Введение

Первые публикации о хирургической профилактике нарушений мозгового кровообращения увидели свет около 70 лет назад [1]. За истекшее время каротидная эндартерэктомия претерпела ряд модификаций и заняла прочную лидирующую позицию в арсенале сосудистых хирургов [2, 3].

Впервые каротидная ангиопластика была выполнена K. Mathias в 1981 г., затем в 1989 г. им же было выполнено первое в мире каротидное стентирование [4, 5]. С этого времени эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии претендует на роль достойной альтернативы открытым реконструкциям бифуркации сонных артерий. Многолетние исследования показали несомненную эффективность и безопасность, а также преимущества хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий [2, 6, 7]. Именно поэтому каротидная эндартерэктомия остается «золотым стандартом» в профилактике нарушений мозгового кровообращения при каротидном стенозе.

Современный интерес к мини-доступам не обошел стороной и каротидную хирургию. Стремление к профилактике локальных осложнений и уменьшение размеров эксцизии привели к появлению многочисленных исследований, сравнивающих различные виды доступов к каротидной бифуркации.

Классический доступ к сонным артериям используется уже много лет и хорошо знаком каждому сосудистому хирургу. Этот доступ подразумевает продольный разрез по переднему краю кивательной мышцы, отступя около 2 см от угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща протяженностью около 10 см, отведение внутренней яремной вены латерально для обнажения бифуркации сонных артерий, что требует пересечения лицевой вены, мобилизации шейной петли и подъязычного нерва, а также заднего брюшка двубрюшной мышцы [8]. При ретроюгулярном доступе внутренняя яремная вена отводится медиально, что позволяет отказаться от дополнительных манипуляций на вышеуказанных анатомических структурах [9].

В последние 10-летия растет интерес к альтернативным поперечным кожным разрезам, мини-доступам и ретроюгулярному доступу.

Нами обобщены имеющиеся в литературе сведения по данной тематике и освещены преимущества и недостатки альтернативных доступов к сонным артериям.

Кожный мини-разрез при проведении каротидной эндартерэктомии

В 2005 г. E. Ascher предложил выполнение каротидной эндартерэктомии из мини-доступа размером 5 см и менее (рис. 1). Автор опубликовал результаты 265 операций. Несмотря на отсутствие в работе сравнительного анализа вариантов доступа, были сделаны выводы о безопасности этой методики [10].

Рис. 1. Протяженный продольный кожный разрез и мини-продольный кожный разрез.

Интерес к этой публикации в хирургическом сообществе породил и ряд вопросов, ведущими из которых стали: оценка безопасности мини-доступа к каротидной бифуркации с точки зрения повреждения нервных структур, а также адекватность экспозиции сонных артерий.

В одной из недавних работ, опубликованной в 2021 г., были проанализированы результаты 942 каротидных эндартерэктомий, 496 операций выполнены с помощью мини-разреза (менее 5 см). В группу сравнения вошли 446 пациента, которым выполнялся классический разрез длинной 12—15 см. Среди 151 пациента с билатеральным стенозом 62 был выполнен мини-разрез с одной стороны шеи и классический — с другой. Место разреза в случае мини-техники маркировалось при ультразвуковой визуализации (учитывалось расположение бифуркации сонных артерий, а также протяженность бляшки). Все разрезы были продольными. При сравнении результатов не было выявлено статистически значимой разницы в возникновении острых нарушений мозгового кровообращения и летальных исходов в послеоперационном периоде (1,12% в группе классического разреза и 1% при выполнении мини-разреза). Возникновение гематом в области операции наблюдалось чаще в группе классического разреза (4,9% в сравнении с группой мини-рареза, в которой частота составила 1,2%). Разницы в сроке госпитализации не наблюдалось. Стоит отметить, что в группе пациентов, которым выполняли классический протяженный разрез, частота повреждения нервных структур была значительно выше (13,4 против 5,1% в группе мини-разреза). Статистически не отличалось и время пережатия сонных артерий (33±15 мин в группе протяженного разреза и 31±17 мин в группе мини-разреза). Использование внутрипросветного шунта понадобилось в 15,7% случаев в 1-й группе и 16,3% во 2-й группе. Исследователи также установили, что в 1-й группе пациенты испытывали меньше боли, косметический эффект был значительно выше, по мнению как пациентов, так и оперирующих хирургов [11].

Аналогичные результаты были получены в работе K. Shukuzawa и соавт. в 2018 г. Авторы проанализировали результаты 120 операций с использованием продольного мини-разреза (средняя длина кожного разреза составила 3,2±0,5 см). При этом авторы также проанализировали протяженность поражения, в среднем длина бляшки составила 2,6±0,7 см. Как и в случае вышеописанной работы, частота повреждения черепно-мозговых нервов составила 5%. У 0,8% пациентов наблюдалось наличие гематомы, частота возникновения острого нарушения мозгового кровообращения составила 1,7% [12]. Подобные результаты также были продемонстрированы в работах и других авторов [13, 14].

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что выполнение мини-разреза не только улучшает косметические результаты, но также несет в себе меньшие риски осложнений со стороны частоты повреждений нервных структур, возникновения гематом, выраженного болевого синдрома.

Тем не менее в большинстве опубликованных работ не отражен вопрос технических трудностей при мобилизации и манипуляциях на сонных артериях из мини-доступа при протяженном атеросклеротическом поражении.

Поперечный кожный разрез

Одни из первых работ, в которых упоминается использование поперечного кожного разреза — статья M. Verta, опубликованная в 1977 г., и работа T. Dehn 1983 г. [15, 16]. В обеих статьях встречаются лишь отдельные наблюдения без анализов непосредственных и отдаленных результатов.

Поперечный кожный разрез, в особенности при выполнении его по естественной кожной складке, обеспечивает лучший косметический результат по субъективному мнению пациентов и врачей (рис. 2, 3). Это обусловлено ходом линий Лангера, которые обычно находятся в местах естественных складок кожи. Поскольку они направлены перпендикулярно относительно мышц, чтобы при сокращении мышечных волокон пучки коллагена не повреждались, в области шеи их ход приближается к поперечному расположению [17]. Помимо приемлемого косметического эффекта, оперирующему хирургу важна хорошая доступность в операционном поле сонной артерии на протяжении, а также сведение к минимуму частоты повреждения нервов в области операции.

Рис. 2. Проекции продольного и поперечного кожного разреза.

Рис. 3. Протяженный поперечный кожный разрез и мини-поперечный кожный разрез (менее 5 см).

С целью выявления преимуществ и недостатков выполнения поперечного разреза при каротидной эндартерэктомии было проведено несколько исследований.

Так, в работе C. Mendes и соавт. были изучены результаты 226 каротидных эндартерэктомий, из которых 169 были выполнены с использованием поперечного разреза, а 57 — продольного доступа. Результаты показали, что частота повреждения черепно-мозговых нервов составила 3% в группе поперечного кожного разреза и 5,3% в группе продольного. При этом в структуре местных неврологических нарушений превалировала дисфункция возвратного гортанного нерва. Частота возникновения гематом оказалась одинаковой и составила 7% от общего числа выполненных вмешательств. Авторами был сделан вывод о том, что использование поперечного доступа безопасно и дает более благоприятные эстетические результаты [18].

В работе G. Marcucci и соавт. сравнивались результаты каротидной эндартерэктомии с использованием мини-поперечного разреза (81 пациент) и мини-продольного разреза (219 пациентов). Частота возникновения нарушений мозгового кровообращения статистически не различалась (0,91% в 1-й группе и 1,2% во 2-й). Также статистической значимости не было получено при сравнении частоты повреждения черепно-мозговых нервов, частоты рестенозов [19].

Аналогичные результаты были получены в работах S.D. Sinha 2019 г., T. Andrasi в 2015 г., M. Deck в 2015 г. [14, 20, 21].

Ретроюгулярный доступ

Многие хирурги находят его более безопасным и обеспечивающим более прецизионную визуализацию каротидной бифуркации. Кроме того, отсутствие необходимости лигирования латеральных ветвей внутренней яремной вены и мобилизации подъязычного нерва может сокращать время операции (рис. 4, 5) [22, 23]. Однако существует мнение, что в связи с необходимостью диссекции другого анатомического пространства существует повышенный риск повреждения иных анатомических структур, особенно добавочного нерва и ветвей блуждающего нерва [24, 25].

Рис. 4. Стандартный доступ к сонным артериям.

1 — внутренняя яремная вена; 2 — общая сонная артерия; 3 — блуждающий нерв; 4 — подъязычный нерв; 5 — культя лицевой вены.

Рис. 5. Ретроюгулярный доступ к сонным артериям.

1 — внутренняя яремная вена; 2 — общая сонная артерия; 3 — блуждающий нерв.

В метаанализе G.A. Antoniou 2014 г. проанализированы результаты 740 каротидных эндартерэктомий, из которых 333 были выполнены с использованием ретроюгулярного доступа и 407 — классического. Повреждение гортанного нерва возникало чаще при выполнении ретроюгулярного доступа, нежели в случае использования классического (8,1 против 2,2%; отношение шансов (ОШ) 3,21; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,46—7,07; p=0,004). В отношении повреждения подъязычного нерва не было выявлено значимых отличий (1,3% в обоих случаях; ОШ 1,09; 95% ДИ 0,31—3,80; p=0,89), подобное же было отмечено при оценке функции добавочного нерва (1,2 и 0% соответственно; ОШ 11,51; 95% ДИ 0,59—225,43; p=0,11). У 6 пациентов, которым выполнялся ретроюгулярный доступ, наблюдалась стойкая потеря функции гортанного нерва, тогда как в группе классического доступа — у 1 пациента. Однако статистической значимости получено не было. При анализе частоты развития острого нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде не было установлено разницы — 0,9% в группе с ретроюгулярным доступом и 0,7% в группе классического доступа (ОШ 1,26; 95% ДИ 0,31—5,21; p=0,75). Менее чем в половине проанализированных работ имелись данные о необходимости частоты постановки внутрипросветного шунта, в одной из них (сравнение результатов 43 эндартерэктомий с использованием ретроюгулярного доступа и 43 с использованием стандартного) — в 100% случаев стандартного доступа потребовалось временное шунтирование, в группе ретроюгулярного — в 42% случаев [26]. Кроме того, в случае выполнения ретроюгулярного доступа не наблюдался рост риска тромбоза яремной вены, несмотря на компрессию последней ранорасширителем [27].

При этом в отдельных публикациях были приведены иные данные, которые подтверждают большую безопасность в отношении повреждения нервных структур при позадияремном доступе [9, 25, 28]. В одной из этих работ были проанализированы результаты 236 каротидных эндартерэктомий, из которых 91 была выполнена с использованием ретроюгулярного доступа, 145 с применением стандартного. Также не было выявлено статистической значимости в отношении частоты повреждения черепно-мозговых нервов, при этом стоит отметить, что практически все случаи дисфункции нервов носили временный характер [9]. При анализе смертности, частоты ишемических событий, кардиальных событий, а также значимых гематом и кровотечений не было выявлено статистической разницы.

Интерес к использованию позадияремного доступа прослеживается и в отечественной научной литературе. Так, в работе О.А. Виноградова представлены данные, полученные при анализе результатов хирургического лечения у 151 больного (56 выполнен ретроюгулярный доступ, 95 — стандартный). Была получена статистически значимая разница в необходимости тракции подъязычного нерва (в 2% случаев в группе позадияремного доступа и 36% в случае выполнения доступа по стандартной методике), языкоглоточного нерва (1% в 1-й группе и 8% во 2-й), а также добавочного нерва (2% в 1-й группе и 0% во 2-й). Пересечение двубрюшной мышцы потребовалось у 3% больных из группы ретроюгулярного доступа и 15% из группы стандартного доступа. Значимые различия также наблюдались в сравнении частоты неврологических расстройств между 1-й и 2-й группой, таких как онемение и затруднение движений языка (1 против 12% соответственно), парез круговой мышцы рта (1 против 10%), затруднение глотания (0 против 4%), осиплость голоса (0 против 3%), парез мышц плечевого пояса на стороне операции (1 против 0%). Ранние послеоперационные кровотечения, связанные с лигированием лицевой вены, наблюдались в 3% случаев. Авторы сделали вывод, что использование позадияремного доступа значительно снижает частоту неврологических осложнений, связанных с травматизацией черепно-мозговых нервов [29].

Сторонники ретроюгулярного доступа подчеркивают, что он значительно сокращает время операции и облегчает выделение бифуркации сонных артерий, особенно при ее высоком расположении. Кроме того, отсутствует необходимость мобилизации подъязычного нерва. Противники же ссылаются на описанный более высокий риск повреждения черепно-мозговых нервов. Тем не менее в литературе описан широкий диапазон значений истинной частоты повреждения нервов при выполнении каротидной эндартерэктомии [30, 31]. В обзоре литературы, опубликованном в 2007 г. и основанном на анализе данных 7324 пациентов, сообщается общая частота повреждения нервов — 8,3% [32]. Высказывается предположение, что более высокая частота дисфункции гортанного нерва связана не с техникой выделения, а с сильной тракцией структур при глубоком расположении ранорасширителей, а также с использованием диатермии на этапе проведения гемостаза [26].

К сожалению, практически ни в одной из работ не приведена оценка удобства экспозиции при протяженном атеросклеротическом поражении бифуркации сонных артерий.

Таким образом, в связи с противоречивостью вышеизложенных данных следует вывод, что необходимо дальнейшее исследование этой проблемы и проведение крупных рандомизированных исследований для оценки истинного количества осложнений, а также обоснованности применения каждого из возможных доступов.

Заключение

В своей практике мы стараемся использовать поперечный ретроюгулярный мини-доступ. Для более точного планирования места разреза мы проводим облигатную ультразвуковую разметку расположения бифуркации общей сонной артерии интраоперационно, для разреза по возможности выбирается ближайшая к точке естественная кожная складка.

По нашему мнению, стандартный доступ, несомненно, уступает ретроюгулярному во многих аспектах, например, в качестве экспозиции каротидной бифуркации, отсутствии нервных структур в операционном поле, скорости его выполнения и исключения риска развития кровотечений, ассоциированных с лигированными ветвями внутренней яремной вены. Кроме того, мы придерживаемся позиции, что поперечный кожный разрез обеспечивает как отличные косметические результаты, так и хороший обзор операционного поля. Возможно выполнение мини-доступа без ущерба для визуализации и увеличения количества осложнений.

Справедливости ради стоит отметить, что при всех достоинствах поперечного ретроюгулярного мини-доступа частота встречаемых в послеоперационном периоде проблем (таких, как изменение тембра голоса, его осиплость, нарушение глотательных функций и акта глотания) на данный момент далека от желаемой.

Это достаточно правдиво отмечено в опубликованных статьях и подтверждается нашим собственным опытом. Изучение, сравнение и модернизация доступа к каротидной бифуркации не теряет своей актуальности, и точка в обсуждении этой проблемы еще не поставлена.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Кутовая А.С., Головюк А.Л.

Написание текста — Кутовая А.С., Головюк А.Л.

Редактирование — Чупин А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.