хрупкости стенки и кальциноза. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений, пациент был выписан на 10-е сутки после операции.

Объективный статус при поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы физиологической окраски. Частота дыхания 19 в 1 мин. Дыхание жесткое, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 100 уд. в 1 мин, тоны ритмичные. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии и правой подвздошной области. Положительный симптом поколачивания с двух сторон. Диурез снижен.

В лабораторных исследованиях обращал на себя внимание лейкоцитоз до 16×109. Остальные показатели общего, биохимического анализа крови, анализа мочи, в том числе гемоглобин, были в пределах нормы.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено увеличение в размерах перипротезного пространства внутри ушитых остатков аневризматического мешка вокруг протеза, там визуализировались свежие тромботические массы.

При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием также выявлены увеличение аневризматического мешка до 7×7 см в диаметре (при выписке на ультразвуковом дуплексном сканировании было плотное окутывание протеза остатками мешка), наличие экстравазации контраста по задней стенке дистального анастомоза протеза с аортой (рис. 1). Наличие экстравазации подтверждено рентгенконтрастной ангиографией (рис. 2). Данных за распространение контрастного вещества в забрюшинное пространство, забрюшинную гематому при исследованиях не получено.

Рис. 1. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты с контрастированием.

Стрелкой обозначена экстравазация контрастного вещества в полость ранее ушитого наглухо аневризматического мешка над сосудистым протезом.

Рис. 2. Рентгенконтрастная ангиограмма брюшного отдела аорты.

Стрелкой обозначена экстравазация контрастного вещества в полость аневризматического мешка.

Пациент госпитализирован в реанимационное отделение, где был введен в состояние управляемой гипотензии с уровнем АД, не превышающим 100/60 мм рт.ст. На этом фоне он отметил стихание боли в животе, подвздошной области, вплоть до полного ее купирования, стал восстанавливаться диурез.

В экстренном порядке пациенту был выполнен расчет параметров нужного стент-графта и заказан эндопротез Endurant 2s («Medtronic», США) требуемого размера. После получения стент-графта больной сразу же взят в операционную (время ожидания около 4 ч). Под местной анестезией пациенту выполнены открытые доступы к бедренным артериям на обоих бедрах, произведена установка эндопротеза с супраренальной фиксацией внутри установленного ранее линейного синтетического аортального протеза. Зоны дистальной фиксации протеза находились в общих подвздошных артериях. На контрольных ангиограммах протез проходим, аневризматический мешок полностью выключен из кровотока, эндолика (сохраняющегося кровотока в изолированном «выключенном» аневризматическом участке аорты) нет (рис. 3).

Рис. 3. МСКТ-ангиограммы брюшного отдела аорты с контрастированием.

Виден установленный внутрь линейного аортального синтетического протеза эндографт с его фиксацией над проксимальным анастомозом и в общих подвздошных артериях.

В течение 1 сут пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, в последующем переведен в профильное отделение с неосложненным течением послеоперационного периода и на 5-е сутки выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

По данным литературы, после открытой операции при РААА в раннем послеоперационном периоде могут возникать осложнения, среди которых кровотечение встречается в 12—14% случаев [7]. Частота кровотечений наиболее высока в первые несколько суток после оперативного вмешательства на фоне гемодилюции, гипотермии, длительного пережатия аорты и недостаточного интраоперационного восполнения плазменных факторов свертываемости [8].

Кровотечение внутрь ушитого вокруг протеза аневризматического мешка с образованием пульсирующей гематомы — редко встречаемое осложнение. В описанном случае это возникло спустя 1 мес после оперативного вмешательства. Причиной несостоятельности швов анастомоза, вероятнее всего, стала хрупкость задней стенки аорты в области бифуркации аорты вследствие ее дегенеративных изменений на фоне повышения АД. Результатом такого осложнения бывает формирование пульсирующей гематомы и ложной аневризмы анастомоза с последующим его разрывом [6, 9].

При лечении таких больных открытое вмешательство сопряжено с высоким периоперационным риском вследствие спаечного процесса в брюшной полости, рубцовых изменений в зоне сосудистой реконструкции, поэтому эндоваскулярный подход представляется более щадящим и безопасным для пациента и должен рассматриваться в качестве первой линии выбора в подобной ситуации [10].

При выборе эндоваскулярной стратегии лечения мы руководствовались отсутствием массивной острой кровопотери и продолжающегося кровотечения в забрюшинное пространство на момент поступления, что дало время для подбора эндографта. Примененная исходно в этом случае методика внутримешкового протезирования с ушиванием наглухо аневризматического мешка над протезом, возможно, спасла пациента от массивного кровотечения в забрюшинное пространство и дала время для заказа и установки стент-графта.

Быстрый подбор и имплантация эндографта возможны при наличии круглосуточной компьютерной томографии, сосудистой и рентгенэндоваскулярной служб. Операцию выполняет в гибридной операционной совместная бригада сосудистого и эндоваскулярного хирурга при полной готовности к экстренной конверсии.

Заключение

В хирургии разрывов аневризм брюшной аорты возможно успешное применение эндоваскулярного лечения как при первичной операции, так и при повторных вмешательствах при возникновении осложнений после перенесенной первичной «открытой» реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.