Введение

При ишемической болезни сердца (ИБС) в зависимости от степени поражения коронарного русла применяются как консервативные, так и хирургические методы лечения [1]. Основными методами инвазивного лечения ИБС являются чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и коронарное шунтирование (КШ) [2]. Выбор между ЧКВ и КШ осуществляется, исходя из клинических характеристик, результатов инструментальных исследований, ангиографической шкалы поражения коронарных артерий (КА) SYNTAX Score, анатомо-технических аспектов и необходимости в сопутствующих вмешательствах на сердце и магистральных сосудах [3]. В последние годы с внедрением компьютерной томографии (КТ) и дуплексного сканирования возможности диагностики мультифокального атеросклероза значительно расширились, увеличивается доля коморбидных пациентов [4]. Таким образом, значительно возросло количество больных с ИБС в сочетании с аневризмой брюшной аорты (АБА) [5]. ИБС является фактором риска при АБА, а их сочетание представляет одну из самых тяжелых комбинаций атеросклеротического поражения [5, 6]. Согласно различным исследованиям, распространенность АБА среди пациентов с ИБС составляет 0,48—18,2% (среди пациентов с многососудистым поражением КА частота встречаемости аневризмы аорты может достигать 14,4%), в то время как распространенность ИБС среди пациентов с АБА составляет 30—90% [7].

Аневризма аорты — самое распространенное заболевание аорты после стенозирующего атеросклероза [8]. По данным некоторых исследований, АБА случайно обнаруживается у 3,2% в общей популяции и у 5% больных ИБС [9]. Исходом отсутствия лечения аневризмы аорты становится ее разрыв и другие осложнения с летальным исходом [10]. По современным рекомендациям открытые хирургические или эндоваскулярные методы реконструкции аорты являются методами выбора [8].

Зачастую могут быть показания к оперативному вмешательству как на аорте, так и на КА.

Помимо того, что АБА и атеросклероз КА имеют общие факторы риска, распространенность ИБС у пациентов с анамнезом АБА выше по сравнению с общей популяцией примерно в 2,4 раза [6, 11]. У больных с сочетанным атеросклеротическим поражением аорты и КА повышается риск ишемии миокарда при выполнении реконструктивных вмешательств на аорте. Так, основной причиной смертности после операции по хирургической реконструкции АБА является инфаркт миокарда (ИМ) — до 50% всех летальных исходов. Более того, 5-летняя летальность от ИМ у больных, которым установили диагноз ИБС до операции по резекции АБА, была в 4 раза выше, чем у тех, кто не страдал от ИБС [5]. Сопутствующая коронарная болезнь у пациентов с АБА повышает риск интраоперационной смерти и ишемию миокарда во время реконструкции аорты, а также негативно влияет на отдаленные клинические результаты [12].

Лечение пациентов с сочетанной патологией вызывает большие трудности, в частности остается неоднозначной правильная последовательность операций. Неизвестно, какой подход более предпочтителен — симультанная операция или этапная. С течением времени эндоваскулярное протезирование АБА стало методом выбора. Однако вопрос сочетания такой операции с КШ и стентированием КА, а также применения указанной технологии в рамках последовательных или симультанных операций остается недостаточно изученным. На данный момент в России отсутствуют исследования, посвященные теме одномоментного и поэтапного лечения АБА и ИБС с применением технологии эндопротезирования аорты. В отделе сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии им. Е.И. Чазова накоплен опыт лечения пациентов с ИБС и АБА, которым предварительно были проведены вмешательства на КА, а затем эндоваскулярное протезирование аорты.

Цель исследования — оценка эффективности тактики предварительной реваскуляризации КА у больных с ИБС в сочетании с АБА.

Материал и методы

В НМИЦ кардиологии им. Е.И. Чазова проведено одноцентровое ретроспективное исследование, в которое включено 232 пациента старше 18 лет с ИБС в сочетании с АБА. Произведен анализ госпитальных результатов эндоваскулярного протезирования АБА у пациентов с АБА и ИБС, которым предварительно была выполнена реваскуляризация миокарда.

Показаниями к открытому оперативному вмешательству на КА являлись нестабильная или стабильная стенокардия 3—4 функционального класса в сочетании с ишемией миокарда при нагрузочных пробах, а также с множественным поражением коронарного русла или трехсосудистым поражением с сахарным диабетом с оценкой SYNTAX Score >22 по данным коронарной ангиографии. ЧКВ предпринималось при наличии клиники стенокардии в сочетании с 75% однососудистым или двухсосудистым поражением с оценкой по шкале SYNTAX Score <22, с учетом ожидаемой продолжительности жизни и наличии тяжелой сопутствующей патологии. Показаниями к оперативному вмешательству на брюшной аорте были размер аневризмы больше 5 см у женщин и больше 5,5 см у мужчин, а также увеличение размера аневризмы более, чем на 0,5 см на протяжении 6 мес, тромбоэмболические осложнения и другие признаки нестабильности аневризмы аорты.

Решение о целесообразности, этапности и деталях оперативных вмешательств принималось консилиумом специалистов как хирургического (кардиохирурги, сосудистые и рентгенэндоваскулярные хирурги), так и терапевтического профиля (кардиологи, анестезиологи-реаниматологи и другие специалисты), опираясь на рекомендации Европейского общества кардиологов и сосудистых хирургов от 2019 г. и рекомендации Американской кардиологической ассоциации от 2022 г. [13, 14].

В зависимости от проводимой предварительной реваскуляризации, пациенты были подразделены на две группы: 1-я группа — транслюминальная баллонная катетерная ангиопластика (ТБКА) со стентированием первым этапом, эндоваскулярное протезирование АБА — вторым (n=138; 59,5%); 2-я группа — КШ первым этапом, EVAR — вторым (n=94; 40,5%).

Эндоваскулярное протезирование брюшной аорты применялось во всех случаях, больные подбирались согласно показаниям, изложенным в клинических рекомендациях, а также с учетом индивидуальных анатомических особенностей (ангуляции, расстояние аневризмы от уровня отхождения почечных артерий, вовлеченность устьев почечных и верхней брыжеечной артерий в зону аневризмы и др.).

Оценка результатов лечения проводилась с помощью выявления конечных точек: смертность, значимые сердечно-сосудистые события [ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нестабильная гемодинамика, тромбоэмболия легочных артерий], рецидивы симптомов стенокардии, осложнения оперативного вмешательства на аорте (разрыв аорты, тромбоз бранши стент-графта, эндолик, деформация стент-графта), прочие послеоперационные осложнения (острая почечная недостаточность, пневмония, сепсис, нарушения ритма). Конечные точки оценивались в госпитальном периоде.

При анализе количественных переменных нормальность распределения оценивалась при помощи критерия Шапиро—Уилка. Был проведен факторный анализ благодаря построению корреляционной матрицы с учетом теста χ² Пирсона и коэффициента корреляции Пирсона (r) при уровне p value <0,05. Результаты исследования обработаны с помощью программ Jamovi и Excel.

Всем 232 больным на этапе предоперационного обследования были проведены электрокардиография (ЭКГ), тредмил-тест, эхокардиография, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов, рентгенография органов грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография аорты и коронарная ангиография. Пациентам после проведенных вмешательств на аорте и КА были даны рекомендации по изменению образа жизни, а также была назначена комплексная медикаментозная терапия — антиагрегантная: у пациентов, ранее перенесших плановую ТБКА со стентированием сроком до 1 мес (при экстренном стентировании КА по поводу острого коронарного синдрома — до 3 мес), двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрел) была продолжена без прекращения на время EVAR; пациентам, которым ранее выполнялось плановое стентирование КА сроком более 1 мес (при экстренном ЧКВ более 3 мес), двойная дезагрегантная терапия была приостановлена (отменен клопидогрел) на время вмешательства; гиполипидемическая, антиангинальная, гипотензивная, гипогликемическая при наличии сахарного диабета, целью которой являлась профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

В исследование вошло 219 (94,4%) мужчин и 13 (5,6%) женщин. Средний возраст составил 69,9±8,0 года (95% ДИ 68,9—70,9; Шапиро—Уилка p=0,29), в 1-й группе — 70,0±8,1 года, во 2-й группе — 69,8±7,8 года. Ожирением (I—III степени) страдали 89 (38,4%) пациентов. Кроме того, у больных наблюдались следующие сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия — у 204 (87,9%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — у 45 (19,4%), сахарный диабет — у 36 (15,5%), ОНМК (более года назад) в анамнезе — у 15 (6,5%), постинфарктный кардиосклероз (ИМ более года назад) — у 135 (58,2%). Данные приведены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, n=232

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Хроническое расслоение аневризмы наблюдалось у 33 (14,2% — 23 в 1-й группе, 10 — во 2-й группе), пенетрирующая язва у 3 (1,3% — 2 в 1-й группе, 1 — во 2-й группе), разрыв у 2 (0,9% — 1 в 1-й группе, 1 — во 2-й группе). Изолированное аневризматическое поражение аорты (без вовлечения подвздошных артерий) было отмечено у 134 (57,8% — 77 в 1-й группе, 57 — во 2-й группе), аневризма инфраренального отдела с переходом на правую общую подвздошную артерию (ОПА) у 29 (12,5% — 18 в 1-й группе, 11 — во 2-й группе), АБА с переходом на левую ОПА у 7 (3,0% — 6 в 1-й группе, 1 — во 2-й группе), АБА с переходом на ОПА у 37 (15,9% — 20 в 1-й группе, 17 — во 2-й группе), мешотчатая аневризма у 21 (9,1% — 14 в 1-й группе, 7 — во 2-й группе), аневризма правой ОПА у 3 (1,3% — 2 в 1-й группе, 1 — во 2-й группе), аневризма левой наружной подвздошной артерии (НПА) у 1 (0,4% — 1 в 1-й группе). Данные отражены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристики аневризм

Примечание. АБА — аневризма брюшной аорты; ОПА — общая подвздошная артерия; НПА — наружная подвздошная артерия.

Для выполнения эндопротезирования аорты были использованы следующие модели стент-графтов: Anaconda — 20 (8,6%), Ancura — 9 (3,9%), Aorfix — 23 (9,9%), Zenith — 15 (6,5%), Excluder Gore — 8 (3,4%), Incraft — 9 (3,9%), Jotec — 4 (1,7%), Medtronic Endurant — 137 (59,1%), Ovation — 6 (2,6%), Advanta — 1 (0,4%). Техника chimney была применена в 30 (12,9%) операциях.

В связи с анатомическими особенностями аневризмы, не позволяющими отложить оперативное вмешательство, эндоваскулярные процедуры были выполнены с временным промежутком менее 6 мес у 50 пациентов в группе с предварительной ТБКА со стентированием и у 21 пациента в группе с предварительным КШ.

В остальных случаях в связи с высоким риском периоперационных кровотечений на фоне агрессивной антиагрегантной терапии после вмешательств на КА, перерыв между операциями составил более 6 мес: 88 больных в 1-й группе и 73 во 2-й группе. Среднее время между операциями в 1-й группе (предварительное стентирование КА) составило 40,6 мес, во 2-й группе (предварительное КШ) — 72,7 месяцев. Среднее время между операциями в целом составило 56,7 мес.

Результаты

В госпитальном периоде был отмечен 1 (0,4%) летальный исход в 1-й группе, причиной которого стало нарушение ритма по типу желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков на фоне острого ИМ, отека легких, кардиогенного шока, острой левожелудочковой недостаточности. Таким образом, в 1-й группе (n=138) больных с предварительным стентированием КА общая летальность составила 0,7% (1 пациент), во 2-й группе (n=94) с предварительно проведенным КШ летальность отсутствовала.

В интраоперационном периоде в 1-й группе произошло 1 (0,7%) расслоение аорты. В послеоперационном периоде были отмечены: 1 (0,7%) эпизод стенокардии; 1 (0,7%) ИМ (с летальным исходом, описанным выше); 3 (2,2%) пароксизма фибрилляции предсердий; 3 (2,2%) тромбоза бранши стент-графта, потребовавших повторного вмешательства (тромбэктомия из бранши эндопротеза и эндопротезирование бранши ранее установленного стент-графта) и 1 (0,7%) деформация стент-графта, потребовавшая повторного вмешательства (баллонирование ранее установленного стент-графта); 2 (1,4%) состояния острой почечной недостаточности; 1 (0,7%) возникновение новой коронавирусной инфекции с пневмонией, потребовавшей перевода больного в ковидный госпиталь для оказания специализированной помощи. В 21 (15,2%) случае отмечались ранние признаки эндоподтеканий, из них 2 (1,4%) случая (эндолики типа 1a) были расценены как прогностически значимые, что послужило причиной выполнения 2 повторных вмешательств по их коррекции, остальные [эндолики 1a типа — 4 (2,9%), 1b типа — 1 (0,7%), 2 типа — 12 (8,7%), 3 типа — 2 (1,4%)] были признаны клинически незначимыми. Спустя 6 мес наблюдений все эндолики регрессировали.

В послеоперационном периоде во 2-й группе (n=94) были зафиксированы 2 (2,1%) пароксизма фибрилляции предсердий; 1 (1,1%) острый тромбоз бранши стент-графта с развитием ишемии нижней конечности, потребовавший повторного вмешательства (тромбэктомия из левой бранши протеза); 1 (1,1%) деформация стент-графта; 3 (3,2%) состояния острой почечной недостаточности; 1 (1,1%) случай развития нозокомиальной пневмонии на фоне тяжелой периоперационной кровопотери, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, последующей трахеостомии, критической ишемии и ампутации левой нижней конечности; 1 (1,1%) эпизод развития тромбоэмболического синдрома с тромботической окклюзией подколенной артерии с последующим проведением тромбэктомии с положительным эффектом. В 21 случае (22,3%) отмечались ранние признаки эндоподтеканий, из них 1 (1,1%) эндолик типа 1a был расценен как прогностически значимый, в связи с чем было выполнено повторное вмешательство. Остальные случаи [эндолики 1a типа — 4 (4,3%), 1b типа — 1 (1,1%), 2 типа — 11 (11,7%), 3 типа — 4 (4,3%)] были признаны клинически незначимыми. По прошествии 6 мес наблюдений все эндолики регрессировали (табл. 3).

Пациентам из обеих групп с диагностированными эндоликами были даны рекомендации по проведению КТ-аортографии через 3 мес после вмешательства. Всем пациентам в течение полугода было выполнено КТ-исследование аорты, в рамках которого эндоликов не обнаружено. Следует отметить, что во 2-й группе в госпитальном периоде не отмечено ни одного эпизода ишемии миокарда, зарегистрированного на ЭКГ или приступа стенокардии. В случае с летальным исходом тяжесть исходной сопутствующей патологии, не позволявшая выполнить открытое вмешательство, являлась основной причиной развития осложнений.

По результатам, полученным при изучении осложнений, был проведен факторный анализ с построением таблицы сопряжения и проведением теста χ² Пирсона с подсчетом относительного риска и отношения шансов: статистической разницы между вероятностью развития периоперационных ишемических событий в 1-й и 2-й группах не получено. Однако в 1-й группе отмечено 2 ишемических события, в то время как во 2-й группе ишемических событий не было, что может иметь клиническое значение (p=0,241; ОР=1,01; ОШ=3,46). Требуются дополнительные исследования бóльших масштабов для получения статистически достоверных результатов.

Риск развития осложнений в целом [ИМ, стенокардия, впервые возникший пароксизм ФП, тромбоз бранши, деформация стент-графта, эндолик, острая почечная недостаточность, пневмония, тромбоэмболический синдром (согласно табл. 3)] оказался достоверно выше во 2-й группе (p<0,05; ОР=0,75; ОШ=0,54).

По результатам проведенного анализа было установлено, что у пациентов с ИБС в сочетании с АБА с наличием в анамнезе ХОБЛ, риск развития осложнений, указанных в табл. 3, при выполнении EVAR выше, чем у больных, не страдающих от ХОБЛ (p<0,05).

Таблица 3. Осложнения

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ОПН — острая почечная недостаточность.

В дополнение к полученным данным в результате проведенного регрессионного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (r) была выявлена связь между возрастом и частотой развития осложнений, указанных в табл. 3. Так, при повышении возраста больных отмечалось значимое увеличение частоты осложнений (p<0,05).

Обсуждение

У пациентов с аневризмой аорты повышен риск сердечно-сосудистых событий, не связанных непосредственно с аневризмой, таких как ИМ и инсульт [15, 16].

Говоря о предпочтительной хирургической тактике, пациентам с АБА, имеющим в анамнезе эпизоды стенокардии, необходимо обследовать коронарное русло для предотвращения периоперационных осложнений. Предоперационная оценка коронарного атеросклероза и последующие ЧКВ или КШ улучшают послеоперационный прогноз и снижают риск развития значимых кардиальных событий [17]. Однако очередность вмешательств у таких пациентов до настоящего времени не определена и существует различие мнений по данному вопросу. Некоторые исследования показывают отсутствие положительного эффекта от профилактических коронарных вмешательств перед операцией по реконструкции брюшного отдела аорты [18]. По данным исследования CARP (The Coronary Artery Revascularization Prophylaxis Trial) и некоторых других работ, рутинные КШ и ЧКВ перед плановыми реконструктивными сосудистыми операциями не продемонстрировали значительного снижения послеоперационного ИМ (при этом пациенты с поражением ствола левой КА и фракцией выброса менее 20% были исключены из исследования) [19]. Другие рекомендуют такой подход для предотвращения интра- и послеоперационных осложнений, в частности, А.Н. Сумин и соавт. определили, что КАГ и превентивная коронарная реваскуляризация перед хирургией АБА ассоциирована с меньшим количеством интраоперационных осложнений, а T. Sun и соавт., ретроспективно проанализировав 368 пациентов с АБА, сделали вывод, что оценка состояния миокарда и последующая реваскуляризация перед операцией по поводу АБА может улучшить клинические результаты у пациентов с тяжелой ИБС [20, 21]. Те же выводы делает и группа исследователей во главе со А.А. Спиридоновым: предварительное КШ может уменьшить риск сердечно-сосудистых событий в послеоперационном периоде при комбинации тяжелой ИБС и АБА [22].

Результаты нашего исследования показали, что тактика предварительной реваскуляризации (как КШ, так и стентирование КА) перед эндоваскулярной операцией на аорте по поводу АБА демонстрирует высокую эффективность, учитывая летальность и частоту периоперационных осложнений. Однако выяснено, что при предварительном КШ риск развития периоперационных ишемических событий при проведении EVAR незначительно ниже, чем при предварительном стентировании КА. Эффективность тактики предварительной реваскуляризации показывают и другие исследования. Так, команда ученых во главе с M.K. Hołda и соавт., проведя рестроспективное исследование 271 пациента с ИБС и АБА, сделала вывод, что среди пациентов, проходящих через операцию на магистральных сосудах, характерен высокий риск периоперационного ИМ, однако для пациентов, прошедших предоперационную оценку и лечение коронарного русла, характерна более низкая частота больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, остановка сердца, инсульт и транзиторная ишемическая атака) [17].

Говоря о предпочтительной тактике ведения обсуждаемой категории больных, важно отметить повышающуюся актуальность симультанных операций. В систематическом обзоре во главе с A.M. Williams и соавт. сделан вывод, что выполнение одномоментно КШ и открытой реконструкции АБА может быть эффективно для пациентов с очень высоким риском, требующих обеих операций (369 пациентов, 30-дневная летальность — 3,0%) [23]. Кроме того, одной из современных тенденций в сосудистой хирургии является применение рентгенэндоваскулярных методов. Благодаря последним достижениям эндоваскулярных технологий, подход EVAR вместо открытой реконструкции распространился достаточно быстро из-за меньшей инвазивности такого вмешательства [24]. Принимая во внимание вышесказанное, можно отметить, что для пациентов с АБА больших размеров и серьезным поражением КА, требующем КШ, одним из оптимальных вариантов лечения может стать проведение этапного КШ и затем EVAR — нами был использован именно такой подход. Также может рассматриваться вариант одномоментных EVAR и КШ или стентирований КА при наличии специализированной операционной для гибридных вмешательств [25]. Так, под руководством M.L. Field и соавт. было проведено исследование, где 10 больных прошли через симультанную операцию EVAR вместе с открытой операцией на сердце. Сделан вывод, что одномоментное выполнение открытой операции на сердце и эндоваскулярного протезирования брюшной аорты возможно и безопасно при наличии показаний к обеим операциям [26].

Вопрос выбора между хирургической реконструкцией аорты или эндопротезированием остается открытым, однако на данный момент устоялось мнение о том, что открытое вмешательство и EVAR не дают значимых различий в выживаемости или в больших и малых осложнениях [27, 28]. Внедрение эндоваскулярных технологий в современную хирургическую практику возрастает благодаря более короткому периоду реабилитации и соответственно меньшей длительности госпитализации, меньшему количеству осложнений со стороны послеоперационных ран и меньшему объему кровопотери в сравнении с открытыми вмешательствами. Рассматривая применимость эндоваскулярных технологий в лечении ИБС в сочетании с АБА, необходимо отметить, что при наличии у пациента тяжелой ИБС, требующей КШ, в сочетании с АБА, нужно брать в расчет то, что открытая операция на сердце предполагает длительный реабилитационный период и может сопровождаться различными осложнениями. В таком случае подход применения EVAR в сочетании с КШ (как этапно, так и симультанно) может стать более привлекательным по той причине, что открытая операция на аорте может значительно затруднять период восстановления и сопровождаться дополнительными осложнениями. Таким образом, при наличии у пациента, которому планируется эндопротезирование брюшной аорты, эпизодов стенокардии в анамнезе, необходимо проводить предоперационную оценку коронарного кровотока для определения тактики предварительной реваскуляризации, несмотря на малоинвазивность вмешательства. Учитывая полученные результаты (общая летальность составила 0,4%), наши данные подтверждают эффективность метода сочетания как КШ, так и стентирования КА, выполняющегося первым этапом, с эндоваскулярным протезированием брюшной аорты, выполняющимся вторым этапом у пациентов с ИБС и АБА.

Выводы

1. Тактика предварительной реваскуляризации миокарда перед эндопротезированием брюшной аорты у пациентов с ИБС в сочетании с АБА (имеющих показания к вмешательству на двух сосудистых бассейнах) показала низкую общую летальность — 0,4%. Однако для возможности рутинного применения методики требуются дальнейшие исследования.

2. С точки зрения периоперационных осложнений при проведении EVAR, группа после эндоваскулярной коронарной реваскуляризации показала незначительно бóльшую частоту кардиогенных осложнений (p=0,241; ОР=1,01; ОШ=3,46).

3. Несмотря на большее количество кардиальных осложнений, общая частота осложнений в группе после ТБКА оказалась меньше, чем в группе после КШ (p<0,05; ОР=0,75; ОШ=0,54).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.