Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юсов А.А.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Альпидовская О.В.

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» Минобрнауки России

Тромбоз левого желудочка и острая сердечно-сосудистая недостаточность у пациентов после инфицирования SARS-CoV-2

Авторы:

Юсов А.А., Альпидовская О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Профилактическая медицина. 2023;26(11): 78‑81

Просмотров: 1129

Загрузок: 34


Как цитировать:

Юсов А.А., Альпидовская О.В. Тромбоз левого желудочка и острая сердечно-сосудистая недостаточность у пациентов после инфицирования SARS-CoV-2. Профилактическая медицина. 2023;26(11):78‑81.
Yusov AA, Alpidovskaya OV. Left ventricular thrombosis and acute heart failure in patients after SARS-CoV-2 infection. Russian Journal of Preventive Medicine. 2023;26(11):78‑81. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/profmed20232611178

Рекомендуем статьи по данной теме:
Са­хар­ный ди­абет 2-го ти­па и COVID-19: пре­дик­то­ры ле­таль­но­го ис­хо­да. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):53-56
Сим­пто­мы у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших SARS-CoV-2 с кри­ти­чес­кой сте­пенью по­ра­же­ния ле­гоч­ной тка­ни (КТ-4). Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):69-77
Оф­таль­мо­ло­ги­чес­кие про­яв­ле­ния COVID-19. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2023;(5):81-88
Ало­пе­ция и COVID-19: воз­мож­ные эти­опа­то­ге­не­ти­чес­кие ва­ри­ан­ты и прин­ци­пы ле­че­ния. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(5):56-63
Осо­бен­нос­ти ме­ди­цин­ской ре­аби­ли­та­ции па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших но­вую ко­ро­на­ви­рус­ную ин­фек­цию. Воп­ро­сы ку­рор­то­ло­гии, фи­зи­оте­ра­пии и ле­чеб­ной фи­зи­чес­кой куль­ту­ры. 2023;(5):64-69
Но­вая ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция во II три­мес­тре бе­ре­мен­нос­ти: пе­ри­на­таль­ные и ма­те­рин­ские пос­ледствия. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(6):34-41
Ин­ва­зив­ная ко­ро­на­ро­ан­ги­ог­ра­фия в ка­чес­тве ме­то­да пре­до­пе­ра­ци­он­ной оцен­ки кар­ди­аль­но­го ста­ту­са у па­ци­ен­тов с анев­риз­ма­ми брюш­ной аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):587-593
Прог­но­зи­ро­ва­ние кар­ди­аль­но­го рис­ка пе­ред ка­ро­тид­ной эн­дар­те­рэк­то­ми­ей у боль­ных с ише­ми­чес­кой бо­лез­нью сер­дца. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):618-625
Ком­би­ни­ро­ван­ное ле­че­ние на­ру­ше­ний рит­ма сер­дца у па­ци­ен­та с пос­тин­фарктным кар­ди­ос­кле­ро­зом. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):674-677

Введение

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и кардиоваскулярными факторами риска относятся к особо уязвимой группе, отличающейся тяжелым течением COVID-19 [1, 2]. Пациенты с хронической ишемической болезнью сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий зачастую имеют такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертензия и сердечная недостаточность, которые сопряжены с различными структурно-функциональными изменениями сердца [3—10]. К частым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы относят аритмии, миокардиты, острую сердечную недостаточность, на долю которой приходится около 20% от всех возможных осложнений SARS-CoV-2, на долю кардиомиопатий — 33%. Тромбоз — одно из самых распространенных и опасных осложнений COVID-19 [3]. Одновременно несколько тромбогенных механизмов потенциально могут быть вовлечены в тромбоз при COVID-19: «цитокиновый шторм», синдром активации макрофагов, массивный нетоз, активация системы комплемента, нарушение регуляции ренин-ангиотензиновой системы, гипофибринолиз, тромботическая микроангиопатия. Внутрисердечные тромбы не теряют актуальности в практической кардиологии, поскольку сопряжены с жизнеугрожающими осложнениями. В связи с актуальностью проблемы представляется клинический случай развития тромбоза в полости левого желудочка и развития острой сердечно-сосудистой недостаточности у пациента с сердечно-сосудистой патологией после инфицирования SARS-CoV2.

Клинический случай

Больной И., 1965 года рождения, находился на стационарном лечении в ОАР. Поступил по линии скорой медицинской помощи в БУ Чувашской Республики «Республиканский кардиологический диспансер» Минздрава Чувашской Республики (Чебоксары) по экстренным показаниям.

Жалобы на повышение температуры тела до 37,2—37,8 °C в течение недели, принимал парацетамол. В последние несколько дней температура тела достигала 38,8 °C, беспокоили сухой кашель и одышка при физической нагрузке. 30.03.23 состояние ухудшилось, появились выраженная одышка в покое, приступы удушья в горизонтальном положении, ночью спал сидя. 31.03.23 в 16.49 вызвана бригада скорой медицинской помощи. При осмотре уровень артериального давления (АД) 145/90 мм рт.ст., SatO2 74%. На ЭКГ тахисистолическая фибрилляция предсердий, сегмент ST на изолинии. Тропониновый тест отрицательный (0,21 нг/мл). Оказана помощь: введен анальгин 50% — 2,0 мл внутривенно.

Анамнез заболевания. О том, была ли аритмия в прошлом, пациент не знал. Артериальная гипертония в течение более 9 лет, максимальное повышение уровня АД до 170/110 мм рт.ст. За медицинской помощью обращался редко. Уровень АД периодически контролировал. Наблюдался по поводу ИБС: стенокардия напряжения, функциональный класс (ФК) III. Эхокардиография (Эхо-КГ) от 20.03.23 (из амбулаторной карты) — рубцовые изменения задней стенки левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. Признаки тромбоза не выявлены. Коагулограмма от 20.03.23: D-димер 230,00 нг/мл, фибриноген 4 г/л. Периодически принимал базисные препараты.

При поступлении: выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной полости, выявлены КТ-признаки застойных явлений в малом круге кровообращения, а также КТ-признаки двусторонних инфильтративных участков легких, что соответствует вирусной интерстициальной пневмонии КТ-3 (70% поражения легочной ткани). Легочная гипертензия. Двусторонний гидроторакс. Вдоль задней стенки левого желудочка обнаружена плотная структура. Диагноз COVID-19 установлен на основании положительного теста ПЦР в мазках из носоглотки. По данным ультразвуковой допплерографии артерий и вен нижних конечностей, признаков острого тромбоза нет.

Объективный статус: общее состояние тяжелое, сознание ясное. Эмоциональная лабильность не выражена. Нормостенического телосложения. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Кожный покров чистый, цианоз. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечно-сосудистая система: АД 135/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Определяется систолический шум на аорте. Органы дыхания: частота дыхательных движений — 15 в 1 мин. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Мочеиспускание и выделение не нарушены. По шкале NEWS2 оценка состояния 9 баллов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования. Общий анализ крови: л. 21,1×109/л, н.п. 3%, н.с. 90%, лимф. 4%, мон. 3%.

Коагулограмма: D-димер 1012,00 нг/мл, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 64,1 с, фибриноген 17,9 г/л, тропонин T высокочувствительный 0,017 нг/мл.

Эхо-КГ: визуализируется плотная линейная структура вдоль задней стенки левого желудочка (ЛЖ), повышенной эхогенности. По фракции изгнания сократительная способность ЛЖ снижена. По фракции укорочения волокон сократительная способность ЛЖ снижена. Гипокинезия — базальный, средний сегмент переднеперегородочной, заднеперегородочной, апикальной переднеперегородочной, апикально-боковой стенок ЛЖ. Атеросклероз аорты с распространением процесса на аортальный клапан (АК), кальциноз АК I степени, аортальная недостаточность I степени. Уплотнение фиброзного кольца и створок митрального клапана, недостаточность II степени. Дилатация обоих предсердий и правого желудочка. Умеренная легочная гипертензия. Фракция выброса (ФВ) 20,79%, систолическое давление в легочной артерии 57 мм рт.ст.

ЭКГ: фибрилляция предсердий со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 118 уд. в 1 мин, тахисистолическая форма. Нарушение процессов реполяризации: (–5 мм), зубец T в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V3—V6. Повторная ЭКГ: по сравнению с предыдущей фибрилляция предсердий сохраняется, увеличение ЧСС до 146 уд. в 1 мин, ухудшение реполяризации: углубился отрицательный зубец T в отведениях V2—V6.

Несмотря на начатое лечение (ремдесивир по схеме, меропенем 500 мг внутривенно каждые 8 ч, ванкомицин 500 мг внутривенно, фуросемид 20 мг, амиодарон внутривенно капельно до 1200 мг/сут, дигоксин 0,25 мг внутривенно капельно, гепарин 1000 ЕД/ч под контролем АЧТВ), искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), у больного нарастали явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, наступила остановка сердечной деятельности и дыхания, отсутствие сознания, на кардиомониторе зарегистрирована изоэлектрическая линия — асистолия, пульс на сонной артерии не пальпировался. Больному немедленно начаты реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца в течение 30 с, искусственная вентиляция легких аппаратом ИВЛ в режиме IPPV, ДО=500 мл, МВЛ=8,5 л/мин, FiO2=100%; непрямой массаж сердца непрерывно; введен адреналин 0,1% 1 мл внутривенно струйно. Реанимационные мероприятия не дали эффекта, констатирована биологическая смерть. Установлен заключительный клинический диагноз. Основные заболевания: 1. Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован, тяжелой степени. 2. Ишемическая болезнь сердца: пароксизмальная форма тахисистолической фибрилляции предсердий. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (по данным Эхо-КГ). Ишемическая, аритмическая кардиомиопатия. Осложнения основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Дыхательная недостаточность II—III степени. Двусторонний гидроторакс. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность IIБ со сниженной ФВ (20,79%). Сердечная астма. Легочная гипертензия I степени. Дилатация обоих предсердий, правого желудочка (ПЖ). Тромб в полости ЛЖ. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая, гипертрофия ЛЖ. Целевой уровень АД <140—130/70—79 мм рт.ст.

При секционном исследовании в полости сердечной сорочки содержалось 100 мл прозрачной жидкости. Сердце массой 510 г, размерами 16×14×8,4 см, тупоконической конфигурации; дрябловатой консистенции. Главный ствол левой коронарной артерии сужен до 40%, стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальном отделе до 70%, в среднем и дистальном отделах до 40—50%. Толщина стенки правого желудочка 0,3 см, ЛЖ 1,7 см. На разрезе миокард серо-коричневого цвета, неравномерного кровенаполнения; в межжелудочковой перегородке выявлен участок неправильной формы белесоватого цвета размерами 0,7×0,5 см; на боковой стенке ЛЖ субэндокардиально участок белесоватого цвета неправильной формы размерами 2×0,6 см. Полости желудочков сердца расширены. В области ЛЖ располагался пристеночный смешанный сверток крови в виде конгломерата, закрывающий его полость на 1/3 (размерами 1×2,3×4,7 см) (см. рис. 1 на цв. вклейке). В глубоких и поверхностных венах нижних конечностей и малого таза содержится густая темно-красная кровь без тромбов.

Рис. 1. Макроскопическая картина пристеночного тромба левого желудочка в области постинфарктного кардиосклероза левого желудочка (а, б).

В сердце при гистологическом исследовании определена мелкоочаговая волнообразная деформация, фрагментация мышечных волокон (см. рис. 2 на цв. вклейке). В области ЛЖ пристеночно выявлены тромботические массы, хвостовая часть имела более рыхлую структуру. Выявлен мелкоочаговый и крупноочаговый постинфарктный интрамуральный кардиосклероз, неравномерно выраженный интерстициальный отек. В легких отек, участки дисателектазов, гиалиновые мембраны по контуру альвеол, воспалительный экссудат (см. рис. 3 на цв. вклейке). Результат вирусологического исследования секционного материала (ткань легкого) (по данным лаборатории вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», Чебоксары): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком.

Рис. 2. Микроскопическая картина.

а — волнообразная деформация кардиомиоцитов, интерстициальный отек, соединительная ткань; б — гипертрофированные кардиомиоциты.

Рис. 3. Микроскопическая картина воспалительного экссудата, альвеолярных макрофагов в просвете альвеол, гиалиновых мембран (а, б).

Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Установлен патолого-анатомический диагноз (коморбидный). Основное заболевание (сочетанные заболевания): 1. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования секционного материала (ткань легкого), РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком. 2. Хроническая ишемическая болезнь сердца — ишемическая кардиомиопатия (миогенная дилатация полостей сердца, диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз); крупноочаговый кардиосклероз боковой стенки ЛЖ сердца (2×0,6 см), межжелудочковой перегородки (0,7×0,5см). Атеросклероз артерий IV стадии, III степени со стенозом просветов: главный ствол левой коронарной артерии сужен до 40%, стеноз передней межжелудочковой артерии в проксимальном отделе до 70%, в среднем и дистальном отделах до 40—50%. Фоновое заболевание: гипертензивная болезнь III стадии с преимущественным поражением сердца, застойными явлениями, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ сердца (масса сердца 510 г; толщина стенки ЛЖ 1,7 см). Осложнения основного заболевания: COVID-19-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Острый респираторный дистресс-синдром. Отек легких. Пристеночный смешанный тромб ЛЖ (размеры 1×2,3×4,7 см). Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

На основании патолого-анатомического исследования выявлено, что смерть пациента И., 1965 года рождения, наступила от бикаузальной патологии, представленной основными нозологиями: COVID-19-ассоциированным пневмонитом, альвеолитом с развитием острого респираторного дистресс-синдрома и хронической ишемической болезнью сердца, ишемической кардиомиопатией в форме диффузного мелкоочагового атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза; стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий IV стадии III степени с вовлечением в патологический процесс проводящей системы и миокарда преимущественно левых отделов, нарушением сократительной деятельности сердца (фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма — клинически). Коморбидное фоновое заболевание — гипертензивная болезнь III стадии. Крайне неблагоприятными осложнениями, развившимися у больного и повлиявшими на исход этих заболеваний, следует считать застойные явления в венозных бассейнах малого круга кровообращения; внутрисердечный тромбоз в левых отделах сердца, который усугубил течение хронической сердечной недостаточности с развитием острой сердечной недостаточности и повлиял на декомпенсацию сердечной деятельности.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении описан редкий случай тромбоза ЛЖ сердца после инфицирования SARS-CoV-2 с развитием острой сердечной недостаточности, сопровождаемой волнообразной деформацией и фрагментацией мышечных волокон, отеком интерстиция. Несомненное значение для неблагоприятного течения заболевания имели постинфарктный кардиосклероз ЛЖ и сопутствующая сердечно-сосудистая патология.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.