Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) относится к операциям промежуточной степени кардиального риска (1—5%) [1]. Значимые поражения коронарных артерий выявляют у 30% больных, которым показана КЭАЭ [2]. Поэтому при планировании КЭАЭ у больных с ИБС следует производить оценку кардиального риска. В настоящее время во всех актуальных рекомендациях по периоперационной оценке и ведению пациентов при некардиохирургических операциях шкалы RCRI и NSQIP являются рекомендуемыми инструментами предварительной оценки риска [1, 3—5]. При операциях высокого и промежуточного риска использование шкал позволяет разделять пациентов на группы высокого или низкого риска. Это особенно актуально для пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке (менее 4 МЕТ). Сегодня определено, что отнесение пациентов к группе высокого риска предполагает выполнение дополнительных обследований (стресс-эхокардиографии или определения биомаркеров), тогда как пациентам с низким риском операция может быть выполнена без дальнейшего обследования. В то же время, согласно этим рекомендациям, больные, которым выполняют сосудистые операции, подвержены повышенному риску неблагоприятных сердечных событий, и предоперационная коронарная ангиография может быть рассмотрена у стабильных кардиологических пациентов перед плановой КЭАЭ (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) [4].
Таким образом, в настоящее время нет четких рекомендаций по предоперационному обследованию этой группы больных.
Цель исследования — оценить значимость рекомендуемых шкал для прогнозирования индивидуального кардиального риска у пациентов, нуждающихся в КЭАЭ при верифицированной ИБС.
Материал и методы
Исследование носило проспективный характер.
Критерии включения:
1. Плановая КЭАЭ.
2. ИБС, подтвержденная данными коронарной ангиографии (КАГ).
3. Поражение ствола левой коронарной артерии менее 50%.
4. Достигнутая посредством медикаментозного лечения клиническая стабилизация ИБС.
Критерии исключения:
1. Повторная КЭАЭ.
2. КЭАЭ в сочетании с другими сосудистыми операциями.
3. КЭАЭ в сочетании с коронарным шунтированием.
4. Невозможность в течение 4—5 дней достигнуть клинической стабилизации ИБС.
5. Поражение ствола левой коронарной артерии ≥50%.
Демографическая и клиническая характеристика пациентов представлена табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика больных
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы | 64,2±7,0 |
| Мужской пол, n (%) | 139 (92,7) |
| Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) | 82 (54,7) |
| Неврологическая симптоматика | |
| ТИА, n (%) | 8 (5,3) |
| ОНМК, n (%) | 45 (30) |
| Стенокардия напряжения | |
| II класс, n (%) | 67 (44,7) |
| III класс, n (%) | 80 (53,3) |
| Гипертоническая болезнь 3 ст., n (%) | 125 (83,3) |
| Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), n (%) | 27 (18) |
| Сахарный диабет, n (%) | 34 (22,7) |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 52 (34,7) |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 61 (40,7) |
| Атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%) | 102 (68) |
| Хроническая сердечная недостаточность 3 класса по NYHA, n (%) | 14 (9,3) |
| Дыхательная недостаточность (> I ст.), n (%) | 24 (16) |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 19 (12,7) |
| Шкала SYNTAX, баллы | 25 [20; 33] |
| Фракция выброса левого желудочка, % | 55 [50; 59] |
| Индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка | 1,2 [1,0; 1,4] |
| Пересмотренный индекс кардиального риска, баллы | 1 [1; 2] |
| Калькулятор риска группы сосудистых исследований Новой Англии VSGNE, баллы | 5 [4; 6] |
| Калькулятор риска Национальной программы улучшения качества хирургической помощи | |
| риск кардиального осложнения, | 1,1 [0,7; 1,3] |
| риск летального исхода, % | 0,3 [0,2; 0,4] |
Показаниями к КЭАЭ были: симптомный стеноз внутренней сонной артерии 50—99%; асимптомный стеноз внутренней сонной артерии 60—99% при предполагаемой продолжительности жизни более 5 лет и наличии хотя бы одного из факторов риска инсульта (контралатеральный инсульт/транзиторная ишемическая атака, ипсилатеральный «немой» инфаркт, прогрессия стеноза (более 20% в год), спонтанная эмболизация при транскраниальной допплерографии, сниженная цереброваскулярная реактивность, большая бляшка, эхонегативная бляшка, большая гипоэхогенная зона, расположенная вблизи просвета сосуда, внутрибляшечное кровоизлияние и некротическое ядро, богатое липидами (данные МРТ)) [6]. Степень стеноза оценивали по системе NASCET. Морфологическая и гемодинамическая характеристика поражения сонных артерий представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика поражения сонных артерий
| Показатель | Значение |
| Степень стеноза по NASCET: | |
| 50—69%, n (%) | 21 (14,0) |
| 70—99%, n (%) | 129 (86,0) |
| Характеристика бляшки: | |
| гипо- и анэхогенная бляшка, n (%) | 34 (22,7) |
| большая гипоэхогенная зона вблизи просвета сосуда, n (%) | 78 (52,0) |
| изъязвленная бляшка, n (%) | 103 (68,7) |
| пенетрирующая бляшка, n (%) | 3 (2) |
| Цереброваскулярная реактивность: | |
| сохранена, n (%) | 121 (80,7) |
| снижена, n (%) | 29 (19,3) |
| Контралатеральный стеноз | |
| <50%, n (%) | 46 (30,7) |
| 50—69%, n (%) | 48 (32,0) |
| 70—99%, n (%) | 56 (37,3) |
Всем пациентам выполнена коронарная ангиография (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика поражения коронарных артерий
| Артерия | Стеноз по диаметру (n=150) | |||
| 0—49% | 50—69% | 70—99% | окклюзия | |
| Передняя нисходящая артерия, n (%) | 9 (6) | 90 (60) | 34 (22,7) | 17 (11,3) |
| Первая диагональная артерия, n (%) | 101 (67,3) | 49 (32,7) | 0 | 0 |
| Вторая диагональная артерия, n (%) | 116 (77,3) | 34 (22,7) | 0 | 0 |
| Огибающая артерия, n (%) | 12 (8) | 75 (50) | 32 (21,3) | 31 (20,7) |
| Первая ветвь тупого края, n (%) | 69 (46) | 73 (48,7) | 7 (4,7) | 1 (0,7) |
| Вторая ветвь тупого края, n (%) | 105 (70) | 36 (24) | 7 (4,7) | 2 (1,3) |
| Правая коронарная артерия, n (%) | 30 (20) | 61 (40,7) | 15 (10) | 44 (29,3) |
| Задняя нисходящая артерия, n (%) | 89 (59,3) | 40 (26,7) | 21 (14) | 0 |
У всех пациентов по данным коронарной ангиографии были показания коронарному шунтированию. Всем этим больным были установлены показания к КЭАЭ. Учитывая, что совокупный риск различных осложнений (инсульт, инфаркт, общая летальность) при одноэтапной тактике значительно превышал риск при этапном лечении, все больные были отобраны на двухэтапную реваскуляризацию. Критерий отбора — клиническая стабилизация до второго функционального класса при медикаментозной коррекции ИБС в течение 7 сут.
Калькуляторы риска
Для расчета индекса RCRI в калькулятор вводили предоперационные клинические данные пациента. По одному баллу присваивали для следующих критериев: операция повышенного риска, анамнез ИБС (перенесенный инфаркт миокарда, положительный результат стресс-теста, наличие болей в грудной клетке, обусловленных ишемией миокарда, применение нитратов или ЭКГ с патологическими зубцами Q), анамнез или признаки хронической сердечной недостаточности (отек легких, двусторонние хрипы или ритм галопа, пароксизмальная ночная одышка или интерстициальный отек легких на рентгенографии грудной клетки), перенесенные цереброваскулярные заболевания (транзиторная ишемическая атака или инсульт), предоперационное лечение инсулином, повышенный уровень креатинина >2 мг/дл. Риск рассчитывали следующим образом: 0 баллов — риск кардиального события 0,4%; 1 балл — риск кардиального события 0,9%; 2 балла — риск кардиального события 6,6%; 3 или более баллов — риск кардиального события 11%.
В калькулятор риска NSQIP, в котором оценка риска производится на основании вида оперативного вмешательства, вводили предоперационную информацию пациента с кодом, соответствующим КЭАЭ. Дополнительные параметры включали возраст, пол, функциональное состояние, наличие экстренных показаний, класс ASA, использование стероидов при хронических заболеваниях, асцит за последние 30 сут, сепсис за последние 30 сут, зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких, диссеминированное онкологическое заболевание, диабет, гипертонию, требующую медикаментозного лечения, застойную сердечную недостаточность за последние 30 сут, одышку (отсутствует, при умеренной нагрузке, в покое), анамнез тяжелой хронической обструктивной болезни легких, диализ, острую почечную недостаточность (повышение концентрации мочевины и креатинина крови >3 мг/дл при двух последовательных измерениях), индекс массы тела. Определяли риск сердечных осложнений.
В калькулятор риска VSGNE вводили предоперационную информацию о пациентах: возраст, уровень креатинина >1,8 мг/дл, наличие ИБС, коронарное шунтирование или чрескожные коронарные вмешательства в анамнезе, инсулинозависимый диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, длительный прием β-адреноблокаторов. Рассчитывали вероятность послеоперационного инфаркта миокарда в стационаре.
Исходы
За конечные точки в исследовании были приняты: инфаркт миокарда, отек легких, фибрилляция желудочков или первичная остановка сердца, полная поперечная блокада, летальный исход от инфаркта миокарда.
Статистический анализ
Описательная статистика представлена средними показателями, медианой, стандартным отклонением, первым (25%) и третьим квартилями (75%). Нормальность распределения определяли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Для определения различий исследуемых переменных использовали t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна—Уитни для количественных данных, χ2 критерий Пирсона и точный критерий Фишера для качественных данных. Качество взаимосвязи исследуемых переменных с исходом определяли методом линейной регрессии. Оценивали относительный риск неблагоприятного исхода под влиянием выявленных факторов риска (ОР) с 95% доверительным интервалом. Все статистические тесты были двусторонними. Значение p<0,05 считали показателем статистической значимости. Статистический анализ производили с использованием программы IBM SPSS Statistics версии 26 (IBM Corporation, Armonk, NY).
Исследование было одобрено локальным комитетом по этике. Письменное информированное согласие получено у всех пациентов.
Результаты
Всего было констатировано 5 (3,3%) значимых неблагоприятных кардиальных осложнений (инфаркт миокарда в периоперационном периоде). При этом не было ни одного больного с гемодинамической нестабильностью. С клинической точки зрения все больные оставалась стабильными. Диагноз инфаркта миокарда устанавливали в соответствии с рекомендациями при выявлении острого повреждения миокарда в сочетании с клиническими проявлениями острой ишемии миокарда и повышении сердечного тропонина выше 99-го процентиля [7]. Других кардиальных осложнений, риск развития которых предсказывают шкалы риска, включая остановку или блокаду сердца, выявлено не было.
С целью определения предсказательной способности шкал риска и оценки тенденций к завышению или занижению риска кардиальных событий рассчитывали предполагаемый риск и сравнивали его с фактически выявленным показателем. Оказалось, что предполагаемое число кардиальных осложнений в исследуемой группе (150 больных), согласно калькуляторам риска, составило 1% по NSQIP, 3,3% по RCRI и 6% по VSGNE. При этом предполагаемое число кардиальных осложнений значимо не отличалось от количества фактически выявленных событий (NSQIP, p=0,214; RCRI, p=1; VSGNE, p=0,412). Наиболее близкие значения количества осложнений были получены при использовании шкалы RCRI, тогда как при расчете по NSQIP была выявлена тенденция к занижению частоты осложнений, в случае VSGNE — тенденция к завышению частоты осложнений во всей группе (табл. 4).
Таблица 4. Количество предсказанных и фактических кардиальных событий во всей группе (n=150)
| Число больных | Фактическое количество осложнений | Предполагаемое количество осложнений по: | ||
| калькулятор риска национальной программы улучшения качества хирургической помощи | пересмотренный индекс кардиального риска | калькулятор риска группы сосудистых исследований новой англии | ||
| n (%) | 5 (3,3) | 1,1=1 (0,6) | 5,3=5 (3,3) | 8,59 (6) |
| Значимость | P=0,214 | P=1 | P=0,412 | |
Оказалось, что пациенты, перенесшие периоперационный инфаркт миокарда, не имели более высокого или более низкого группового риска согласно предоперационной оценке по шкалам RCRI и NSQIP, а также имели достоверно более низкий групповой риск по шкале VSGNE (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная характеристика подгрупп пациентов
| Показатель | Пациенты без инфаркта миокарда (n=145) | Пациенты с инфарктом миокарда (n=5) | p-критерий |
| Возраст, годы | 64,3±7,0 | 63,2±8,6 | 0,739 |
| Мужской пол, n (%) | 134 (92,4) | 5 (100) | 1,0 |
| Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) | 82 (56,6) | 0 | 0,018 |
| Неврологическая симптоматика | |||
| ТИА, n (%) | 8 (5,5) | 0 | 1,0 |
| ОНМК, n (%) | 44 (30,3) | 1 (20) | 1,0 |
| Стенокардия напряжения | |||
| II класс, n (%) | 65 (44,8) | 2 (40) | 1,0 |
| III класс, n (%) | 77 (53,1) | 3 (60) | 1,0 |
| Артериальная гипертония 3 ст., n (%) | 120 (82,8) | 5 (100) | 0,59 |
| Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), n (%) | 26 (17,9) | 1 (20) | 1,0 |
| Сахарный диабет, n (%) | 34 (23,4) | 0 | 0,469 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 43 (29,7) | 0 | 0,322 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 60 (41,4) | 1 (20) | 0,649 |
| Атеросклероз артерий нижних конечностей, n (%) | 97 (66,9) | 5 (100) | 0,177 |
| Сердечная недостаточность III функционального класса по NYHA, n (%) | 12 (8,3) | 2 (40) | 0,069 |
| Дыхательная недостаточность, n (%) | 24 (16,6) | 0 | 1,0 |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 19 (13,1) | 0 | 1,0 |
| Шкала SYNTAX, баллы | 25 [20; 32] | 27 [25,5; 49,5] | 0,072 |
| Фракция выброса ЛЖ, % | 55 [50; 59] | 50 [49; 50] | 0,042 |
| Индекс нарушения локальной сократимости | 1,2 [1,0; 1,4] | 1,1 [1,1; 1,2] | 0,545 |
| RCRI, баллы | 1 [1; 2] | 2 [1; 2] | 0,564 |
| VSGNE, баллы | 5 [4; 6] | 4 [4; 4] | 0,049 |
| Риск по калькулятору NSQIP, % | |||
| кардиальный риск | 1,1 [0,7; 1,3] | 1,1 [1,1; 1,6] | 0,189 |
| летальный исход | 0,3 [0,2; 0,4] | 0,4 [0,4; 0,5] | 0,160 |
При анализе взаимосвязи отдельных факторов, включенных в калькуляторы риска, только перенесенный инфаркт миокарда изолированно показал достоверную связь с развитием периоперационного инфаркта миокарда (табл. 6).
Таблица 6. Значимость отдельных факторов риска, используемых в шкалах, при прогнозировании кардиальных осложнений
| Предиктор в модели (фактор риска) | ОР | 95% ДИ | p-критерий |
| ТИА, ОНМК | 0,203 | 0,01—1,478 | 0,099 |
| Инсулинозависимый сахарный диабет | 0 | 0—34,133 | 1 |
| Креатинин крови >2 мг/дл | 0 | 0 | 0 |
| Перенесенный инфаркт миокарда | 0 | 0—0,935 | 0,018 |
| Ожирение | 1,139 | 0,049—10,313 | 1 |
| Возраст | |||
| <60 лет | 1 | 0,043—9,084 | 1 |
| 61—69 лет | 3,692 | 0,401—86,635 | 0,369 |
| 70—79 лет | 0 | 0—5,032 | 0,586 |
| 80≥ лет | 0 | 0—9,587 | 1 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких | 0 | 0—2,789 | 0,322 |
| Курение | 0,792 | 0,034—7,224 | 1 |
| Дыхательная недостаточность ≥2 ст. | 0 | 0—15,658 | 1 |
В результате расчета балла по RCRI 88 пациентов были отнесены к группе низкого риска (1 балл), 62 пациента (2—3 балла) — к группе высокого риска. Однако высокий балл по шкале RCRI не коррелировал с частотой неблагоприятных послеоперационных событий (табл. 7).
Таблица 7. Оценка кардиального риска по шкале RCRI
| Баллы по RCRI | Риск по шкале RCRI, % | Количество пациентов, n | Фактическое число осложнений, n (%) | ОР (95% ДИ) | p-критерий |
| 1 | 0,9 | 88 | 2 (2,2) | 0,470 (0,056— 3,385) | 0,649 |
| 2 | 6,6 | 52 | 3 (5,8) | 2,826 (0,393—23,905 | 0,342 |
| 3 | 11 | 10 | 0 | 0 | 0 |
При расчете риска по калькулятору VSGNE все пациенты были отнесены к группе высокого риска. Однако увеличение количества баллов от 1 до 3 по шкале VSGNE также не коррелировало с увеличением числа неблагоприятных послеоперационных событий (p>0,5). Только количество баллов равное 4 показало значимое увеличение индивидуального риска (p=0,02) (табл. 8).
Таблица 8. Оценка кардиального риска VSGNE в зависимости от количества факторов риска и числа выявленных осложнений
| Баллы по VSGNE | Риск по VSGNE, % | Количество пациентов, n | Фактическое число осложнений, n (%) | ОР (95% ДИ) | p-критерий |
| 1 | 2,6 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 2 | 2,6 | 10 | 0 | 0 | 0 |
| 3 | 2,6 | 13 | 1 (7,7) | 2,635 (0,113—22,886) | 0,369 |
| 4 | 3,5 | 41 | 4 (9,8) | 10,635 (1,161—249,415) | 0,02 |
| 5 | 6,0 | 28 | 0 | 0 | 0 |
| 6 | 6,6 | 27 | 0 | 0 | 0 |
| 7 | 8,9 | 27 | 0 | 0 | 0 |
| 8 | 14,3 | 4 | 0 | 0 | 0 |
Для всех трех моделей был проведен ROC анализ (рисунок). Все модели показали плохую дискриминационную способность к предсказанию индивидуальных кардиальных событий при КЭАЭ у пациентов с ИБС: RCRI — AUC 0,567, 95% ДИ 0,331—0,803, p=0,612; VSGNE — AUC 0,246, 95% ДИ 0,142—0,349, p=0,53; NSQIP для кардиальных осложнений — AUC 0,671, 95% ДИ 0,446—0,896, p=0,194.
ROC анализ диагностической границы для прогнозирования инфаркта миокарда с помощью шкал риска.
Обсуждение
Многие из больных, которым требуется сосудистое вмешательство, в частности, КЭАЭ, имеют поражение коронарных артерий. Частота неблагоприятных кардиальных исходов у пациентов, которым выполняют оперативные вмешательства на сосудах, высока (1—15%) [8]. Сегодня становится ясно, что перипроцедурная ишемия миокарда с изолированным повышением уровня тропонина даже без развития инфаркта миокарда приводит к значительному (на 26—55%) снижению выживаемости в течение 5 лет [9].
Оценка кардиального риска имеет решающее значение для выбора стратегии реваскуляризации головного мозга и сердца [10—12]. Пациенты с известной ИБС относятся к более высокому классу кардиологического риска [13].
В работе была проанализирована предсказательная способность наиболее часто используемых и рекомендуемых шкал NSQIP, RCRI и VSGNE.
Оказалось, что, несмотря на ценность калькуляторов в предсказании группового риска, точность определения индивидуального риска у пациентов с ИБС перед КЭАЭ является низкой. Также оказалась неудовлетворительной и возможность разделения больных на группы высокого и низкого кардиального риска. Исследование продемонстрировало, что пациенты, перенесшие периоперационный инфаркт миокарда, не имели более высокого или более низкого общего риска по сравнению с теми, у кого не развился инфаркт миокарда. Полученные результаты согласуются с данными других исследований [14, 15]. Это может быть объяснено и тем фактом, что при использовании универсальных моделей в более специфических популяциях пациентов надежность этих калькуляторов риска может уменьшаться [15, 16].
При изучении показателей, включенных в калькуляторы, ни один из них, за исключением перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе, используемого изолированно, не был связан с повышенным риском неблагоприятных кардиальных событий. Это согласуется с мнениями других исследователей [17].
Так, например, возраст больного традиционно рассматривается как независимый предиктор периоперационных сердечно-сосудистых событий [18], а также как фактор риска КЭАЭ и возможного предпочтения эндоваскулярной реваскуляризации. Однако в нашем исследовании возраст более 70 лет не коррелировал с увеличением частоты кардиальных осложнений при КЭАЭ у пациентов с ИБС. Это согласуется с другими данными, которые показали отсутствие увеличения кардиальных осложнений и летальности при увеличении возраста больных, запланированных для КЭАЭ [19].
Другой стратегией стратификации риска кардиальных осложнений является выполнение коронарной ангиографии перед КЭАЭ [2]. В исследуемую группу были включены пациенты с ИБС, верифицированной по данным коронарографии, причем все больные имели значимое поражение с показаниями к коронарному шунтированию. Однако, по данным нашего исследования, подгруппы пациентов, перенесших и не перенесших периоперационной инфаркт миокарда, значимо не различались по шкале SYNTAX. Это объясняется тем, что анатомическая степень сужения не всегда отражает его функциональную значимость и не может служить единственным достоверным индикатором риска кардиальных событий. Именно поэтому клиническая оценка и медикаментозная коррекция ИБС для принятия решения о тактике реваскуляризирующих операций имеют не меньшее практическое значение, чем данные коронарной ангиографии. В идеале эти параметры должны оцениваться совокупно. Это находит отражение в современных рекомендациях по ведению пациентов с хроническими коронарными синдромами [20].
Заключение
Рекомендованные к использованию шкалы определения кардиального риска четко предсказывают общее количество осложнений в популяции, но ненадежны в плане предсказания индивидуального риска. Для более точного индивидуального предсказания кардиального риска необходима разработка других оценочных шкал.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.