Список сокращений
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИКМП — ишемическая кардиомиопатия
КА — коронарная артерия
КШ — коронарное шунтирование
ЛЖ — левый желудочек
МРТ — магнитно-резонансная томография
РМ — реваскуляризация миокарда
ФВ — фракция выброса
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по результатам многочисленных исследований, по-прежнему находится на первом месте среди причин инвалидизации и смертности населения. Учитывая прогресс в технике, анестезиологическом обеспечении, а также сохраняющийся дефицит в донорских сердцах, все больше больных с выраженным снижением сократительной функции подвергаются реваскуляризации с относительно неплохими непосредственными результатами. Поэтому все более актуальным становится вопрос о критериях эффективности прямой реваскуляризации миокарда (РМ) в отдаленном периоде наблюдения [1].
Коронарное шунтирование (КШ) в случае соответствия у пациента определенных необходимых критериев дает возможность в значительной степени уменьшить выраженность клинических проявлений и улучшить прогноз больных ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ЛЖ) [2—4].
Цель исследования — установить детерминанты, позволяющие предсказать обратимость снижения сократительной способности миокарда у больных ИБС, которым предстоит РМ, на основании результатов предоперационных магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и эхокардиографии (ЭхоКГ).
Материал и методы
В исследование включены 186 больных с осложненной формой ИБС, а именно со снижением сократительной функции миокарда ЛЖ с фракцией выброса (ФВ) ≤30%, которым была проведена операция прямой РМ в период с 2011 по 2021 г. Условия исключения из исследования: инфаркт миокарда (ИМ) давностью менее 30 сут, наличие аневризм аорты и ЛЖ, требовавших хирургической коррекции, а также поражение клапанного аппарата сердца. Параметры выборки отражены в табл. 1.
Таблица 1. Параметры исследуемой группы
| Показатель | Пациенты |
| Возраст, годы | 60,37±9,9 |
| Пол, n (%) | |
| мужчины | 169 (90,9) |
| женщины | 17 (9,1) |
| ФК стенокардии, Медиана [Q25—Q75] | 3 [3—3] |
| ФК СН (NYHA), Медиана [Q25—Q75] | 3 [2—3] |
| Шкала рисков Euro Score II, % | 11,8±1,4 |
| Индекс коморбидности (Charlson), балл | 7,1±0,5 |
Примечание. ФК — функциональный класс; СН — сердечная недостаточность. Данные представлены в виде M±δ и медианы, 25-го и 75-го квартилей распределения.
При анализе результатов исходного состояния на дооперационном этапе установлено: 109 (58,6%) пациентов перенесли ИМ передней локализации, 32 (17,2%) — боковой стенки ЛЖ, 38 (20,4%) — нижнезадней локализации. Однако 34 (18,2%) пациента не имели изменений, характерных для перенесенного ИМ на ЭКГ, а также указаний в анамнезе на его наличие. Пароксизмальная или персистирующая форма фибрилляции предсердий была установлена у 71 (38,2%) пациента, включенного в исследование. У 69,3% (n=129) исследуемых зафиксированы желудочковые нарушения ритма: желудочковые экстрасистолии — у 109, желудочковая тахикардия — у 11, фибрилляция желудочков — у 9. При коронарографии трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) установлено у 145 (78%) пациентов, двух КА — у 41 (22%). Баллонная ангиопластика со стентированием КА ранее имела место в анамнезе у 62 (17%) пациентов, КШ — у 11 (5,9%).
ЭхоКГ-исследование выполняли в рамках предоперационного обследования, на 7-е сутки после КШ и в отдаленном периоде наблюдения, на аппарате Vivid 9 («General Electric Corp.», США). Протокол исследования содержал измерения размеров полостей сердца, оценку сократительной функции обоих желудочков, состояния клапанного аппарата сердца.
МРТ сердца выполняли при помощи аппарата MAGNETOM Trio («Siemens», Германия) с индукцией магнитного поля 3 Тл и отсроченным контрастированием с гадолиний-содержащим препаратом (гадобутрол). Рассчитывали объем и размеры камер сердца, локальную и глобальную сократительную функцию ЛЖ, оценивали накопление контрастного препарата в миокарде: от 1 до 24% толщины стенки (субэндокардиальное), от 25 до 49%, от 50 до 74%, от 75 до 100% (трансмуральное) [3—8]. Согласно величине рубцовой ткани в процентах, каждому сегменту миокарда присваивали балл от 0 до 4, после чего суммировались все баллы, по итогу суммарный объем поражения формировался в баллах [6, 7, 9].
Дооперационные показатели объемов и функции ЛЖ по результатам ЭхоКГ- и МРТ-исследований отражены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристики левого желудочка у исследуемых пациентов на дооперационном этапе
| Параметр | По данным ЭхоКГ | По данным МРТ сердца | |
| Simpson | Teicholz | ||
| КДО ЛЖ, мл | 250,4±47,8 | 228,5±45,7 | 260,8±57,6 |
| КСО ЛЖ, мл | 180,2±45,1 | 153,1±42,2 | 186,4±52,5 |
| ФВ ЛЖ, % | 25,7±3,9 | 32,1±5,2 | 26,3±6,2 |
Примечание. КДО — конечный диастолический объем; КСО — конечный систолический объем; ФВ — фракция выброса. Данные представлены в виде M±δ.
ЭхоКГ-исследование установило выраженное снижение сократительной функции и дилатацию ЛЖ, а также факт того, что на уровне базальных сегментов миокарда изменения были менее выраженными. Отсроченное контрастирование по результатам МРТ сердца было выявлено у 167 (89,8%) обследованных.
Доступными для контроля на отдаленном периоде наблюдения оказались 157 (84,8%) пациентов. Период наблюдения составил 32,4±10,1 мес (от 6 до 92 мес после операции).
Статистическая обработка выполнена на базе пакета программ Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США).
Результаты
Во всех случаях при КШ применяли единый доступ — срединную стернотомию, а искусственное кровообращение сопровождалось кровяной изотермической ретроградной кардиоплегией. Количество шунтов составило 3,56±0,7. В 64 (34,4%) случаях, учитывая выраженную митральную регургитацию, была выполнена аннулопластика митрального клапана. Продолжительность искусственного кровообращения составила 115±40,4 мин, пережатие аорты — 73,6±29,6 мин.
При контрольном ЭхоКГ-исследовании на 7-е сутки зафиксирован факт достоверного уменьшения размеров ЛЖ и его объемов с улучшением ФВ по Симпсону и Тейхольцу, что сопровождалось уменьшением выраженности легочной гипертензии и улучшением показателя Индекса нарушений локальной сократимости (табл. 3).
Таблица 3. Данные ЭхоКГ-исследования пациентов на ранних сроках после операции
| Показатель ЭхоКГ | До операции | 7-е сутки после операции | p |
| ЗС ЛЖ, мм | 10,0±2,3 | 10,8±1,9 | 0,01 |
| МЖП, мм | 11,7±2,2 | 11,8±2,1 | 0,6 |
| КДР ЛЖ, мм | 66,2±6,2 | 63,1±6,3 | 0,00002 |
| КСР ЛЖ, мм | 54,9±6,5 | 51,7±7,4 | 0,0001 |
| КДО ЛЖ, мл | 250,4±47,8 | 216,4±48,6 | 0,000000004 |
| КСО ЛЖ, мл | 180,2±45,1 | 151,8±44,9 | 0,0000000001 |
| ФВ ЛЖ, Simpson, % | 25,7±3,9 | 35,7±8,1 | 2,1E-16 |
| ФВ ЛЖ, Teicholz, % | 32,1±5,2 | 35,7±8,1 | 0,9 |
| ИНЛС | 2,8±0,4 | 2,1±0,5 | 0,05 |
| Давление в ЛА, мм рт.ст. | 54,0±19,0 | 36,7±10,1 | 0,00002 |
Примечание. Здесь и в табл. 4 и 5: МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗС — задняя стенка; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ИНЛС — индекс нарушений локальной сократимости; ЛА — легочная артерия. Данные представлены в виде M±δ; p — критерий Манна—Уитни.
Летальных исходов в госпитальном периоде не было. Минимально значимым улучшением сократительной способности ЛЖ считали увеличение ФВ на 5% [6, 10].
Согласно ЭхоКГ-показателям размеров, объемов ЛЖ и сократительной способности миокарда, наблюдается положительная динамика в виде уменьшения степени дилатации ЛЖ и Индекса нарушений локальной сократимости, а также увеличение ФВ (табл. 4), что соответствует аналогичной динамике публикуемых данных в иностранной литературе [4].
Таблица 4. Динамика ЭхоКГ-параметров на отдаленном этапе наблюдения после операции
| Показатель ЭхоКГ | До операции | Отдаленный период | p |
| ЗС ЛЖ, мм | 10,0±2,3 | 9,9±1,8 | 0,1 |
| МЖП ЛЖ, мм | 11,7±2,2 | 10,6±2,3 | 0,000003 |
| КДР ЛЖ, мм | 66,2±6,2 | 64,5±7,7 | 0,01 |
| КСР ЛЖ, мм | 54,9±6,5 | 51,6±9,8 | 0,00001 |
| КДО ЛЖ, мл | 250,4±47,8 | 212,5±54,0 | 0,000001 |
| КСО ЛЖ, мл | 180,2±45,1 | 138,3±53,5 | 0,00000002 |
| ИНЛС | 2,8±0,4 | 1,8±0,4 | 0,04 |
| ФВлж, Simpson, % | 25,7±3,9 | 36,9±9,4 | 1,8E-23 |
| ФВлж, Teicholz, % | 32,1±5,2 | 39,6±9,8 | 0,0007 |
| Давление в ЛА, мм рт.ст. | 54,0±19,0 | 42,9±17,8 | 0,002 |
Примечание. Данные представлены в виде M±δ; p — критерий Манна—Уитни.
При статистическом анализе были подтверждены ранее установленные нами предикторы увеличения сократительной способности миокарда ЛЖ: толщина в диастолу (по данным ЭхоКГ и МРТ) межжелудочковой перегородки (МЖП) ≥10,5 мм (p=0,003) и задней стенки (ЗС) ЛЖ ≥9,5 мм (p=0,002), а также количество баллов поражения по данным МРТ с отсроченным контрастированием (p<0,05) [6].
Однако был установлен факт, что у 39 (20,9%) пациентов, несмотря на соответствие данным критериям, динамики улучшения сократительной способности ЛЖ не наблюдалось. С целью необходимости установления всех критериев, влияющих на улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ, был выполнен многофакторный дискриминантный анализ, который по исходным количественным или порядковым признакам строит дискриминантную функцию F(X_1, ... X_m), наилучшим образом предсказывающую, к какой из двух групп относится пациент (ФВ увеличилась на 5% и более или нет). Количество ошибок классификации (число пациентов, чья группа предсказана неверно) используется как мера значимости исходных признаков (X_1, ... X_m) и качества данной дискриминантной функции для прогноза.
Несмотря на то что фракция выброса выражается через КДО и КСО, ее не стоит исключать из входных данных, так как дискриминантная функция имеет линейный вид, а зависимость между ФВ, КДО, КСО нелинейна, что вносит в результирующую дискриминантную функцию элемент нелинейности. Нами были отобраны 3 функции, при сочетании которых частота неправильной классификации составила 6%. Эти три функции можно рассматривать как ведущие факторы, влияющие на результат восстановления ФВ (табл. 5).
Таблица 5. Дискриминантные функции
| Показатель | КСО + ФВ + сумма баллов поражения | МЖП + ЗС + степень МН | МЖП + сумма баллов поражения + степень МН |
| КСО | –0,02 | ||
| ФВ | –0,22 | ||
| МЖП | 0,33 | 0,26 | |
| ЗС | 0,19 | ||
| Общая сумма балов поражения | –0,07 | –0,08 | |
| Степень МН | –0,60 | –0,63 |
Для интерпретации результата важен только знак, так как абсолютные значения зависят от того, в какой шкале измерялся признак, и не сравнимы между собой.
В отдаленном периоде наблюдения после КШ большая часть исследуемых не имели клинических проявлений тяжелой сердечной недостаточности (СН) и стенокардии. Случаи рецидива СН III—IV ФК с высокой легочной гипертензией без клиники стенокардии возникли у 16 (8,6%) пациентов. Одному из исследуемых была проведена трансплантация сердца, 2 — находятся в списке ожидающих аналогичную операцию. Рецидивы СН после КШ через 1—2 года возникали на фоне самостоятельной отмены терапии пациентами (β-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента) у 9 (4,8%) наблюдаемых, тогда как по данным ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде у них было зарегистрировано улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ. Стоит обратить внимание на то, что на фоне возобновления адекватной терапии у 6 (3,2%) пациентов произошло повторное улучшение сократительной функции миокарда ЛЖ. Необходимо подчеркнуть, что у 7 (3,7%) пациентов рецидив СН произошел на фоне появившихся суправентрикулярных нарушений ритма: фибрилляции предсердий, предсердной тахикардии, потребовавших в дальнейшем интервенционных аритмологических вмешательств.
Возобновление стенокардии и прогрессирование СН на фоне повторного снижения сократительной функции отмечены у 17 (9,2%) пациентов. В 11 (5,9%) случаях — через 4—5 лет после КШ по причине формирования новых стенозов в коронарных артериях и шунтах (кроме левой внутренней грудной артерии) на фоне закономерного прогрессирования атеросклероза. Стоит отметить, что эти пациенты не придерживались гиполипидемической диеты и амбулаторно не получали препараты, снижающие уровень холестерина. Уровень холестерина в среднем составил 9,5±1,35 ммоль/л. Все пациенты, у которых установлен факт рецидива стенокардии, продолжали курить. У 6 (3,2%) пациентов рецидив стенокардии и прогрессирование хронической сердечной недостаточности были установлены спустя 7—8 лет после КШ, пациенты данной группы получали препараты, снижающие холестерин; несмотря на данный факт, уровень холестерина составил 5,1±0,6 ммоль/л.
После реваскуляризации на отдаленных строках умерли 23 (12,3%) пациента. Шесть (3,2%) из них — от кардиологических причин (нарушения ритма сердца) через 2 и 3 года после КШ. Причина смерти у 7 (3,8%) пациентов — онкологические заболевания различной локализации (через 2—3 года после хирургического вмешательства). Три (1,6%) пациента умерли от осложнений новой коронавирусной инфекции. Семь (3,8%) — от тромбоэмболии легочной артерии.
Обсуждение
Положительное влияние на динамику сократительной способности миокарда после КШ описал S. Rahimtoola [9]. Введено понятие «спящего миокарда» [11], установлена связь величины ФВ с дальнейшим прогнозом и сформирована гипотеза: «Если у пациентов есть жизнеспособный миокард, реваскуляризация может улучшить функцию сердца и, следовательно, выживаемость» [2]. На сегодняшний день выполнено множество исследований, которые установили, что выживаемость после КШ больше при наличии жизнеспособного миокарда [3, 4, 12]. Данной проблеме были посвящены исследования STICH и ISCHEMIA [12—14]. Однако упомянутые выше исследования не решили проблему, что привело к дальнейшей дискуссии о роли определения жизнеспособности миокарда до проведения КШ и о выборе метода определения жизнеспособности, из чего следует необходимость дальнейшего изучения [3, 15, 16]. По этой причине ряд авторов в своих работах в качестве метода определения жизнеспособности использовали именно МРТ с отсроченным контрастированием. В качестве критерия жизнеспособности дисфункционирующего сегмента применяли толщину накопления контрастного препарата [4, 3, 8]. Однако и они не установили четких показателей необходимого объема жизнеспособного миокарда для благоприятного послеоперационного прогноза у больных с ишемической кардиомиопатией.
В соответствии с данными, полученными в настоящем исследовании, состояние миокарда должно соответствовать нескольким группам факторов, чтобы после реваскуляризации произошло улучшение сократительной функции. Данными факторами являются наличие установленного объема жизнеспособного миокарда, степень дилатации миокарда в наиболее прогностически важных сегментах миокарда, локализующихся в МЖП и ЗС ЛЖ, так как в случае выраженной дилатации даже жизнеспособных сегментов улучшения сократительной способности не происходит [6]. Дилатация ЛЖ, отражаемая в увеличении КСО, и степень митральной недостаточности при многофакторном анализе показали свою роль в улучшении сократительной способности.
Следует упомянуть, что возобновление СН при повторном снижении сократительной функции миокарда в отдаленном периоде наблюдения после КШ закономерно связано с отменой лекарственных препаратов. Это служит свидетельством того, что при возобновлении необходимой терапии происходит улучшение сократительной функции миокарда. Эти сведения подчеркивают важное значение сочетания оптимальной медикаментозной терапии с КШ в определении отдаленного прогноза пациентов, а также неэффективность изолированной медикаментозной терапии у данной группы больных [1].
Рецидив стенокардии в отдаленные сроки после КШ во всех случаях, наблюдаемых нами, был связан с закономерным процессом прогрессирования атеросклероза в венозных шунтах и КА, дистальнее шунтированного участка, особенно на фоне высокого уровня холестерина, а также воспалительного процесса в эндотелии на фоне интоксикации никотином.
Заключение
Таким образом, ЭхоКГ в совокупности с результатами МРТ сердца с отсроченным контрастированием позволяют на дооперационном этапе выявить критерии, позволяющие судить о морфофункциональном состоянии ЛЖ у больных с ишемической кардиомиопатией, и определить потенциальную возможность миокарда в виде улучшения сократительной функции.
В список критериев вошли такие показатели, как КСО, ФВ ЛЖ, суммарное количество баллов поражения миокарда, толщина МЖП и ЗС, а также степень МН. Несмотря на то что КСО при однофакторном анализе не показал корреляции с улучшением сократительной функции миокарда, многофакторный дискриминантный анализ установил, что ассоциированное влияние КСО, ФВ ЛЖ, суммарного количества баллов поражения миокарда, толщины МЖП и ЗС ЛЖ, а также степени МН влияет на послеоперационный прогноз у больных с ишемической кардиомиопатией. Математическим методом выведены 3 формулы:
A=(–0,02·Х(КСО))+(–0,22·Х(ФВ))+ +(–0,07 · Х(viab.)),
B=(0,33·Х(МЖП))+ 0,19·Х(ЗС))+ +(–0,07·Х(степень МН)),
C=(0,26·Х(МЖП))+(–0,63·Х(степень МН))+ +(–0,08·Х(viab.)),
которые позволяют установить значение Индекса прогноза A, B, C и тем самым собрать информацию о более вероятном варианте течения заболевания у пациентов с ИБС после КШ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Крюков Н.А., Гордеев М.Л.
Сбор и обработка материала — Крюков Н.А., Рыжков А.В., Сухова И.В., Ананьевская П.В., Фокин В.А., Гордеев М.Л.
Статистическая обработка — Крюков Н.А., Рыжков А.В., Ананьевская П.В.
Написание текста — Крюков Н.А., Рыжков А.В., Сухова И.В., Ананьевская П.В., Фокин В.А., Гордеев М.Л.
Редактирование — Крюков Н.А., Гордеев М.Л., Ананьевская П.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.