Комбинированное лечение нарушений ритма сердца у пациента с постинфарктным кардиосклерозом

Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (острый коронарный синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости) занимает ведущее место в структуре смертности на территории Российской Федерации [3—5].

Приведено клиническое наблюдение пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) и постинфарктным кардиосклерозом, у которого течение заболевания осложнилось пароксизмами устойчивой желудочковой тахикардии, что потребовало комбинации различных методик лечения (медикаментозных и эндоваскулярных) для достижения эффекта лечения.

Пациент К., 46 лет, в 2013 г. без предшествующей клиники стенокардии перенес нижний инфаркт миокарда. По результатам коронароангиографии по месту жительства выявлен субтотальный стеноз дистального отдела правой коронарной артерии. Выполнено стентирование правой коронарной артерии с хорошим клиническим эффектом. Далее проводили терапию клопидогрелом, аспирином, аторвастатином, бета-адреноблокаторами. В 2015 г. у пациента отмечено возобновление клинических проявлений стенокардии напряжения. Госпитализирован с диагнозом повторного инфаркта миокарда, осложненного устойчивой желудочковой тахикардией, устраненной электроимпульсной терапией. По результатам повторной коронароангиографии выявлен рестеноз в стенте правой коронарной артерии. Выполнено повторное стентирование с хорошим гемодинамическим и клиническим эффектами. К медикаментозной терапии добавлен амиодарон. В январе 2016 г. на фоне учащенного сердцебиения отмечено развитие синкопального состояния. На ЭКГ во время приступа сердцебиения бригадой скорой помощи зафиксирована желудочковая тахикардия, устранена электроимпульсной терапией. Продолжена терапия амиодароном. По результатам контрольной коронароангиографии стенты проходимы. Таким образом, у пациента были показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [1]. В мае 2016 г. пациенту имплантирован двухкамерный ИКД. В августе 2017 г. при плановом обследовании по месту жительства выявлено снижение тиреотропного гормона до 0,01 мкМЕ/мл. Состояние расценено как амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, амиодарон отменен, продолжена терапия бета-адреноблокаторами. В последующем, с октября 2017 г., у больного с частотой 1—2 раза в месяц отмечались приступы учащенного сердцебиения с пресинкопальными состояниями, которые завершались срабатыванием ИКД. В июне 2017 г. пациент был повторно госпитализирован для обследования и лечения. При контрольной коронароангиографии выявлен 80% стеноз по дистальному краю стента в дистальном сегменте правой коронарной артерии (рис. 1). С использованием трансрадиального доступа выполнено стентирование правой коронарной артерии сиролимус-содержащим стентом 2,5×24 мм в зоне дистального стеноза с выходом в установленный ранее стент с хорошим гемодинамическим эффектом (рис. 2).

Рис. 1. Коронарограмма правой коронарной артерии с признаками рестеноза (обозначено стрелкой).

Рис. 2. Коронарограмма правой коронарной артерии после стентирования рестеноза сиролимус-содержащим стентом.

После стентирования рестеноза правой коронарной артерии, учитывая наличие устойчивых пароксизмов желудочковой тахикардии, принято решение о проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной абляции субстрата желудочковой тахикардии [2]. При учащающей стимуляции правого желудочка индуцирована устойчивая левожелудочковая тахикардия с ЧСС до 220 уд/мин. С использованием системы трехмерного электроанатомического картирования сердца CARTO 3 (Biosense Webster, Израиль) выполнено вольтажное и активационное картирование левого желудочка сердца. При этом выявлены зоны рубцовых изменений миокарда в области задней и задне-перегородочной стенки левого желудочка с наличием в этих зонах поздних желудочковых потенциалов. Выполнена радиочастотная катетерная абляция (РЧА) всех зон поздних желудочковых потенциалов в области задней и задне-перегородочной стенки левого желудочка (рис. 3 см. на цв. вклейке).

Рис. 3. 3D карта левого желудочка сердца.

Светло-коричневые точки — участки проводящей системы сердца (ствол пучка Гиса, левая ножка пучка Гиса и ее задняя ветвь); черные точки — зоны регистрации поздних желудочковых потенциалов; красные и розовые точки — места нанесения радиочастотных воздействий. В левой части рисунка приведена электрограмма из зоны регистрации позднего желудочкового потенциала (обозначено стрелкой).

При контрольном внутрисердечном электрофизиологическом исследовании нарушения ритма не индуцированы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии. В мае 2019 г. при контрольном осмотре состояние больного стабильное, жалоб нет. При контроле параметров ИКД желудочковые нарушения ритма не зарегистрированы.

Особенностью данного клинического наблюдения является осложненное течение ИБС (инфаркт миокарда, пароксизмы устойчивой гемодинамически значимой желудочковой тахикардии) у пациента без предшествующих клинических проявлений стенокардии напряжения. Несмотря на ангиопластику и стентирование инфаркт-зависимой правой коронарной артерии, у больного в дальнейшей сформировалась обширная зона постинфарктного кардиосклероза в области задней стенки левого желудочка. Это, в свою очередь, привело к электрической нестабильности миокарда в области постинфарктного рубца и появлению пароксизмов устойчивой желудочковой тахикардии. Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца потребовали назначения антиаритмической терапии (амиодарон) и имплантации ИКД в связи с высоким риском внезапной сердечной смерти. Использование комбинации медикаментозного (амиодарон) и эндоваскулярного (ИКД) лечения привело к стабилизации состояния пациента и улучшению качества жизни. Однако в дальнейшем в связи с развитием амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза у больного вновь стали возникать пароксизмы устойчивой желудочковой тахикардии (в том числе с синкопальными состояниями), что потребовало пересмотра тактики лечения. Амиодарон был отменен, а для устранения приступов желудочковой тахикардии была использована эндоваскулярная методика (РЧА), позволяющая воздействовать на субстрат постинфарктной желудочковой тахикардии. При этом повторная коронарография перед РЧА позволила выявить рестеноз стента правой коронарной артерии и провести повторную ангиопластику и стентирование рестеноза стента до РЧА. Комбинирование и своевременное применение медикаментозных (амиодарон) и эндоваскулярных методик (ИКД, РЧА, стентирование коронарных артерий) у данного пациента позволило купировать осложнения ИБС и добиться стойкого улучшения состояния больного.

Таким образом, современный и своевременный комбинированный подход (медикаментозный и эндоваскулярный) в лечении пациентов с ИБС, осложненной инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом и жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца, позволяет добиваться успеха в лечении, что, в свою очередь, приводит к увеличению продолжительности жизни таких больных и улучшению ее качества.

Необходимо также отметить постоянно возрастающую роль эндоваскулярных методик, таких как стентирование коронарных артерий (в том числе с использованием стентов с лекарственным покрытием) [6, 7], РЧА, имплантация ИКД у пациентов с осложненным течением ИБС. При этом комбинированное применение этих методик значительно повышает эффективность лечения таких пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.