Введение

В настоящее время операция коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце рассматривается как равнозначная альтернатива хирургическому вмешательству с использованием искусственного кровообращения (ИК) в общей группе больных. В отдельных группах пациентов отказ от использования ИК может сопровождаться улучшением клинических результатов. Наибольшее преимущество КШ без ИК отмечается в группе больных с кальцинозом аорты и/или тяжелым заболеванием легких, что отражено в текущих клинических рекомендациях Американского общества кардиологов 2021 г. [1]. По данным литературы, КШ на работающем сердце не уступает традиционному варианту с использованием ИК [2, 3]. В то же время ряд работ свидетельствует о целесообразности выбора операции без ИК у больных высокого риска и высокой степени коморбидности.

Пациенты с диффузным коронарным атеросклерозом относятся к категории высокого риска. В этой группе больных чаще отмечается осложненный коморбидный статус, и в таком случае отказ от использования ИК может сопровождаться лучшими клиническими результатами [4, 5]. Методом выбора при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных артерий (КА) является КШ. Однако пациенты с диффузным поражением КА, требующие хирургического лечения, нередко расцениваются как неоперабельные. Частота отказов от реваскуляризации миокарда по причине неудовлетворительного состояния дистального русла КА достигает 6,7—12% [6—8]. По данным литературы, прогноз в этой группе больных крайне неблагоприятный: смертность в течение 1 года достигает 17%, в течение 5 лет — не менее 60% [9, 10]. Возможность успешного хирургического лечения больных с диффузным поражением отражена в наших предыдущих публикациях и реализована с помощью использования сложных коронарных реконструкций и микрохирургической техники [11, 12]. Удовлетворительные отдаленные результаты КШ у больных с диффузным поражением КА были продемонстрированы ранее в метаанализах J. Wang [13] и соавт. (63 730 больных) и W. Zhang [14] и соавт. (114 319 больных), где также изучалась возможность КШ в сочетании со сложными коронарными реконструкциями, в частности коронарной эндартерэктомии [13].

Возможности КШ на работающем сердце у больных с диффузным поражением малоизучены. Внедрение в клиническую практику ограничено не только отсутствием убедительных практических данных в пользу преимуществ перед операцией с использованием ИК, но и опасениями хирургов, связанными с невозможностью полной реваскуляризации миокарда, сложностью формирования дистального анастомоза. В литературе имеется несколько работ, где продемонстрирована высокая эффективность хирургического лечения на работающем сердце при использовании сложных коронарных реконструкций, сопоставимая с КШ на остановленном сердце [15]. В одной из работ описаны преимущества коронарной эндартерэктомии на работающем сердце — атеросклеротическая бляшка извлекается из артерии на фоне механического сокращения миокарда с визуальным контролем кровотока [16]. В настоящем исследовании продемонстрирован наш опыт проведения КШ на работающем сердце при диффузном поражении КА.

Цель исследования — сравнительная оценка клинических результатов КШ на работающем и остановленном сердце у больных с диффузным поражением на госпитальном этапе и через 1 год после операции.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 919 больных с диффузным поражением КА, перенесших операцию КШ в период с 2018 по 2021 г. Все операции проводились в отделе сердечно-сосудистой хирургии научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России (руководитель отдела — академик РАН, д.м.н., проф. Р.С. Акчурин). Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека».

Для верификации диффузного поражения коронарного русла проводилась экспертная оценка результатов коронарографии. Дополнительно проводилось интраоперационное измерение диаметра КА в области анастомоза. К диффузной форме относили стенозирующее атеросклеротическое поражение хотя бы одной из основных ветвей и ветвей 1-го порядка КА различной степени тяжести, с длиной участка поражения >2 см дистальнее основного значимого стеноза или окклюзии и диаметром дистального сегмента <2 мм на протяжении 75% оцениваемого сосуда. Критериями исключения из исследования были: систолическая дисфункция миокарда со снижением фракции выброса левого желудочка <35%; легочная гипертензия; перенесенный в течение ближайших 1,5 мес инфаркт миокарда (ИМ); аневризма левого желудочка, требующая коррекции клапанная патология; сопутствующие тяжелая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий, требующими реваскуляризации; перенесенными операциями на сердце в анамнезе; злокачественными новообразованиями также были исключены из исследования.

Все больные разделялись на 2 группы: 1-ю составили пациенты (n=822), перенесшие операцию в условиях ИК, остальные больные (n=97) были оперированы без ИК. В ходе хирургического лечения у 2 больных 2-й группы выполнена конверсия — подключение ИК, эти больные были исключены из дальнейшего исследования. Все пациенты оценены по основным клинико-демографическим и ангиографическим параметрам, выполнена псевдорандомизация (propensity score matching — PSM) для получения двух равновеликих сопоставимых групп. Этот метод позволил сформировать группы с минимальным отклонением исходных параметров (ковариат), кодированных в конфаундеры, которые были включены в модель оценки PS (propensity score). Использованы следующие 11 ковариат: пол, возраст, индекс массы тела, наличие постинфарктного кардиосклероза, наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и мультифокального атеросклероза, нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, значение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Выполнена последовательная псевдорандомизация между двумя группами больных. Отбор контрольных групп осуществляли на основе указанных характеристик по наиболее близким показателям склонности методом поиска «ближайшего соседа» 1:1, соответствующего заданному отрезку PS. Целевым для достаточного сходства в парах считали программное значение PS 0,1 (допуск соответствия). Таким образом, получены 2 сопоставимые группы по 97 пациентов в каждой.

Выполнен анализ госпитальных результатов, в качестве конечных точек изучены неблагоприятные кардиоваскулярные события — ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторная ишемическая атака, летальный исход. Госпитальную летальность устанавливали при летальном исходе в течение 30 сут с момента оперативного вмешательства. Изучены клинические результаты через 1 год после операции по следующим конечным точкам: смерть, ИМ и ОНМК. Медиана наблюдения составила 14 (12; 22) мес.

Хирургическая техника. Выполнено шунтирование всех диффузно пораженных эпикардиальных сосудов диаметром >1,5 мм, а также минимум 1 сосуда в бассейне каждой из 3 магистральных коронарных ветвей, при этом независимо от тяжести поражения артерии, с проведением эндартерэктомии или шунтопластик при протяженных окклюзиях и выполнением дистальных анастомозов с артериями диаметром до 0,5 мм. В 1-й группе КШ проводили с применением ИК в гипотермическом режиме — 32 °С — и фармакохолодовой антеградной кардиоплегией раствором Кустодиол по стандартной схеме. Во 2-й группе операции проводились без использования ИК. Для наложения дистального анастомоза производили позиционирование миокарда с использованием системы стабилизации Космея и установкой интракоронарных шунтов. Далее с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники нитью Prolene 8-0 выполняли дистальный анастомоз. Последующие этапы операции выполнялись согласно классическому протоколу. Всем больным в обеих группах назначалась двойная антиагрегантная терапия в составе аспирина и клопидогрела в течение 12 мес после операции. При множественном аутоартериальном шунтировании всем пациентам назначалась терапия антагонистами кальция в течение 12 мес. В остальном медикаментозное лечение было стандартным.

Методы статистического анализа данных. Статистическую обработку проводили при помощи статистического пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (США). Первым этапом с целью формирования исследуемых групп выполнена псевдорандомизация, с помощью которой получены группы, сопоставимые по исходным клинико-демографическим и ангиографическим параметрам. Перед началом анализа количественных данных проводилась их проверка на правильность распределения (визуальный анализ гистограммы, асимметрия, эксцесс, коэффициент вариации, критерий Колмогорова—Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а при существенном отклонении от нормального распределения использовали медиану (Me) и интерквартильный размах [Q1; Q3]. Для клинически значимых эффектов рассчитывали отношение шансов (ОШ) с его 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни или параметрический критерий Стьюдента, с апостериорным анализом, с помощью критерия Тьюки, при одинаковом размере групп. Для сравнения долей в двух независимых группах и более использовался критерий χ² или точный тест Фишера. Различия считались статистически значимыми при значении p<0,05.

Результаты

Большинство больных, включенных в исследование, были мужчины (79,4 и 77,3% для групп соответственно), средний возраст исследуемых составил 64,3±8,7 и 64,4±7,5 года. Обращает внимание более высокая встречаемость перенесенного ИМ в анамнезе у больных 1-й группы (68,0% против 54,6%, p=0,055), при этом разница в частоте ИМ достигалась преимущественно мелкоочаговым поражением, сократительная функция миокарда была сохранной в большинстве случаев. Осложненное течение ишемической болезни сердца с развитием ХСН отмечалось у 20,6 и 14,4% больных. Встречаемость сопутствующей патологии в виде сахарного диабета (СД), ХОБЛ, мультифокального атеросклероза и развития нарушения мозгового кровообращения в анамнезе была сопоставимой в двух группах. Подробная характеристика представлена в табл. 1.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика больных

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; НМК — нарушение мозгового кровообращения; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс.

Выполнен анализ данных ангиографии и интраоперационных результатов оперативного вмешательства (табл. 2). Среди больных с диффузным поражением КА, отобранных для операции на работающем сердце, лишь ¹/₂ имели многососудистое поражение, тогда как в группе операции на остановленном сердце практически все больные характеризовались многососудистым поражением (49,5% против 96,9%, p<0,001). Больные, перенесшие операцию на работающем сердце, статистически значимо чаще имели перенесенное ранее чрескожное коронарное вмешательство (29,9% против 12,4%, p=0,003).

Таблица 2. Ангиографическая и интраоперационная характеристика

Примечание. Здесь и в табл. 4: ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ИК — искусственное кровообращение.

В группе хирургического лечения на работающем сердце индекс реваскуляризации был ниже, что связано с меньшим значением целевых КА, требующих реваскуляризации. Обращает внимание большее количество аутоартериальных трансплантатов в этой группе, полученная разница обусловлена не только более высокой частотой бимаммарного шунтирования, но и частым использованием секвенциальных шунтов из левой внутренней грудной артерии, что считалось нами как 2 раздельных шунта.

При изучении госпитальных результатов выполнена оценка частоты летальных исходов и больших неблагоприятных событий, а также длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре в целом. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Госпитальные результаты

Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОАиР — отделение анестезиологии и реанимации.

Встречаемость летальных исходов и больших сердечно-сосудистых событий была удовлетворительной и сопоставимой у больных обеих групп. Обращает на себя внимание разница между частотой развития острой почечной недостаточности (0 против 3,1%), подтверждение полученных различий требует проведения дополнительных крупных исследований. Больные, перенесшие операцию на остановленном сердце, пребывали в среднем на 1 сут больше в отделении реанимации и на 3 сут — в стационаре в целом. Полученные различия достигли высокой степени достоверности. Причины продленного пребывания в стационаре в настоящей работе не изучались, в то же время обращает на себя внимание более высокая частота продленной ИВЛ во 2-й группе, что могло отражать повышенную встречаемость легочных осложнений хирургического вмешательства и сопровождаться более длительным лечением этих больных.

Основной задачей данной работы был анализ отсроченных послеоперационных результатов. Доступными для телефонного опроса были 92,8% больных и/или их родственников 1-й группы и 94,8% пациентов и/или их родственников 2-й группы.

Частота рецидива стенокардии была выше в группе больных, перенесших операцию на работающем сердце, при этом статистически значимых различий не достигнуто. Важно отметить, что у большинства этих больных на фоне коррекции антиангинальной терапии тяжесть стенокардии не превышала II ФК, у части больных с тяжелой стенокардией была выполнена ЧКВ со стентированием шунта при наличии стеноза, при окклюзии шунтов проводилось стентирование нативной симптом-связанной КА. Встречаемость ИМ и летального исхода была низкой и сопоставимой в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4. Послеоперационные клинические результаты

Обсуждение

В большинстве исследований, посвященных КШ, нет четких указаний на тяжесть коронарного атеросклероза, диффузное поражение и кальциноз КА. Вместе с тем использование сложных коронарных реконструкций является косвенным признаком, свидетельствующим о невозможности формирования анастомоза стандартным способом, и позволяет выделить пациентов с тяжелым поражением КА. Длительное время операция КШ в этой группе больных сопровождалась проведением каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) и высоким риском периоперационного ИМ, операция на работающем сердце не рассматривалась [17, 18]. В предшествующие десятилетия техника КЭЭ была улучшена, что позволило существенно снизить риск ИМ [19, 20].

В серии работ на малочисленных группах в 2000-е годы впервые описаны успешные результаты КШ с вынужденной КЭЭ у больных с выраженным кальцинозом аорты, требующим операции на работающем сердце [21, 22]. В 2005 г. T. Fukui и соавт. выполнили КШ больным с диффузным атеросклерозом передней нисходящей артерии по модифицированному методу. Операция на работающем сердце была проведена у 90,7% (204 из 225) от общего количества изолированного КШ. Формирование дистального анастомоза было дополнено шунтопластикой из левой внутренней грудной артерии (пролонгированный анастомоз >2 см) с КЭЭ (при диаметре <1 мм или кальцинозе). Необходимость КЭЭ составила 26,8% и сопровождалась повышенной частотой развития периоперационного ИМ (14,9% против 2,7%, p=0,001) и 30-дневной летальности (4,5% против 0,5%, p=0,06), в отдаленном периоде различий по показателю накопленной выживаемости через 38—45 мес не получено (88,0% против 92,0%, p=0,11). Частота рецидива стенокардии в течение 11,9±8,0 мес составила 2,8%, КЭЭ не сопровождалась увеличением вероятности исхода (3,0% против 2,7%) [23]. В следующие годы был опубликован ряд исследований (табл. 5), в том числе отечественных, из которых можно сделать вывод, что КШ на работающем сердце с использованием сложных коронарных реконструкций (СКР) является эффективным и безопасным методом хирургического лечения, не уступающим операции в условиях ИК [15, 24—27]. Проведение коронарной шунтопластики без КЭЭ выглядит безопаснее при сопоставимой эффективности, однако важно учитывать, что КЭЭ проводилась как вынужденная процедура при невозможности формирования анастомоза с помощью других СКР.

Таблица 5. Результаты КШ на работающем сердце при диффузном поражении коронарных артерий

Примечание. ПИМ — периоперационный инфаркт миокарда; КШП — коронарная шунтопластика; * — по графику накопленной выживаемости.

Среди данных литературы следует выделить результаты метаанализов. Так, в работе J. Wang и соавт. (63 730 пациентов) был выполнен сравнительный анализ КШ с использованием КЭЭ на работающем и остановленном сердце — достоверных различий по госпитальной летальности получено не было (ОШ=0,53; 95% ДИ 0,18—1,55; p=0,248) [13]. Обращает на себя внимание указание на случаи конверсии (перехода на ИК), достигающие 4,9—12,8% [24, 28, 29]. Частота конверсий в нашем исследовании была низкой, эти больные не вошли в последующий анализ результатов.

КШ на работающем сердце представляется более сложным вариантом оперативного вмешательства. Такая операция при диффузном поражении КА является настоящим вызовом для хирурга. В одном из метаанализов было показано, что в этой группе больных операция КШ на работающем сердце сопровождается высокой частотой неполной реваскуляризации и возврата стенокардии [33]. По данным литературы, частота возврата стенокардии у больных с диффузным поражением, перенесших КШ на работающем сердце, не превышает 6,8% в период от 1 года до 2 лет после операции и 8,2% в течение 2,5 года [23, 28, 30]. В нашей работе рецидив стенокардии был несколько чаще — 10,9% больных. В настоящий момент сложно судить о происхождении полученных различий, проведение дополнительных исследований с детализацией бассейна возврата коронарной ишемии позволит ответить на возникшие вопросы.

Среди других результатов наиболее важную ценность представляют показатели госпитальной и отсроченной летальности, а также развития ИМ в пери- и послеоперационном периодах. Анализ полученных данных показывает низкую частоту госпитальной летальности и ИМ, а также удовлетворительную выживаемость и частоту ИМ в послеоперационном периоде. Сравнительный анализ в двух группах продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий двух вариантов хирургического лечения в зависимости от использования ИК. Получена удовлетворительная эффективность и безопасность КШ на работающем сердце. Использование ИК не снижает частоту больших сердечно-сосудистых событий и не улучшает прогноз в течение 12 мес у больных с диффузным поражением. Полученные результаты отличаются более низкими показателями периоперационного ИМ и госпитальной летальности, что, по нашему мнению, связано с профилем исследуемых, исключением больных с тяжелым коморбидным статусом. Немаловажную роль играет большой опыт хирургов в хирургическом лечении диффузного поражения КА, что также важно учитывать при интерпретации результатов исследования.

Заключение

КШ на работающем сердце не уступает операции с использованием ИК у больных с диффузным поражением КА. Отказ от использования ИК при технической возможности операции на работающем сердце позволяет существенно уменьшить время пребывания в отделении реанимации и стационаре после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.