Введение
Периоперационный инфаркт миокарда (ПИМ) после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) остается серьезным осложнением, связанным со снижением выживаемости в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды, а также с увеличением количества негативных больших сердечно-сосудистых событий [1, 2].
Факторы, вызывающие ПИМ, многообразны [3]. К ним относятся механические манипуляции с сердцем, искусственное кровообращение, ишемия миокарда во время окклюзии восходящей аорты, неадекватная защита миокарда, реперфузионное повреждение кардиомиоцитов, периоперационная тахиаритмия, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ), острая дисфункция коронарных шунтов. Нарушение работоспособности коронарных графтов может быть связано с их тромбозом, техническими погрешностями при наложении анастомозов, перекрутом, перегибом или избыточным натяжением в связи с неверно подобранной длиной кондуита. Таким образом, причины ПИМ можно разделить на две группы: 1) связанные и 2) не связанные с нарушением работы коронарных шунтов [4].
Диагностика прогностически значимого ПИМ после АКШ является непростой задачей. Сложность связана с его разными определениями, которые имеют существенные различия и ограничения. На сегодняшний день наиболее распространенными являются: Четвертое Универсальное Определение Инфаркта Миокарда (УОИМ-4) [5], определение, предложенное Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (SCAI) [6], определение, установленное вторым консорциумом академических исследований (ARC-2) [7]. Интересным фактом является то, что, по данным литературы [8], в реальной клинической практике 90,9% пациентов, перенесших АКШ, соответствовали критериям ПИМ с точки зрения УОИМ-4, 97,7% — по определению SCAI и 91,4% — по критериям ARC-2. Тем не менее текущие рекомендации ESC/EACTS (2018) [9] сообщают о необходимости проведения экстренной коронарошунтографии (КШГ) при любом подозрении на ПИМ для установления точной причины и определения последующей лечебной стратегии. Таким образом, несмотря на противоречивые данные об алгоритме выявления ПИМ, общий диагностический вектор направлен на скорейшее проведение ангиографического исследования для исключения дисфункции коронарных шунтов. При рассмотрении методов лечения ПИМ, связанного с нарушением функции коронарных шунтов, в целом исследователи склоняются к максимально быстрой повторной реваскуляризации [1, 10]. Однако, как отмечают F. Biancari и соавт. в недавнем метаанализе [4], отсутствие контрольной группы пациентов с продолжающейся ишемией миокарда после АКШ, подвергшихся консервативной терапии с аналогичными проблемами трансплантата/нативных коронарных артерий, не позволяет оценить реальную пользу и возможный вред активной стратегии повторной реваскуляризации.
Цель нашего исследования — анализ основных факторов, связанных с ПИМ после АКШ, и сравнение оперативной и консервативной стратегий при терапии этого состояния.
Материал и методы
Данное исследование представляет собой ретроспективный анализ данных 8801 пациента, перенесших плановое АКШ в период с 2011 по 2022 г. в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии (Челябинск, Россия). Из них 196 пациентам была проведена экстренная КШГ в связи с подозрением на ПИМ в раннем послеоперационном периоде. У 119 пациентов выявлено нарушение функции коронарных шунтов, у 77 — патологических изменений обнаружено не было. Критериями включения в исследование считали пациентов с дисфункцией коронарных шунтов (n=119). В 1-ю группу (n=33) вошли лица, которым провели консервативную терапию, во 2-ю группу (n=86) — пациенты, которые подверглись процедуре повторной реваскуляризации миокарда, из них 60 больным была выполнена эндоваскулярная коррекция коронарного кровотока, а 26 — потребовалось повторное открытое вмешательство. Искусственное кровообращение (ИК) и холодовая кровяная кардиоплегия применялись у большинства пациентов (n=111/92,4%), на работающем сердце было проведено 5 операций, и 3 пациента были оперированы на параллельном ИК. В качестве коронарных шунтов преимущественно использовали левую внутреннюю грудную артерию и большую подкожную вену нижней конечности.
Категориальные данные представлены в виде единиц и процентов (долей). Непрерывные данные представлены в виде «среднее (стандартное отклонение)», «среднее (95% доверительного интервала (ДИ))» и «медиана (значения 25-го; 75-го процентилей)» в зависимости от нормальности распределения. Значимость различий между сравниваемыми группами для непрерывных данных рассчитывалась с использованием непараметрических критериев: U-критерия Манна—Уитни для независимых групп. Для категориальных данных значимость различий определялась с применением критерия χ2 Пирсона и точного критерия Фишера. Отдаленную выживаемость и неблагоприятные сердечно-сосудистые события оценивали при помощи метода Каплана—Мейера. Многомерная регрессия Кокса была проведена для выявления независимых предикторов отдаленной летальности. Переменные со значениями p<0,05 при однофакторном анализе были включены в регрессию Кокса. Значение p<0,05 считалось статистически значимым. Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics 26.
Результаты
Группы исследуемых пациентов были сопоставимы по исходным параметрам, что было подтверждено при помощи статистического анализа. Подробная клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические данные исследуемых пациентов
| Параметр | 1-я группа (n=33) | 2-я группа (n=86) | p |
| Мужской пол, n (%) | 28 (84,8) | 69 (80,2) | 0,792 |
| Женский пол, n (%) | 5 (15,2) | 17 (19,8) | 0,792 |
| Возраст, годы | 62,7±6,1 | 60,7±7,9 | 0,201 |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 32 (97) | 71 (82,6) | 0,04* |
| Легочная гипертензия, n (%) | 1 (3) | 11 (12,8) | 0,175 |
| Стентирование в анамнезе, n (%) | 3 (9,1) | 6 (7) | 0,7 |
| Поражение сосудов БЦС, n (%) | 8 (24,2) | 18 (20,9) | 0,8 |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 3 (9,1) | 5 (5,8) | 0,68 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 7 (21,2) | 15 (17,4) | 0,6 |
| Ожирение, n (%) | 3 (9,1) | 12 (14) | 0,55 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 1 (3) | 4 (4,7) | 1,000 |
| Хроническая почечная недостаточность, n (%) | 2 (6,1) | 6 (7) | 1,000 |
| Безболевая форма ишемии миокарда, n (%) | 0 | 8 (9,3) | 0,1 |
| Классы стенокардии | |||
| I, n (%) | 1 (3) | 3 (3,5) | 1,000 |
| II, n (%) | 8 (24,2) | 22 (25,6) | 1,000 |
| III, n (%) | 19 (57,6) | 37 (43) | 0,155 |
| IV, n (%) | 5 (15,2) | 16 (18,6) | 0,792 |
| Фибрилляция предсердий, n (%) | 3 (9,1) | 6 (7) | 0,7 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 19 (57,6) | 64 (74,4) | 0,08 |
| Фракция выброса левого желудочка, n (%) | 58 (51—62) | 57 (51—60) | 0,308 |
| Интраоперационные данные | |||
| Время искусственного кровообращения, мин | 80 (63—94) | 82 (64—98) | 0,573 |
| Время пережатия аорты, мин | 38 (26—48) | 42 (27—55) | 0,324 |
| Количество анастомозов | 3 (2—3) | 3 (2—3) | 0,516 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * — достоверные различия p<0,05. БЦС — брахиоцефальный ствол.
Большинству пациентов обеих групп экстренную КШГ выполняли в 1-е сутки после оперативного вмешательства. Медиана срока выполнения КШГ не различалась между группами и составила в 1-й группе 12 ч от окончания операции, а во 2-й — 13 ч (p=0,864). Уровень тропонина I в раннем послеоперационном периоде был сопоставим в исследуемых группах, однако значения первого тропонина I после проведения КШГ были существенно выше во 2-й группе и составили 9,8 нг/мл (5...29,2) против 6 нг/мл (2,6...17,5) в 1-й группе (p=0,003). Детальные данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Хронометрические данные проведения шунтографии и исследования кардиомаркеров повреждения миокарда
| Параметр | 1-я группа (n=33) | 2-я группа (n=86) | p |
| Время первого тропонина I после операции, ч | 5 (2...20) | 6 (2...16) | 0,345 |
| Значения первого тропонина, нг/мл | 5,3 (1,9...14,3) | 6,6 (3,7...16,7) | 0,303 |
| Время до шунтографии от первого тропонина, ч | 3 (1...4) | 3 (1...10) | 0,864 |
| Время до шунтографии от окончания операции, ч | 12 (5...23) | 13 (7...21) | 0,825 |
| Тропонин на момент шунтографии, нг/мл | 7,6 (3,2...15) | 9,4 (4,3...19,1) | 0,104 |
| Первый тропонин после шунтографии, нг/мл | 6 (2,6...17,5) | 9,8 (5...29,2) | 0,03* |
| Шунтография до 12 ч, n (%) | 17 (51,5) | 42 (49) | 0,794 |
| Шунтография до 24 ч, n (%) | 27 (81,9) | 70 (81,4) | 0,958 |
| Шунтография более 48 ч, n (%) | 6 (18,1) | 16 (18,6) | 0,958 |
В 1-й группе было выявлено 36 (42,9%) дисфункций коронарных шунтов, во 2-й — 106 (46%). При анализе механизмов нарушения кровотока по коронарным шунтам в группе повторной хирургии было выявлено преобладание дефектов анастомозов со стенозом >70%, (p=0,023), по остальным причинам дисфункций шунтов исследуемые группы были сопоставимы. Тромбоз нативных коронарных артерий в 1-й группе встречался в 2 случаях, во 2-й — в 3. Подробные данные, полученные при проведении КШГ, представлены в табл. 3.
Таблица 3. Виды нарушения кровотока по коронарным шунтам
| Параметр | 1-я группа (n=33) | 2-я группа (n=86) | p |
| Количество проблемных шунтов, n (%) | 36/84 (42,9) | 106/230 (46) | 0,611 |
| Количество проблемных анастомозов, n (%) | 8/95 (8,4) | 47/255 (18,4) | 0,023* |
| Один ангиографический дефект | 25 | 48 | 0,099 |
| Два ангиографических дефекта | 5 | 21 | 0,366 |
| Три ангиографических дефекта | 0 | 6 | >0,05; 0,136×2 |
| Тромбоз шунтов, n (%) | 5/84 (6) | 17/230 (7,4) | 0,659 |
| Перегиб шунта, n (%) | 8/84 (9,5) | 22/230 (9,6) | 0,992 |
| Натяжение шунта, n (%) | 1/84 (1,2) | 9/230 (3,9) | 0,224 |
| Спазм ЛВГА, n (%) | 3/30 (10) | 3/78 (3,9) | 0,194 |
| Тромбоз ПВГА, n (%) | 0/2 | 1/4 (25) | >0,05; 0,439×2 |
| Тромбоз ПМЖВ ЛКА, n (%) | 2/33 (6) | 1/86 (1,2) | 0,128 |
| Тромбоз ОА, n (%) | 0 | 1/86 (1,2) | >0,05; 0,534×2 |
| Тромбоз ПКА, n (%) | 0 | 1/86 (1,2) | >0,05; 0,534×2 |
Примечание. ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия; ПВГА — правая внутренняя грудная артерия; ОА — ; ПКА — правая коронарная артерия.
При проведении анализа послеоперационных осложнений между группами существенных различий выявлено не было. В группах было сопоставимое количество случаев ИМ 5-го типа (p=0,858) и госпитальной летальности (p=0,867). Подробная структура осложнений представлена в табл. 4.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения
| Осложнение | 1-я группа (n=33) | 2-я группа (n=86) | p | ОШ; 95% ДИ | ||
| абс. | % | абс. | % | |||
| ВАБК | 2 | 6,1 | 7 | 8,1 | 0,701 | 1,37; 0,27—6,97 |
| ЭКМО | 1 | 3 | 6 | 7 | 0,413 | 2,4; 0,28—12,6 |
| ОНМК | 1 | 3 | 7 | 8,1 | 0,319 | 2,84; 0,34—24 |
| Гемодиализ | 0 | — | 7 | 8,1 | 0,188 | ОР 1,41; 0,63—0,8 |
| Инфаркт миокарда 5-го типа | 31 | 93,9 | 80 | 93 | 0,858 | 0,86; 0,17—4,5 |
| Нагноение стернотомной раны | 4 | 12,1 | 8 | 9,3 | 0,648 | 1,35; 0,38—4,8 |
| Рестернотомия | 5 | 15,2 | 14 | 16,3 | 0,881 | 1,09; 0,36—3,3 |
| Летальность | 3 | 9,1 | 7 | 8,1 | 0,867 | 0,89; 0,22—3,7 |
Примечание. Здесь и в табл. 5: ОШ — отношение шансов; ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
При помощи однофакторного логистического регрессионного анализа были определены предикторы госпитальной летальности пациентов исследуемых групп (табл. 5). При применении многофакторной логистической регрессионной модели существенное влияние на госпитальную летальность оказывали факт применения ЭКМО (p=0,014), продолжительность искусственного кровообращения (p=0,031), продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (p=0,001), количество дней в отделении реанимации (p<0,001).
Таблица 5. Оценка связи предикторов прогностической модели с шансами летального исхода
| Предиктор | Нескорректированное ОШ (95% ДИ) | p | Скорректированное ОШ (95% ДИ) | p |
| Однососудистая проблема | 0,39 (0,1—1,45) | 0,159 | ||
| Двухсосудистая проблема | 1,6 (0,38—6,69) | 0,518 | ||
| Трехсосудистая проблема | 6,6 (1,04—41,5) | 0,045* | 4,07 (0,008—2201,5) | 0,662 |
| Снижение ФВ ЛЖ >10% | 2,2 (0,51—9,2) | 0,294 | ||
| Новые зоны | 0,5 (0,1—2,5) | 0,405 | ||
| Блокада левой ножки пучка Гиса | 1,1 (0,126—9,6) | 0,931 | ||
| Новый зубец Q | 0,0000000058 (0,00—...) | 0,999 | ||
| Устойчивые желудочковые нарушения ритма | 2,02 (0,38—10,6) | 0,407 | ||
| Время до ШГ от окончания операции | 1,002 (0,987—1,02) | 0,755 | ||
| 1-я группа против 2-й группы | 0,886 (0,215—3,65) | 0,867 | ||
| ВАБК | 7,4 (1,5—35,8) | 0,013* | 1,044 (0,005—223,7) | 0,988 |
| ЭКМО | 53,5 (8,3—346,8) | <0,001* | 378,7 (3,4—42666,9) | 0,014* |
| Рестернотомия | 11 (2,8—44,5) | 0,001* | 3,6 (0,8—168,2) | 0,512 |
| Гемодиализ | 23,5 (5,1—223,6) | <0,001* | 67,7 (0,66—7026,5) | 0,075 |
| Время искусственного кровообращения | 1,014 (1,001—1,027) | 0,031* | 1,024 (1,002—1046) | 0,031* |
| Время пережатия аорты | 0,995 (0,963—1,027) | 0,755 | — | — |
| Продолжительность ИВЛ | 1,004 (1,001—1,007) | 0,007* | 1,031 (1,013—1,049) | 0,001* |
| Дни в реанимации | 1,04 (1,006—1,085) | 0,024* | 0,503 (0,348—0,725) | <0,001* |
Примечание. * — влияние предиктора статистически значимо (p<0,05). ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
В отдаленном периоде для анализа отдаленной выживаемости были доступны 26 (78,8%) пациентов из 1-й группы и 63 (73,3%) — из 2-й. При сравнении отдаленной выживаемости пациентов, прошедших консервативное лечение (n=26), с пациентами из группы повторного вмешательства (n=63) с помощью метода Каплана—Мейера статистически значимых различий не было выявлено: 85±9,6 [66,2—103,7] против 108,2±4,8 [98,8—117,6] (log-rank p=0,06). Предполагаемая 9-летняя выживаемость составила в группе консервативной тактики 50,7%, в группе хирургического лечения — 71,2%. Значения выживаемости в зависимости от вида выбранной тактики лечения были также сопоставлены с помощью кривых Каплана—Мейера на рис. 1. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, на рис. 1 можно наблюдать заметное расхождение кривых Каплана—Мейера после 60 мес наблюдения. В 1-й группе прослеживалась отчетливая тенденция к достижению медианы выживаемости.
Рис. 1. Кривые Каплана—Мейера, характеризующие выживаемость пациентов в зависимости от вида терапии.
Анализ отдаленной летальности от сердечно-сосудистых причин выявил статистически значимые различия: 92,5±9,3 [74,2—110,7] мес в группе консервативного лечения против 117,8±3,3 [111,2—124,3] мес в группе хирургического лечения (log-rank p=0,007). Предполагаемая 9-летняя выживаемость составила в группе хирургии 80%, в группе консервативного лечения 59,3%. Значения выживаемости в зависимости от вида хирургической помощи были также сопоставлены с помощью кривых Каплана—Мейера на рис. 2.
Рис. 2. Кривые Каплана—Мейера, характеризующие неблагоприятные сердечно-сосудистые события у пациентов в зависимости от вида терапии.
При анализе случаев возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в послеоперационном периоде в зависимости от вида лечебной тактики при помощи метода Каплана—Мейера выявлены статистически значимые различия: 78,1±9,2 [60—96,3] в группе консервативного лечения против 98,9±3,9 [91,3—106,5] в группе оперативного лечения (log-rank p=0,008). Предполагаемая 9-летняя безрецидивная выживаемость составила в группе хирургии 53,7%, в группе консервативного лечения 21,4%. Медиана срока возникновения сердечно-сосудистого события при консервативном лечении составила 81 мес, при оперативной тактике — 114 мес.
Обсуждение
ПИМ является чрезвычайно опасным состоянием для жизни пациента, а связанная с ним летальность варьирует от 7 до 16% [2, 4]. В связи с этим большинство исследователей сходятся во мнении о необходимости проведения ранней диагностической ангиографии для выявления потенциальных причин ишемии миокарда [1, 9, 11]. Однако работы, посвященные типу нарушения коронарного кровотока после АКШ и выбору оптимальной лечебной стратегии, немногочисленны [12—14]. Как отмечают F. Biancari и соавт. [4], отсутствие достаточных данных пациентов с дисфункцией коронарных шунтов, которым проводили консервативную терапию, не позволяет полноценно и объективно оценить разные подходы к терапии ПИМ. Можно предположить, что консервативная тактика оправдана при диффузном поражении шунтированных коронарных артерий, их малом диаметре, стенозах в шунтах <50%. Тем не менее в нашей работе таких пациентов было менее 1/2 (диффузные изменения, n=2; малый диаметр коронарных артерий, n=4; стеноз в шунтах или анастомозе <50%, n=3; спазм шунтов, n=6). Это обстоятельство добавляет объективности исследованию, так как остальные пациенты могли быть реальными кандидатами на применение у них активной хирургической тактики. Как показывает наш работа, структура осложнений на госпитальном этапе лечения была схожа между группами, как и летальность, которая составила 9,1% в 1-й группе и 8,1% во 2-й группе (p=0,867). Похожие данные опубликовал M. Laflamme и соавт. [14]. Так, 30-дневная летальность в группе повторной хирургии составила 15,8%, а в группе консервативной терапии — 15,4% (p=0,737). При анализе отдаленной выживаемости мы также не обнаружили статистических различий между группами. Так, срок наступления события составил в группе консервативной терапии 85±9,6 [66,2—103,7] мес против 108,2±4,8 [98,8—117,6] мес (log-rank p=0,06). Предполагаемая 9-летняя выживаемость составила в группе консервативной тактики 50,7%, в группе хирургического лечения — 71,2%. Вместе с тем можно наблюдать отчетливую тенденцию к достижению медианы выживаемости в группе консервативной терапии, а также расхождение кривых Каплана—Мейера при достижении 5 лет после операции. Кроме того, при оценке летальности от сердечно-сосудистых причин можно наблюдать иную картину. Так, в группе консервативной терапии срок наступления события составил 92,5±9,3 [74,2—110,7] мес против 117,8±3,3 [111,2—124,3] мес в группе хирургического лечения (log-rank p=0,007). Предполагаемые сроки наступления БНСС в группе консервативного лечения составили 78,1±9,2 [60—96,3] мес против 98,9±3,9 [91,3—106,5] мес в группе оперативного лечения (log-rank p=0,008). Таким образом, при наблюдении отдаленных результатов можно заметить существенно худшие результаты у пациентов, подвергшихся консервативной терапии.
Заключая нашу работу, можно сделать следующие выводы:
1. Госпитальные осложнения и летальность не зависят от вида лечебной стратегии;
2. Отдаленная сердечно-сосудистая летальность и количество неблагоприятных сердечно-сосудистых событий существенно выше в группе консервативной терапии;
3. Активный хирургический подход позволяет улучшить отдаленный прогноз пациентов с острой дисфункцией коронарных шунтов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.