Реваскуляризация при остром коронарном синдроме (ОКС): чрескожное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)?

Диагноз ОКС без подъема сегмента ST выставляют при наличии остро возникших клинических признаков или симптомов ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 мин) подъем сегмента ST как минимум в 2 смежных отведениях, а также нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. В России ежегодно регистрируют в среднем 520 000 случаев ОКС, из них инфаркт миокарда (ИМ) составляет 36,4%, нестабильная стенокардия (НС) — 63,6%. В последнее время отмечается снижение частоты ИМ с подъемом сегмента ST при увеличении распространенности ИМ без подъема сегмента ST [4]. Согласно последним рекомендациям, у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий лечения в стационаре: коронароангиография (КАГ) с последующей реваскуляризацией миокарда, т.е. транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий или КШ в течение 2—72 ч после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение для улучшения прогноза и контроля симптомов заболевания [4].

Более чем у 40% пациентов с ОКС при ангиографии выявляют многососудистое поражение коронарного русла. В среднем КШ проводят 11—13% больных с ОКС без подъема сегмента ST [1]. Хотя исторически ОКС считался фактором риска для больных, направлявшихся на КШ, последние достижения (аутоартериальные шунты, КШ на работающем сердце, миниинвазивное шунтирование) позволили улучшить исходы у пациентов с ОКС, перенесших КШ [2]. Несмотря на то, что эндоваскулярное лечение прочно закрепилось как первичное вмешательство при ИМ, КШ остается безопасным и осуществимым вариантом лечения ОКС, особенно в случае неудачного ЧКВ или тяжелого многососудистого поражения артерий.

В целом для выбора стратегии реваскуляризации необходимо оценить риск сердечно-сосудистых осложнений. Неотложная инвазивная стратегия у пациентов очень высокого риска должна быть реализована независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Таким пациентам рекомендуется КАГ с последующей реваскуляризацией миокарда в первые 2 ч после госпитализации с целью улучшения прогноза и обеспечения контроля симптомов (класс 1А), а также снижения риска рецидива ишемии миокарда и улучшения прогноза (класс 1С) [16, 17]. Если пациент относится к группе высокого риска, то КАГ с реваскуляризацией должны быть проведены в неотложном порядке (в течение 24 ч). У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч после госпитализации, с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда.

Факторы, повышающие операционный риск, не изучены в полной мере и включают (но не ограничиваются ими) возраст, женский пол, хроническую сердечную недостаточность (ХСН) при госпитализации [3]. В настоящее время на выбор той или иной стратегии реваскуляризации влияют следующие параметры: тяжесть и локализация стенозов в артериях (стеноз ствола левой коронарной артерии, количество пораженных сосудов, SYNTAX score), сопутствующие заболевания (прежде всего, сахарный диабет), возраст пациента и вид ОКС (ИМ с/без подъема сегмента ST, НС).

Результаты выполненных ранее исследований, посвященных выбору стратегии реваскуляризации при ОКС без подъема сегмента ST, довольно противоречивы. В исследовании P. Buszman и соавт. [5], включавшем 929 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и опубликованном в 2014 г., показано, что ЧКВ ассоциировалось с более высокой 3-летней выживаемостью по сравнению с КШ (86% против 82%, p=0,01). Однако ранее Y. Ben-Gal и соавт. [6] в своем исследовании аналогичных пациентов, подвергшихся КШ или ЧКВ, выявили одинаковую смертность от всех причин в течение года.

В 2018 г. были опубликованы результаты исследования P. Freitas и соавт. [7]. Последнее включало 1104 пациента со стенозами артерий более 50% и ОКС. КШ выполнено 289 больным (в среднем через 9 дней после поступления в стационар), ЧКВ — 399 пациентам, изолированное медикаментозное лечение — 416 больным. Исходный балл SYNTAX score расценивали как низкий (<22), промежуточный (22—32) и высокий (>32). Низкий риск по EuroSCORE II составлял <2%, промежуточный — 2—5%, высокий — >5%. Полная реваскуляризация была выполнена у 9,5% больных в группе ЧКВ и 47% пациентов в группе КШ. Средний период наблюдения составил 58 мес. Смертность в группе ЧКВ за весь период наблюдения составила 25,3%, в группе КШ — 29,6%, в группе медикаментозной терапии — 48,3%. Сахарный диабет, промежуточный и высокий риск по SYNTAX score и EuROSCORE II определены как независимые предикторы летальности от всех причин. При анализе подгрупп установлено, что наибольшую пользу КШ приносит пациентам с проксимальным поражением передней нисходящей артерии, сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<40%), промежуточным и высоким риском по SYNTAX score. В исследовании ACUITY (2010) годовая смертность между группами ЧКВ и КШ не различалась. Более поздние исследования FREEDOM и SYNTAX [8] выявили потенциальную пользу КШ, особенно в подгруппе больных с отягощенным соматическим фоном. Исследование SYNTAX показало, что частота больших сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий на протяжении 5-летнего периода наблюдения в группе КШ была достоверно ниже, чем в группе ЧКВ. Более того, летальность была достоверно ниже при SYNTAX score >33. Сходные данные были получены в исследовании FREEDOM: комбинированная конечная точка (смерть от всех причин, цереброваскулярные события и ИМ) достоверно реже отмечалась в группе КШ. Наибольшая польза от вмешательства ассоциирована с промежуточным уровнем SYNTAX score (23—32). В целом при КШ выше индекс реваскуляризации, что благоприятно сказывается при долгосрочном наблюдении даже у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ.

Одно из крупнейших и новейших исследований, посвященных данной теме, было выполнено E. Ram и соавт [9]. Исследование включало 5112 человек с ОКС (ИМ без подъема сегмента ST и НС). ЧКВ выполнено 4327 (85%) больным, КШ — оставшимся 785 пациентам; из них 70% составляли пациенты с ИМ и 30% — с НС. По основным исходным характеристикам пациенты не различались. Период наблюдения составил 36 мес. Проведенный многофакторный анализ выявил, что самым значимым предиктором, свидетельствовавшим в пользу КШ, являлось трехсосудистое поражение коронарных артерий. Пациенты с поражением трех артерий в 5,5 раз чаще направлялись на шунтирование, чем больные с поражением 1 или 2 артерий. К дополнительным независимым предикторам, свидетельствовавшим в пользу ЧКВ, были отнесены следующие: отсутствие кардиохирургического отделения, ранее выполненное ЧКВ и перенесенный ИМ. Следует обратить внимание, что пожилой возраст, пол, курение, СД, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения и ХСН не влияли на выбор стратегии лечения. При анализе 30-дневных результатов было показано, что в группе КШ повторный ИМ развивался реже (0,9% против 4,3%), в то же время летальность (3,1% против 2,2%) и частота неблагоприятных сердечно-сосудистых и тяжелых цереброваскулярных событий не различались (5% против 6,9%). Отмечено некоторое увеличение смертности через год после КШ (9,5% против 6,3%). Многофакторный анализ не выявил преимуществ той или иной стратегии в течение первого года наблюдения. Возраст старше 65 лет и женский пол были независимыми предикторами летального исхода в данный период. Трехлетняя выживаемость в группах была примерно одинаковой (89,3% при КШ и 89,9% при ЧКВ). Дальнейший анализ выявил преимущество КШ при долгосрочном наблюдении, так как с третьего года наблюдения выживаемость в группе ЧКВ была достоверно ниже (p<0,001). Риск 10-летней смертности был значительно ниже после КШ по сравнению с ЧКВ (20,4% против 28,4%, p=0,006). Таким образом, КШ ассоциировалось со значительным снижением риска 2—10-летней смертности на 65% по сравнению с ЧКВ (p<0,001). К дополнительным предикторам отдаленной летальности отнесены отсутствие в стационаре кардиохирургического отделения, возраст >65 лет, застойная сердечная недостаточность и сахарный диабет. Анализ подгрупп выявил преимущество КШ перед ЧКВ у мужчин: риск смерти в группе КШ составил 17,4% по сравнению с 27,8% в группе ЧКВ. Однако 10-летняя выживаемость у женщин в разных группах не различалась. Дополнительный анализ показал, что КШ недостоверно улучшает выживаемость более молодых пациентов, больных с диабетом, артериальной гипертензией, трехсосудистым поражением и перенесенным ИМ, без хронической болезни почек. Преимуществ той или иной стратегии реваскуляризации не выявлено у женщин и пациентов без трехсосудистого поражения коронарных артерий. В целом реваскуляризация при помощи КШ демонстрирует хорошие долгосрочные результаты у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

При ОКС имеется тенденция к отсроченному выполнению КШ во избежание риска осложнений или смертности при срочном оперативном вмешательстве. В 2010 г. были опубликованы результаты исследования S. Parikh V. и соавт. [1], включавшем 21 470 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и ОКС, которым было выполнено КШ в течение 48 ч с момента госпитализации (825 человек) и спустя 48 ч (1822 человека). В группе раннего КШ было больше пациентов с кардиогенным шоком, чаще назначали ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, гепарин. В группе отсроченного КШ пациенты были старше, с более высоким значением по GRACE, более выраженной сердечной недостаточностью, им проводили терапию клопидогрелом, бета-блокаторами, статинами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, низкомолекулярным гепарином. Многофакторный анализ выявил следующие факторы, влияющие на время выполнения операции: применение клопидогрела и низкомолекулярного гепарина в период госпитализации, более старший возраст, наличие артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сниженного гематокрита, а также курение. Госпитальные исходы (неблагоприятные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные события, смертность) в группах не различались. В группе отсроченного КШ достоверно чаще выполняли гемотрансфузию, а также регистрировали более длительный срок госпитализации.

Одно из самых больших одноцентровых исследований, посвященных КШ у пациентов с ИМ, было выполнено в Питтсбурге (США) [3]. В исследование были включены 2058 пациентов с ИМ без/с подъемом сегмента ST. В группу ранней операции (до 24 ч) вошли 288 человек, в группу отсроченного вмешательства (более 24 ч) — 1770 пациентов. Исходно по основным параметрам группы не различались. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин за период наблюдения (5 лет). Вторичная конечная точка включала операционную смертность и повторные экстренные госпитализации по поводу больших сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий за 5-летний период наблюдения. Значительной разницы между группами по периоперационной смертности, показаниям к гемотрансфузии в послеоперационном периоде, пролонгированной ИВЛ, частоте инфекций ран, сепсиса, пневмонии и инсульта не было. Во второй группе чаще развивалась фибрилляция предсердий (ФП) (32,3% против 26,6%; p=0,05). Также проводили анализ выживаемости пациентов через год и 5 лет. Достоверной разницы между когортами получено не было. Многофакторный анализ выявил достоверное снижение летальности в группе отсроченного КШ. Возраст, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), иммуносупрессия и уровень креатинина достоверно ассоциированы с наступлением смерти по данным многофакторного анализа. По причинам повторной госпитализации когорты больных также не различались. К повторным госпитализациям по причине тяжелых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний приводили такие состояния, как диабет, ХОБЛ, болезни периферических артерий, ХСН, иммуносупрессия, уровень креатинина, а также возраст пациента. Отдельно был выполнен анализ в подгруппе больных с ИМ без подъема сегмента ST, в которой 238 человек были оперированы до 24 ч с момента госпитализации, 1452 пациентов — в отсроченном порядке. Не получено достоверной разницы по периоперационной смертности и осложнениям. Однако повторные операции (3,9% против 0,7%; p=0,01) и впервые возникшая ФП (31,6% против 25,5%; p=0,06) чаще встречались в группе отсроченных операций. В то же время, отсроченное оперативное вмешательство не влияло на последующие повторные госпитализации и смертность. Согласно мультинациональному регистру, увеличение возраста на одно десятилетие приводило к 80% повышению риска летального исхода в последующие 6 мес наблюдения. Возраст является независимым предиктором смертности и повторных госпитализаций. Пол пациента — еще один важный фактор, так как у женщин, как правило, имеется больше сопутствующих заболеваний, развивающихся позже, и им реже выполняют реваскуляризации. Следующие независимые предикторы смертности и повторных госпитализаций — сахарный диабет и почечная дисфункция. Даже незначительная почечная недостаточность считается основным фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ИМ. В недавнем обзоре, касавшемся сроков выполнения КШ, было отмечено, что только 7 (39%) из 18 исследований выявили независимую связь между ранним оперативным вмешательством и повышенной смертностью [10]. Другие исследования, посвященные определению сроков оперативного вмешательства для пациентов с ИМ без/с подъемом сегмента ST, показали отсутствие связи между сроками операции и исходами [1, 11]. В более ранних работах сообщалось, что сроки КШ после ИМ не являются независимым предиктором операционной смертности. Таким образом, наиболее важной детерминантой исходов является наличие сопутствующих заболеваний.

КШ с искусственным кровообращением (ИК) или off-pump?

Хотя традиционное КШ остается золотым стандартом реваскуляризации коронарных артерий, этот метод имеет серьезные недостатки в виде системного воспаления, неврологической и почечной дисфункции. Операция с ИК на работающем сердце представляет собой гибридный метод реваскуляризации, который обладает преимуществами вмешательства off-pump при сохранении гемодинамической и механической стабильности подобно традиционному ИК с остановкой сердца. Сокращающееся сердце поддерживает коронарный кровоток во время реваскуляризации, что снижает ишемию миокарда и поддерживает функцию сердца. В то же время ИК облегчает реваскуляризацию задних отделов сердца. Оптимальная экспозиция коронарных артерий при данной технологии облегчает наложение дистальных анастомозов и сокращает время ИК. Отсутствие пережатия аорты также имеет значение для больных со сниженной ФВ ЛЖ, потому что пережатие аорты само по себе является триггером нестабильности гемодинамики. Наибольшую пользу данная методика приносит пациентам высокого риска, у которых поддержание более высокого перфузионного давления и отсутствие манипуляций на аорте помогают снизить частоту почечной дисфункции, инсультов и периоперационной ишемии миокарда. К некоторым недостаткам метода относится увеличение стоимости перфузии и стабилизационных приспособлений, а также потенциальный риск неполной реваскуляризации. В целом операции на работающем сердце — безопасная и приемлемая альтернатива традиционным вмешательствам.

Различаются ли исходы после КШ при стабильной ИБС и ОКС?

В 2013 г. были опубликованы результаты исследования T. Fuku и соавт. [2], посвященного ранним и отдаленным исходам КШ у пациентов с ОКС и стабильной ИБС. В исследование были включены 1233 человека, из них 382 пациента с ОКС (360 с НС и 22 с ИМ без подъема сегмента ST) и 851 больной со стабильной ИБС. Первичной точкой в данном исследовании являлась ранняя смертность от всех причин. Вторичные точки были следующие: ранние осложнения, включая рестернотомию из-за кровотечения, синдром низкого сердечного выброса, периоперационный ИМ, значимую желудочковую аритмию, потребность в гемодиализе, острое нарушение мозгового кровообращения, медиастинит, отдаленная смертность от всех причин, поздняя сердечная смертность, частота значимых кардиальных и цереброваскулярных событий. Пациентам проводили шунтирование всех артерий со стенозом >50% и диаметром >1 мм. По показаниям выполняли эндартерэктомию. Примечательно, что, дополнительно к рутинному назначению аспирина в низкой дозе, на 3 мес рекомендовали прием варфарина (МНО 2,0) при имплантации аутовенозных шунтов. Исходно пациенты с ОКС были старше, чаще женского пола, имели меньшую площадь поверхности тела, стеноз ствола левой коронарной артерии. В то же время в этой группе реже встречались ИМ и заболевания периферических артерий. В послеоперационном периоде риски смертности, синдрома малого сердечного выброса и потребность в гемодиализе были значительно выше в группе ОКС. Ранняя послеоперационная смертность составила 10 случаев среди больных с ОКС и 1 случай в группе стабильной ИБС. Многофакторный анализ выявил, что возраст, ОКС, сниженная ФВ ЛЖ и повышенный уровень креатинина были независимыми предикторами наступления послеоперационного летального исхода. К независимым предикторам синдрома низкого сердечного выброса относятся сниженная ФВ ЛЖ и бимаммарное шунтирование. В целом ранняя послеоперационная смертность была значительно выше в группе ОКС. По частоте остальных осложнений группы не различались. Также были проанализированы отдаленные результаты. Смертность в группе ОКС составила 36 случаев (8 из них пришлось на сердечную смерть) и 53 случая в группе стабильной ИБС (18 случаев сердечной смерти). Повторная реваскуляризация потребовалась 19 пациентам в группе ОКС и 58 больным во 2-й группе. ИМ развился у 1 и 3 пациентов, инсульт — у 6 и 8 больных соответственно. Многофакторный анализ показал, что возраст, малая площадь поверхности тела, сниженная ФВ ЛЖ и повышенный уровень креатинина были независимыми предикторами отдаленной летальности. В то же время установлено, что малая площадь поверхности тела, сниженная ФВ ЛЖ, повышенный уровень креатинина и предшествующее ЧКВ являются независимыми предикторами отдаленной сердечной смертности. Первые три параметра также считаются независимыми предикторами сердечных и цереброваскулярных заболеваний. В целом было показано, что ОКС — независимый предиктор только ранней послеоперационной смертности.

Данные ранее выполненных исследований свидетельствовали о более высоком риске госпитальной смертности. Хотя M. Bonacchi и соавт. [12] сообщили о довольно высоком уровне госпитальной летальности (7% в группе ОКС и 5,3% при плановом КШ), они не выявили достоверной разницы между группами. S. Bjessmo и соавт. [13] предположили, что до 85% госпитальных фатальных исходов связаны с периоперационными методами защиты миокарда. Некоторые авторы считают, что КШ без ИК или с антеградной и ретроградной кардиоплегией сопровождается более низким уровнем тропонина I по сравнению с КШ с изолированной антеградной кардиоплегией. У пациентов с продолжающейся ишемией КШ без ИК может уменьшить повреждение миокарда за счет предотвращения реперфузионного синдрома. Использование левой или обеих внутренних грудных артерий также улучшает исходы КШ у пациентов с ОКС.

Данные, касающиеся исходов КШ при ОКС и стабильной ИБС, довольно противоречивы. По результатам исследований Lescol Intervention Prevention Study и Arterial Revascularization Therapies Study, отдаленные риски в указанных группах были сходными [14]. В то же время S. Naidu и соавт. [15] выявили повышенный риск смерти и ИМ у пациентов с ОКС. Переход ОКС в стабильную форму стенокардии до КШ может быть одним из вариантов у пациентов со стабильной гемодинамикой. Однако больных с неподходящей для ЧКВ анатомией, неудачной попыткой эндоваскулярного вмешательства, нестабильной гемодинамикой, сниженной сократительной способностью миокарда следует рассмотреть в качестве кандидатов для раннего КШ.

Заключение

У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий реваскуляризации миокарда с целью улучшения прогноза и обеспечения контроля симптомов заболевания. Выбор той или иной стратегии реваскуляризации должен осуществляться на консилиуме, в состав которого входят кардиохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, анестезиолог и реаниматолог. Команда специалистов должна принять во внимание значения SYNTAX score для оценки коронарной анатомии, а также индивидуальные клинические составляющие и предпочтения каждого пациента. Для создания будущих руководств с формированием более строгих рекомендаций относительно ведения пациентов, госпитализированных с ИМ без подъема сегмента ST или НС, необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.