Введение
Эпидемиологические данные, полученные в разных регионах Российской Федерации в последние годы, свидетельствуют о большом вкладе сердечно-сосудистых заболеваний, и прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС), в структуру смертности и инвалидности, а также о широкой распространенности факторов сердечно-сосудистого риска в популяции кардиологических больных и среди здорового населения [1, 2].
Согласно данным систематического обзора, опубликованного в 2024 г. [3], применение программ кардиологической реабилитации у пациентов с ИБС способствует снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда и уменьшению числа госпитализаций, а также улучшению качества жизни пациентов. В обзор включены пациенты, проходившие только двигательную реабилитацию, а также пациенты, у которых двигательная реабилитация дополнена психологическим консультированием, физиотерапевтическими методами и обучением в рамках «Школы пациента с ИБС».
В настоящее время в нашей стране большое значение придается профилактике хронических неинфекционных заболеваний. В фокусе внимания прежде всего профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшение действия факторов сердечно-сосудистого риска. Основные положения закреплены в тексте документов национальных проектов1, 2 и реализуются на базе центров кардиологической реабилитации или специализированных санаторно-курортных организаций в ходе проведения второго этапа реабилитации пациентов кардиологического профиля [4—6].
Понятие «Кардиологическая реабилитация» означает комплекс мероприятий, обеспечивающих вторичную профилактику острых коронарных событий и повышение функциональной активности пациентов [7]. Несмотря на данные, подтверждающие эффективность кардиологической реабилитации у пациентов с ИБС и относящиеся к уровню убедительности доказательств IA [8], остаются малоизученными некоторые ее аспекты [9]. К последним относятся поиск наиболее эффективных методик, входящих в состав комплексной программы медицинской реабилитации, а также сроки и формы ее проведения.
Цель исследования — изучить влияние стандартной программы медицинской реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца на основные показатели эффективности проведенных мероприятий, а также роль различных режимов дозированной ходьбы по маршрутам терренкура.
Материал и методы
В период с 1 апреля по 1 ноября 2023 г. на базе ЛРКЦ «Юдино» — НКФ ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России проведено клиническое сравнительное интервенционное исследование, в котором приняло участие 36 пациентов с ИБС (второй этап медицинской реабилитации после операций по реваскуляризации миокарда после острого коронарного синдрома). Участвовало 19 мужчин и 17 женщин (52,8 и 47,2% соответственно) в возрасте от 45 до 70 лет, средний возраст составил 60,0 [55,1; 72,3] года.
Госпитализацию пациентов для прохождения курса медицинской реабилитации в ЛРКЦ «Юдино» — НКФ ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России проводили в срок от 3 до 9 недель после операционного вмешательства по поводу острого коронарного синдрома. Далее пациентов распределили в 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту.
Пациенты группы сравнения 1 (n=18) проходили маршрут терренкура 900 м в темпе от 75—80 шагов до 90—95 шагов в минуту с уклоном 2—3°, пациенты группы сравнения 2 (n=18) — 1500 м в темпе от 80—85 шагов до 120—125 шагов в минуту с уклоном 2—3° (маршрут терренкура легкой сложности). Курс включал 10 процедур, по 5 дней в неделю 2 недели подряд. Общая продолжительность программы медицинской реабилитации составила 14 дней.
Все пациенты получили базовый комплекс медицинской реабилитации, состоящий из гиполипидемической диеты, аппаратной физиотерапии (магнитотерапия, аппарат для низкочастотной магнитотерапии «Полюс 101» (ЗАО «Завод ЭМА», Россия, Регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСР 2008/02302), на нижние конечности, синусоидальный режим с частотой 50 Гц интенсивность от 3 до 15 минут, лазеротерапия на область сердца, частота 1500 Гц, частота 2 минуты на поле, ежедневно по 10 процедур), курса акватренировок в пресной воде (10 процедур) и лечебной гимнастики групповым методом (10 процедур) в течение 14 дней.
Пациенты получали медикаментозную терапию (гиполипидемические средства, двойную антиагрегантную терапию, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики, нейрометаболические средства (инозин+никотинамид+рибофлавин+янтарная кислота — «Цитофлавин») из расчета 20,0 мл внутривенно капельно в разведении 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость введения 3—4 мл/мин, курс 10 процедур и лекарственные препараты других групп в соответствии с особенностями клинической картины основной и сопутствующей патологии).
До и после курса реабилитации проведены исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) на аппаратно-программном комплексе «Здоровье-экспресс» (ООО «МКС», Россия), оценка гемодинамических характеристик кровотока (тонометр Omron2 Basic, Omron Healthcare Co., Ltd., Япония), нагрузочный тест (тест 6-минутной ходьбы), определение липидного спектра и уровня глюкозы в крови натощак с помощью экспресс-тестов, проведено антропометрическое исследование (масса тела, кг; индекс массы тела, кг/м2), выполнен тест качества жизни EQ-5D (EuroQol Group, 1990, Россия).
Исследование запланировано и проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией о правах человека и животных (1975 г., пересмотренной в 2000 г.). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России (протокол №4 от 15.04.2021). Информированное добровольное согласие подписано всеми пациентами, участвовавшими в исследовании. Получено также письменное информированное добровольное согласие от законного представителя(-ей) на публикацию анонимной информации о пациентах в данной статье.
Статистическая обработка. Использованы методы описательной статистики, при оценке межгрупповой и внутригрупповой динамики применялись непараметрические критерии Вилкоксона и Манна—Уитни. Статистическая значимость различий считалась установленной при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Первоначально изучены клинические данные пациентов, а также гемодинамические характеристики кровотока, вариабельность сердечного ритма. Дополнительно регистрировались результаты теста 6-минутной ходьбы. Наиболее часто пациенты с ИБС предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, повышение уровня артериального давления (АД), определяемое при самостоятельном измерении, реже пациентов беспокоили сердцебиение и «перебои в работе сердца», отечность ног, сниженный психоэмоциональный фон. При этом частота и интенсивность жалоб статистически значимо не различались в обеих группах как до, так и после проведения второго этапа медицинской реабилитации.
Данные исследования ВСР, гемодинамики, нагрузочного теста, а также динамики факторов риска представлены в табл. 1, 2.
Таблица 1. Динамика и сравнительный анализ данных, полученных с помощью аппаратно-программного комплекса «Здоровье-экспресс» и нагрузочного теста у пациентов кардиологического профиля при прохождении маршрутов терренкура с разной интенсивностью
| Показатель | Группа сравнения 1 (щадящий режим терренкура), n=18 | Группа сравнения 2 (тренирующий режим терренкура), n=18 | ||
| До курса терренкура | После курса терренкура | До курса терренкура | После курса терренкура | |
| Модуль «Вариабельность сердечного ритма»: | ||||
| Среднеквадратичное различие между длительностью соседних RR интервалов (RMSSD), мс | 26,20 [16,80; 30,90] | 31,70 [15,10; 37,60] | 30,55 [8,65; 54,10] | 35,30 [27,40; 24,65] |
| Стресс-индекс (SI), мс | 233,6 [136,20; 304,70] | 184,0 [98,72; 293,40]* | 231,14 [132,95; 313,25] | 171,05 [96,70; 301,12]* |
| Показатель активности регуляторных систем, усл. ед. | 6,00 [4,00; 6,00] | 4,00 [4,00; 5,00]* | 5,50 [4,00; 6,00] | 5,0 [3,50; 6,00]* |
| Показатели гемодинамики: | ||||
| пульс, уд/мин | 66,40 [62,40; 69,90] | 68,90 [57,60; 75,80] | 64,80 [65,15; 71,10] | 61,55 [60,75; 78,40] |
| артериальное давление систолическое, мм. рт. ст. | 123,0 [114,5; 131,5] | 121,0 [112,0; 126,0]** | 120,0 [110,0; 123,0] | 128,0 [122,0; 133,0]*,** |
| артериальное давление диастолическое, мм. рт. ст. | 79,5 [72,0; 83,0] | 80, 0 [74,0; 82,0]** | 81,0 [76,5; 85,5] | 85,0 [79,5; 90,0]*,** |
| Модуль «Антропометрия»: | ||||
| Масса, кг | 91,5 [84,0; 97,0] | 87,0 [78,5; 94,0]* | 93,0 [85,5; 101,5] | 89,0 [86,0; 99,0]* |
| Индекс массы тела, кг/мг | 31,60 [29,1; 33,0] | 31,60 [28,4; 32,8] | 31,65 [29,35; 35,45] | 31,30 [29,35; 34,95] |
| Нагрузочный тест: | ||||
| Тест 6-минутной ходьбы, м | 211,9 [120,0; 380,0] | 236,7 [126; 380]* | 190,0 [120,0; 310,0] | 233,71 [150,0; 320,0]* |
Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [LQ; UQ]; * — внутригрупповая динамика до и после терренкура оценена с использованием критерия Вилкоксона; при p<0,05 различия статистически значимые. В табл. 1: ** — сравнение групп проведено с помощью критерия Манна—Уитни
Таблица 2. Динамика лабораторных данных пациентов кардиологического профиля при прохождении маршрутов терренкура с разной интенсивностью
| Показатель | Группа сравнения 1 (щадящий режим терренкура), n=18 | Группа сравнения 2 (тренирующий режим терренкура), n=18 | ||
| До курса терренкура | После курса терренкура | До курса терренкура | После курса терренкура | |
| Общий холестерин, ммоль/л | 3,67 [3,30; 4,05] | 3,47 [3,20; 3,87]* | 3,65 [3,03; 4,70] | 3,42 [2,83; 4,42]* |
| Холестерин липопротеинов низкой плотности, ммоль/л | 1,50 [0,95; 1,99] | 1,42 [0,73; 1,63]* | 1,61 [1,19; 2,69] | 1,52 [1,01; 2,21]* |
| Коэффициент атерогенности | 1,99 [1,50; 2,46 ] | 1,83 [1,45; 2,19]* | 1,75 [0,78; 2,96] | 1,59 [0,71; 2,49]* |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,41 [0,85; 2,16] | 1,39 [0,80; 1,92]* | 1,58 [1,23; 1,70] | 1,48 [1,03; 1,52]* |
Результаты изучения ВСР (см. табл. 1) свидетельствуют об адекватности работы сердечно-сосудистой системы и хорошей реакции стресс-лимитирующей системы в ответ на физическую нагрузку у пациентов обеих групп (снижение значений стресс-индекса, показателя активности регуляторных систем, уровня АД в динамике в обеих группах). Однако у пациентов, выполнявших терренкур в тренирующем режиме, отмечено статистически значимое увеличение уровня систолического и диастолического АД по сравнению с группой пациентов, выполнявших терренкур в щадящем режиме. Дополнительно в обеих группах пациентов отмечено статистически значимое снижение массы тела и увеличение проходимой дистанции в тесте 6-минутной ходьбы.
Полученные данные (см. табл. 2) свидетельствуют о статистически значимом снижении уровней общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и коэффициента атерогенности у пациентов с ИБС обеих групп. При этом группы пациентов не различались по описанным выше показателям между собой (p>0,05 по критерию Вилкоксона).
Не было статистически значимых различий как в динамике в каждой из групп пациентов, так и между группами по профилю здоровья и визуально-аналоговой шкале теста качества жизни EQ-5D (p>0,05).
Ранее установлено, что проведение программ кардиологической реабилитации у пациентов с ИБС позволяет повысить активность и функционирование, а также нормализовать липидный и гликемический профиль, индекс массы тела, уровень АД, психологический фон, уменьшить выраженность воспаления и улучшить качество жизни [10]. При этом длительность реабилитации, как правило, составляла 6 недель в условиях специализированного реабилитационного Центра, а затем пациенты под контролем сотрудников или медицинских сестер исследовательских центров амбулаторно продолжали проводить физические тренировки в течение как минимум 16 недель, контролировали липидный и гликемический профиль, уровень АД [10—12] или продолжали заниматься на телемедицинских платформах [9].
Следует отметить, что согласно рекомендациям ВОЗ3 и действующим клиническим рекомендациям, немедикаментозная терапия болезней системы кровообращения проводится обязательно на фоне базисной медикаментозной терапии [13]. Но помимо рекомендаций, касающихся применения гиполипидемических средств, двойной антиагрегантной терапии, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, диуретиков у пациентов с ИБС в настоящее время появляются сведения о дополнительных преимуществах курсового приема лекарственных препаратов с метаболическим и нейрометаболическим действием в комплексном лечении [13—15]. К последним относится препарат «Цитофлавин», принимаемый в виде курса внутривенных инъекций. Нежелательных явлений на введение препарата не отмечено.
В нашей работе препарат «Цитофлавин» использовался в составе базисной медикаментозной терапии, описанной ранее, в виде курса из 10 инъекций согласно инструкции. Как и в проведенных ранее клинических исследованиях, препарат показал свое дополнительное антигипоксическое и антиоксидантное действие в терапии пациентов с ИБС, влияющее в том числе на увеличение дистанции, пройденной в тесте 6-минутной ходьбы, и регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы по данным исследования ВСР [14, 15].
При оценке эффективности описанной ранее комплексной программы кардиологической реабилитации в целом отмечено уменьшение действия факторов риска: снижение уровня липидов, массы тела, стабилизация показателей АД (в группе щадящего режима дозированной ходьбы по маршрутам терренкура), повышение адаптационных резервов организма у пациентов с ИБС. Однако значения общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности у большинства пациентов по окончании лечения не достигали целевых значений [13]. Это говорит о необходимости дальнейших исследований, направленных на поиск оптимальных сроков второго этапа кардиологической реабилитации, проводимого в реабилитационных центрах или в специализированных санаторно-курортных организациях кардиологического профиля, а также состава комплексных программ, используемых в кардиологической реабилитации [16].
Заключение
Болезни системы кровообращения занимают лидирующие позиции в структуре смертности трудоспособного населения и обусловливают высокий уровень инвалидности во всем мире и Российской Федерации. Разработка и научное обоснование реабилитационных программ для пациентов с ишемической болезнью сердца в настоящее время является актуальной проблемой кардиологии и восстановительной медицины.
В нашем исследовании наибольшую эффективность у пациентов с ишемической болезнью сердца в составе комплексной 14-дневной программы второго этапа кардиореабилитации доказало применение щадящего режима дозированной ходьбы по маршрутам терренкура легкой степени сложности ввиду положительной динамики изученных показателей. При этом у пациентов, которые осуществляли дозированную ходьбу в тренирующем режиме по маршрутам терренкура легкой степени сложности, отмечалось возрастание риска развития рецидивов заболевания в связи с нарастанием уровня систолического и диастолического артериального давления.
В научно-практическом плане в аспекте исследований эффективности программ кардиореабилитации перспективным видится проведение дальнейших исследований отдаленных исходов и краткосрочных эффектов медицинской реабилитации в разные сроки лечения (7, 14, 18, 21-й день), в том числе в условиях санаторно-курортных организаций.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Гришечкина И.А., Фесюн А.Д., Яковлев М.Ю.; сбор и обработка материала — Макарова О.Г., Гришечкина И.А.; статистическая обработка данных — Гришечкина И.А., Яковлев М.Ю.; написание текста — Гришечкина И.А., Макарова О.Г.; научное редактирование — Фесюн А.Д., Яковлев М.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Национальный проект «Здравоохранения». Ссылка активна на 20.09.24. https://xn-80aapampemcchfmo7a3c9ehj.xn-p1ai/projects/zdravookhranenie/
2 Национальный проект «Демография». Ссылка активна на 20.09.24. https://xn-80aapampemcchfmo7a3c9ehj.xn-p1ai/
3 World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs). Accessed September 20, 2024. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)