Введение

Желудочковые нарушения ритма (ЖНР) являются наиболее значимым маркером внезапной сердечной смерти (ВСС), а также часто могут быть дебютом структурного заболевания сердца или генетически обусловленной аномалии [1—3]. Менее изученными из них в связи с существующей проблемой выявления являются симпатозависимые ЖНР. Помимо пациентов с нагрузочными аритмиями, возникающими/прогрессирующими на фоне физической нагрузки (ФН) во время высокой активности симпатического отдела автономной нервной системы (АНС), они встречаются у больных со смешанной формой ЖНР, когда эктопический очаг подвержен влиянию как парасимпатического отдела АНС, так и симпатического, при этом аритмия у пациента регистрируется как в покое, так и при ФН [4].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что симпатозависимые ЖНР являются прогностически более неблагоприятными, чем ЖНР покоя [3, 5—7], что побуждает клиницистов к активному их выявлению. В то же время признано, что верификация симпатозависимого характера ЖНР является трудной задачей, при этом ее решение способно во многом определить дальнейшую тактику ведения пациента [4, 5, 8, 9].

При подозрении на аритмию обследование рекомендовано начинать с электрокардиограммы (ЭКГ) и холтеровского мониторирования (ХМ) [1]. Эти методы достаточно информативны: стандартная ЭКГ отражает электрическую активность сердца в покое, а ХМ позволяет определить количественную и качественную характеристику ЖНР в течение суток. Однако замечено, что во время ХМ не всегда воссоздаются условия для индукции симпатозависимых ЖНР, а на ЭКГ покоя они, как правило, отсутствуют. Кроме того, при оценке количества аритмий за каждый час исследования, как это принято при ХМ, короткие эпизоды ФН, длящиеся несколько минут, часто остаются не интерпретированными должным образом. Следует также учесть, что для выявления связи ЖНР с ФН во время ХМ необходимо, чтобы все ее периоды были зафиксированы пациентом и размечены врачом при расшифровке исследования, но, очевидно, что выделение каждого нагрузочного периода в 24-часовом исследовании — трудная и мало осуществимая задача.

Верифицировать и достоверно определить характеристики таких аритмий можно только в ходе нагрузочной пробы, причем даже в случае выполненного нагрузочного тестирования врач может столкнуться с проблемой верификации симпатозависимых ЖНР в связи с наличием существенных недостатков имеющихся форм автоматического анализа нагрузочной пробы.

Мы проанализировали формы, используемые в отечественных системах, и выявили несовершенства, препятствующие правильной интерпретации полученных данных. В большинстве систем-дешифраторов выдается общее количество желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК) за время всей пробы, что позволяет только констатировать наличие аритмии без уточнения времени ее возникновения и особенностей поведения в ходе всего периода пробы, включая восстановительный период (ВП), в частности, отсутствует информация о прогрессировании аритмии при увеличении интенсивности ФН.

В более современных системах в заключение выносится деление ЖНР по периодам пробы: претест, период ФН с делением по ступеням (1, 2, 3-я и т.д.) и ВП. Однако такое деление аритмии также может приводить к ошибочному заключению, потому что длительность указанных периодов различается в протоколах, применяемых при нагрузочном тестировании: претест — 3 мин, время самой нагрузки индивидуально, ВП — 5 мин или до возвращения к исходному уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Поэтому сравнивать количество ЖЭК, зарегистрированных за разное время, некорректно. Перечисленные недостатки в первую очередь касаются автоматических протоколов анализа, однако существует и человеческий фактор, когда врач с целью уточнения интересующего эпизода пробы вынужден вручную просматривать длительную запись, невольно повышая при этом вероятность ошибки.

Таким образом, все перечисленные выше факты обусловливают проблему выявления и анализа симпатозависимых ЖНР.

Цель исследования — усовершенствовав протокол автоматического анализа пробы с физической нагрузкой, улучшить диагностику симпатозависимых желудочковых нарушений ритма и выявить пациентов, нуждающихся в дополнительном углубленном обследовании.

Материал и методы

В исследование включено 167 пациентов (возраст от 18 до 72 лет; 65 мужчин) с синусовым ритмом и ЖНР, распределяющимися в периоды бодрствования, по данным ХМ, не имеющих противопоказаний к выполнению нагрузочной пробы. После подписания информированного добровольного согласия ими выполнен тредмил-тест (ТТ) по стандартному протоколу Bruce в утреннее время на оборудовании Schiller CS-200 (Schiller AG, Швейцария) с использованием регистрирующей 12 отведений ЭКГ системы «Кардиотехника-07» (НАО «Институт кардиологической техники» (Инкарт), Россия) без какой-либо терапии. Интерпретация исследования проводилась с последовательным применением двух протоколов автоматического анализа: рутинно применяющегося поступенчатого и усовершенствованного и включающего поминутную характеристику зарегистрированных нарушений ритма.

Симпатозависимыми (вне зависимости от наличия ЖЭК в претесте) признавались появляющиеся/сохраняющиеся без уменьшения количества/прогрессирующие по количеству и комплексности во время ФН и/или в раннем ВП (1—3 мин) ЖНР.

Результаты

Из 167 пациентов, включенных в исследование, после интерпретации ТТ с последовательным применением известного ранее поступенчатого и усовершенствованного протокола, включающего поминутный анализ, симпатозависимые ЖНР выявлены у 65 (39%) и 80 (48%) человек соответственно. Обращает на себя внимание то, что последняя ступень пробы с ФН оказалась незавершенной у 64% пациентов.

В ходе настоящего исследования помимо поминутного анализа в усовершенствованный протокол включены и другие параметры, способные дать не только количественную, но и качественную оценку выявленным в ходе нагрузочной пробы ЖНР. Рассмотрение полученных характеристик в совокупности оптимально для всесторонней оценки аритмии. Так, усовершенствованный протокол позволяет автоматически выносить в заключение следующие важные особенности проб с ФН:

1. Продолжительность каждой ступени пробы, что позволяет обратить внимание исследователя на незавершенность любой из них (особенно последней).

2. Максимальную ЧСС на каждой ступени нагрузочного периода и в ВП, что способствует оценке тренированности пациента, а также косвенно указывает на реактивность его АНС. На основании автоматически полученных точных значений ЧСС возможен быстрый расчет хронотропного резерва сердца и скорости восстановления ЧСС в ВП.

3. Цифровые значения систолического и диастолического АД на каждой ступени пробы и в ВП, что позволяет оценить адекватность их изменения с учетом выполненной ФН, а также эффективность гипотензивной терапии у лиц с артериальной гипертензией.

4. Отведения со значимым смещением сегмента ST, что позволяет врачу прицельно оценить изменения реполяризации.

5. Информацию обо всех зарегистрированных нарушениях ритма и проводимости в виде таблицы «Статистика нарушений ритма сердца». В таблице указаны период появления (поминутная оценка каждого периода пробы), количество, комплексность, интервал сцепления эктопии, а также продолжительность и частота сокращения желудочков эктопических ритмов, что позволяет определять связь любых зарегистрированных нарушений ритма с ФН и их поведение в зависимости от интенсивности ФН. Эта информация особенно ценна при динамическом наблюдении, оценке эффективности антиаритмической терапии и подборе дозы антиаритмического препарата.

6. Цифровые значения показателей турбулентности сердечного ритма (ТСР) — признанного маркера реактивности АНС и предиктора ВСС (рис. 1).

Рис. 1. Фрагмент заключения по результатам нагрузочной пробы с использованием поступенчатого анализа нагрузки.

Здесь и на рис. 2—4: НП — нагрузочная проба, ВП — восстановительный период.

При сравнении времени постпроцессингового анализа ТТ выявлено, что усовершенствованный протокол с поминутным анализом, автоматически представляя в заключение основные электрокардиографические характеристики аритмии, сокращает время интерпретации исследования для врача на 50% по сравнению с поступенчатым методом (7 и 14 мин соответственно).

Все 80 пациентов с верифицированными симпатозависимыми ЖЭК прошли углубленное обследование с целью выявления основного заболевания, способствовавшего появлению ЖНР. Так, у 15 (19%) человек диагностирована ишемическая болезнь сердца, у 25 (31%) — гипертоническая болезнь, у 21 (26%) — малые аномалии сердца, у 5 (6%) — аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка (АК/ДПЖ), у 1 (1%) — катехоламинэргическая полиморфная желудочковая тахикардия. У 13 пациентов после тщательного обследования не обнаружена причина, поддерживающая аритмогенез. Все пациенты получают лечение согласно выявленной основной патологии, оставаясь под диспансерным наблюдением.

На представленных ниже клинических примерах демонстрируем преимущества использования усовершенствованного протокола автоматического анализа нарушений ритма, возникающих во время пробы с ФН.

Клиническое наблюдение 1

Мужчина А., 56 лет, обратился с жалобами на одышку во время привычной ФН, появившуюся 6 мес назад, в связи с этим вынужденно ограничивал свою повседневную деятельность. При активном расспросе наличие ангинозных приступов и нарушений ритма отрицал, а одышку связывал с увеличением массы тела на 9 кг (за последний год). При ХМ выявлено 217 одиночных мономорфных ЖЭК во время бодрствования, ишемические изменения сегмента ST не зарегистрированы при недостижении субмаксимальной ЧСС, в связи с этим решено провести пробу с ФН. Данные статистики зарегистрированных нарушений ритма с помощью поступенчатого анализа нагрузочной пробы представлены на рис. 1.

При сравнении двух методов анализа нагрузочной пробы можно заметить, что при интерпретации ее с использованием поступенчатого метода (см. рис. 1) симпатозависимый характер ЖНР не очевиден. Складывается впечатление, что количество ЖЭК, нарастающих до этого, на высоте ФН (3-я ступень нагрузочной пробы) уменьшилось, что никак не свидетельствует о прогрессировании ЖНР и делает аритмию менее опасной. При получении общего количества ЖЭК за весь ВП непонятно их распределение в аспекте раннего и позднего ВП, что, несомненно, имеет свою диагностическую ценность, так как нарушения ритма, зарегистрированные в раннем ВП, признаются симпатозависимыми, а в позднем — нет. И только при более тщательном поминутном анализе (рис. 2) установлено, что все ЖНР, зарегистрированные на 3-й ступени нагрузочной пробы, возникли в течение ее 1-й минуты, а далее нагрузка прекращена. Таким образом, этот клинический пример демонстрирует довольно частую ситуацию, встречающуюся в клинической практике — незавершенность последней ступени. Анализ результатов пробы с ФН с помощью усовершенствованного протокола показал, что количество ЖНР на пике увеличилось в 2 раза по сравнению с последней минутой предыдущей ступени, что свидетельствует о прогрессировании ЖНР и их симпатозависимом характере. Кроме того, у пациента зарегистрированы патологические значения ТСР, что также вызвало настороженность в отношении «доброкачественности и безопасности» ЖНР.

Рис. 2. Фрагмент заключения по результатам нагрузочной пробы с использованием поминутного анализа периода нагрузки и восстановительного периода.

Учитывая наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у данного больного, вопрос прогрессирования аритмии во время ФН являлся принципиальным, так как именно симпатозависимые ЖНР могут быть первым и наиболее ранним симптомом ишемической болезни сердца. Пациенту проведена проба с нитроглицерином, которая оказалась положительной, что позволило интерпретировать ЖНР как связанные с транзиторной ишемией миокарда. Ишемическая болезнь сердца подтверждена результатами коронароангиографии. Пациенту выполнена реваскуляризация миокарда. В течение года проспективного наблюдения при контрольных ХМ и нагрузочных пробах ЖНР не регистрируются.

Клиническое наблюдение 2

Мужчина, 18 лет, без каких-либо жалоб обратился для обследования в связи с развитием у двух родных братьев ВСС в молодом возрасте. При активном расспросе выяснено, что в 6 лет имел однократный эпизод потери сознания неуточненного генеза, за медицинской помощью не обращался. На консультации представил результаты эхокардиографии (без отклонений от нормы) и ХМ, по данным которого ЖНР регистрировались только во время ФН: 130 одиночных и 4 парных полиморфных ЖЭК; в покое нарушения ритма отсутствовали. Обращало на себя внимание недостижение субмаксимальной ЧСС в ходе ХМ, в связи с чем достоверно судить о характере ЖНР не представлялось возможным. Определены показания к нагрузочному тестированию, интерпретация которого проведена с последовательным применением поступенчатого и поминутного анализов.

При поступенчатом анализе пробы с ФН (рис. 3) выявлено, что в претесте, на 1-й и 2-й ступенях пробы нарушения ритма не регистрировались; на 3-й ступени появились одиночные и парные полиморфные ЖЭК, а на 4-й ступени развилась неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) из 5 комплексов с частотой сокращения желудочков 147 в 1 мин, которая и послужила причиной прекращения нагрузки.

Рис. 3. Фрагмент заключения по результатам нагрузочной пробы с использованием поступенчатого анализа нагрузки.

После применения поминутного анализа (рис. 4) установлено, что все ЖНР появились на высоте ФН, а именно на 3-й минуте 3-й ступени в виде одиночных полиморфных ЖЭК. Затем в течение этой же минуты наблюдалось стремительное прогрессирование аритмии до парных полиморфных ЖЭК, и при последующем увеличении ФН во время перехода на следующую ступень развилась ЖТ. Кроме того, поминутный анализ с вынесением в заключение максимальной ЧСС на каждой минуте пробы позволил определить ЧСС, при которой появилось прогрессирование ЖНР — 131 в 1 мин, и возникла ЖТ — 137 в 1 мин.

Рис. 4. Фрагмент заключения по результатам нагрузочной пробы с использованием поминутного анализа периода нагрузки и восстановительного периода.

На основании этих данных пациент получил конкретные рекомендации по ограничению ФН с учетом пороговой ЧСС, соблюдение которых снизит риск прогрессирования аритмии до высоких градаций. Данные о величине ЧСС использованы при назначении пациенту бета-адреноблокатора. В связи с наличием отягощенного семейного анамнеза по ВСС определение уровня ФН с использованием пороговой ЧСС для данного больного очень важно, так как своевременное прекращение нагрузки способно предотвратить развитие осложнений.

Учитывая семейный анамнез, наличие симпатозависимых ЖНР, прогрессирующих до высоких градаций, а также отсутствие данных о наличии структурного заболевания сердца, пациенту провели дообследование, в которое включены:

— эндомиокардиальная биопсия: выявлены липоматоз, периваскулярный и перимускулярный фиброз; остаточная площадь кардиомиоцитов — 63%;

— генетическое исследование: обнаружена замена в гене десмоплакина Н1684R, имеющая семейную сегрегацию (также обнаружена у матери пробанда и еще у одного старшего брата).

Верифицирован диагноз: «аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка». В качестве первичной профилактики ВСС имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Важные сведения о времени и условиях появления жизнеугрожающих ЖНР, полученные в ходе поминутного анализа, доведены до больного. Он только однажды нарушил рекомендации по контролю ЧСС и не принял своевременно бета-адреноблокатор, что обернулось срабатыванием кардиовертера-дефибриллятора во время игры в футбол.

В описанных выше клинических наблюдениях представлены пациенты с ЖНР, не имеющие типичных жалоб на аритмию и обратившиеся к врачу по другим поводам. Однако у обоих больных во время ХМ регистрировались ЖНР в периоды бодрствования, а во втором случае — даже изолированно на фоне ФН. Такое распределение характерно для симпатозависимых аритмий любого происхождения (как желудочковых, так и наджелудочковых), и на этот факт клиницистам следует обращать пристальное внимание. Как продемонстрировано в клинических примерах, количество ЖНР, по данным ХМ, может быть небольшим, но это не гарантирует их доброкачественность. Недостижение субмаксимальной ЧСС во время ХМ в таких случаях может стать поводом для проведения пробы с ФН (при отсутствии противопоказаний). В случае обнаружения симпатозависимых ЖНР, особенно с тенденцией к прогрессированию, необходимо провести дообследование с целью исключения серьезных заболевания сердца, в том числе на начальных стадиях.

Обсуждение

В связи с описанными выше трудностями выявления симпатозависимых ЖНР возникла необходимость в доработке и усовершенствовании автоматического протокола анализа нагрузочной пробы. Особый интерес представляли возможности облегчить и ускорить работу врача, интерпретирующего исследование, а также уменьшить влияние человеческого фактора при подсчете аритмии и определении ее характеристик.

Усовершенствованный протокол, позволяя точно определять количественные и качественные характеристики ЖНР, способствует обнаружению прогностически неблагоприятных их форм, а также более точному и быстрому установлению диагноза у пациентов. Такой подход значительно повышает выявляемость симпатозависимых ЖНР [9]. Особенно важен поминутный анализ нарушений ритма в случаях незавершенности последней ступени пробы, что встречается на практике достаточно часто. Кроме того, поминутный анализ ЖНР позволяет достоверно определить частоту основного синусового ритма в момент появления аритмии, что часто является ключевым в тактике ведения пациента в отношении рекомендаций по ограничению ФН, времени приема антиаритмического препарата для профилактики аритмии.

Немаловажным является тот факт, что данный протокол применим не только для ЖНР, но и для наджелудочковых аритмий: при наличии их во время пробы с ФН также будет проведен поминутный анализ на каждой ступени каждого периода пробы.

Заключение

Таким образом, комплекс мероприятий, состоящий из проведения нагрузочной пробы лицам, имеющим распределение желудочковых нарушений ритма в периоды бодрствования по данным холтеровского мониторирования, с последующим анализом исследования с применением усовершенствованного протокола автоматического анализа нарушений ритма, способен внести существенный вклад в решение проблемы диагностики симпатозависимых, возможно, жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма. А отражаемые в протоколе основные электрокардиографические характеристики желудочковых нарушений ритма (частота сердечных сокращений в момент появления эктопии, количество желудочковых эктопических комплексов поминутно за каждый период/ступень нагрузочной пробы, комплексность, интервалы сцепления, продолжительность аритмии), а также показатели турбулентности сердечного ритма в совокупности составляют оптимальный «портрет» аритмии. Следует помнить, что раннее обнаружение симпатозависимых желудочковых нарушений ритма, способных быть первым маркером сердечно-сосудистых заболеваний, появляющимся еще до визуализации субстрата, будет способствовать профилактике развития хронической сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти в общей популяции.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Жабина Е.С., Иванова Т.Э.; сбор и обработка материала — Жабина Е.С., Иванова Т.Э.; написание текста — Жабина Е.С.; научное редактирование — Трешкур Т.В., Жабина Е.С.

Финансирование: инициативно, за счет средств ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Financial Support: initiatively, at the expense of the Almazov National Medical Research Centre.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.