Введение

Заболевания сердца в настоящее время занимают 1-е место в структуре общей заболеваемости и смертности в развитых странах мира, составляя от 13 до 15% [1]. Согласно предварительным прогнозам, число смертей по причине атеросклероза коронарных артерий составит 23,6 млн случаев в год к 2030 г. [2]. Особую актуальность хроническая коронарная недостаточность (ХКН) приобретает у лиц старшей возрастной категории, представляя собой не только ведущую причину смерти [3], но и ограничивая физическую активность, значительно снижая качество жизни (КЖ), работоспособность и социальную активность таких пациентов [2].

Наиболее значимыми факторами риска ХКН и острого коронарного синдрома (ОКС) являются курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, низкая физическая активность, избыточная масса тела и неконтролируемый сахарный диабет (СД) [4, 5]. Их коррекция представляет собой приоритетную задачу здравоохранения, включающую изменение образа жизни и диетарных предпочтений. При наличии клинических проявлений ХКН дальнейшее ведение пациента зависит от их остроты [5]. В случае хронического течения заболевания предпочтение отдается медикаментозному лечению, реабилитационным мероприятиям и социальной поддержке [6]. При значительной выраженности симптомов с учетом индивидуальных особенностей пациенты подлежат реваскуляризации миокарда [5, 7]. В случае оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда (ИМ) или наличии ОКС с подъемом сегмента ST или без него показания для интервенционного лечения определяют в соответствии с протоколами диагностики и лечения, а также клиническими рекомендациями [7, 8].

Неотъемлемым компонентом лечебно-реабилитационного процесса пациентов с ХКН является кардиологическая реабилитация [6, 9, 10]. В Республике Беларусь разработаны Национальные рекомендации по проведению медицинской реабилитации (МР) на всех этапах восстановительного процесса и Клинический протокол с перечнем необходимых реабилитационных мероприятий [6]. МР предполагает персонализированный подход к составлению индивидуальной программы МР пациента (ИПРП), основанный на имеющихся функциональных нарушениях (ФН) и ограничениях жизнедеятельности (ОЖ) [11—13], этапность с определенным набором средств и методов МР и четкую дифференцировку по периодам [6]. Эффективность использования МР на всех этапах восстановления пациента строго связана с уменьшением риска возникновения ИМ, частоты госпитализации, смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний, увеличением продолжительности жизни и улучшением функционального статуса [14]. При этом перечень реабилитационных мероприятий не всегда имеет строгое научное обоснование и стандартизированные критерии применения [14]. Наибольшую доказательность (класс I, уровень B) в отношении улучшения функционального статуса и исходов у пациентов с ХКН после реваскуляризации миокарда или без интервенционного вмешательства получило применение физических упражнений в разных вариантах использования (дозированная ходьба, терренкур, пешие прогулки, общеукрепляющая и дыхательная гимнастика, гидрокинезиотерапия, игры, механотерапия). Гораздо меньше доказательств имеет применение на разных этапах МР природных и преформированных физических факторов (использование постоянного или выпрямленного тока, светолечение, лазеротерапия, фитотерапия, применение излучения коротковолнового диапазона и т.п.). Между тем применение методов физиотерапии (ФТ) в МР пациентов с ХКН, перенесших реваскулярицию миокарда, вошло в рутинную клиническую практику санаторно-курортных организаций Республики Беларусь и регламентировано нормативными правовыми актами и стандартами оказания медицинской помощи [15].

В то же время санаторно-курортный этап, не входящий в основной перечень периодов МР, качественно отличается принципиальной направленностью на восстановление нарушенных функций и ОЖ, так как пациент, как правило, выбирает его самостоятельно. Этот этап не является полностью финансируемым из государственной системы здравоохранения, что позволяет снизить экономическую нагрузку на общество без потери потенциала возможностей хорошо организованной системы [16].

Немаловажной проблемой, с которой сталкивается врач-реабилитолог при составлении ИПР пациента с ХКН, перенесшего реваскуляризацию миокарда, в рамках санаторно-курортного лечения является коморбидность [5]. Наиболее частыми состояниями и заболеваниями, сопутствующими ХКН, являются саркопения [17], АГ (до 45% пациентов) [18], СД 2-го типа [18], избыточная масса тела [18], хроническая болезнь почек [18, 19]. Пандемия инфекции COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, также указала на общую направленность патогенетического процесса ХКН и системного воспалительного процесса, возникающего на фоне вирусной инфекции [20], что обусловило значительную часть летальных исходов вследствие усугубления имеющейся ХКН [20, 21]. Состояние при ХКН, проявляющееся болевым синдромом в области грудной клетки и болью в нижней части спины, традиционно не считается значимым [20, 21], однако при анализе публикаций, посвященных эффективности МР наиболее частых дезадаптирующих синдромов, скелетно-мышечные проявления заняли 1-е место [22]. Кроме того, они существенно затрудняли применение физической составляющей реабилитационных мероприятий.

Анализ медицинских баз публикаций за последние годы позволил идентифицировать только одну статью, посвященную комплексу реабилитационных мероприятий при сочетании ХКН и болей в спине [23]. При этом сами принципы МР пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) после хирургической реваскуляризации миокарда подробно изложены в отечественных рекомендациях [6]. Следует учитывать и тот факт, что для таких пациентов отсутствует перечень процедур для этапа, осуществляемого в санаторно-курортной организации согласно Постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.05.03 №23 «Об утверждении норм диагностических и лечебно-реабилитационных услуг (процедур) в области санаторно-курортного лечения». Между тем распространенность синдрома боли в спине составляет от 4 до 20% у пациентов в возрасте 40—60 лет, по некоторым данным, достигая 68%, в соотношении женщин и мужчин 1,5:1, стабилизируясь к 7-му десятилетию. Боль в нижней части спины в развитых странах является лидирующей причиной снижения КЖ и нарушения функционального статуса. При детальном исследовании причин, влияющих на возникновение боли в спине, было идентифицировано более 28 факторов, связанных с ее развитием. Среди них: избыточная масса тела, группа психологических факторов, курение, низкая физическая активность, травмы, сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, избыточный прием нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, повреждения межпозвонковых дисков, заболевания мочеполовой системы, деформации позвоночника. При этом авторы исследования указывают на ограниченное число данных о положительном влиянии умеренной физической активности на распространенность болевого синдрома в нижней части спины [24].

Хроническая боль в спине у пациентов старшей возрастной категории приводит к ограничению передвижения, самообслуживания и трудоспособности [12, 13], снижает реабилитационный потенциал пациента при ИПРП.

Таким образом, можно утверждать, что на сегодняшний день не существует единой системы выбора средств и методов МР для пациентов с ХКН после реваскуляризации миокарда, отягощенной болью в нижней части спины, которая была бы основана на базовом функциональном статусе и целеполагании санаторного-курортного этапа. Это обусловлено недостаточным пулом данных об исходном уровне и возможностях таких пациентов, что затрудняет стандартизацию реабилитационных подходов. Кроме того, разный набор средств и методов МР, предназначенный для включения в ИПРП пациентов, перенесших реконструктивное хирургическое вмешательство по поводу атеросклероза коронарных артерий [6, 9, 15], и пациентов с болью в нижней части спины, имеет взаимоисключающие противопоказания [12, 15], предполагает необходимость ревизии ведущих дезадаптирующих синдромов для формирования единого подхода к МР этой группы, что и определило цель настоящего исследования. На сегодняшний день существует объективная необходимость выделения критериев ФН и ОЖ у пациентов, перенесших коронарное вмешательство и страдающих от хронической боли в спине, обусловленной мышечно-тоническим синдромом вследствие неврологических проявлений поражения межпозвонкового диска (НППМПД).

С учетом значительной материальной базы санаторно-курортных организаций Республики Беларусь, высокого уровня медицинских работников и благоприятного психологического климата разработка методов комплексной МР пациентов с ХКН, перенесших реваскуляризацию миокарда в сочетании с НППМПД, в условиях санаторно-курортных организаций представляется несомненно целесообразным и экономически обоснованным. В свою очередь, единый научно обоснованный подход к определению функционального статуса таких пациентов позволит исключить элемент субъективности врача-специалиста.

Цель исследования — разработка алгоритма оценки функционального статуса пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД.

Для достижения сформулированной цели авторами настоящей работы был поставлен следующий исследовательский вопрос: каковы выбор и обоснование критериев, информативных в определении функциональных возможностей пациента и доступных в широком использовании в клинической практике?

Материал и методы

Проспективное поперечное когортное исследование было проведено в рамках научно-исследовательской работы кафедры неврологии и нейрохирургии с курсами медицинской реабилитации, психиатрии, факультета повышения квалификации и переподготовки и кафедры внутренних болезней №2 с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки Гомельского государственного медицинского университета (Беларусь) на тему: «Разработать метод медицинской реабилитации пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД и критерии оценки ее эффективности» (2021—2026 гг.). Клиническими базами для набора пациентов являлись отделение медицинской реабилитации пациентов кардиологического профиля Гомельского областного клинического госпиталя инвалидов отечественной войны и санаторно-курортная организация Республики Беларусь «Машиностроитель».

В исследование было включено 50 пациентов (36 женщин, 14 мужчин; медиана возраста 63,5 [55,5; 67,5] года), проходившие курс МР после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД, составивших основную группу, а также 10 пациентов с ХКН, не подвергшихся хирургическому вмешательству (5 женщин, 5 мужчин; медиана возраста 65,0 [62,0; 68,0] года), вошедших в группу сравнения.

Критериями включения в исследование являлись: перенесенная реваскуляризации миокарда в срок от 6 мес до 1 года до момента начала исследования в сочетании с НППМПД, возраст от 45 до 70 лет. Критериями невключения служили: перенесенный ИМ (менее 6 мес от начала санаторно-курортного этапа МР), аневризма левого желудочка (ЛЖ) с тромбозом, аневризма аорты, хроническая сердечная недостаточность кровообращения выше категории НIIА, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма и проводимости, атеросклероз сосудов нижних конечностей с декомпенсацией периферического кровообращения, наличие язв и гангрены, облитерирующий тромбангит (эндартериит) с наклонностью к генерализации, тромбоэмболия легочных артерий, тромбофлебит в течение 1—2 лет после ликвидации септического процесса, тромбофлебит вен нижних конечностей, флеботромбоз, синкопальные состояния в анамнезе, ишемический инсульт или внутримозговое кровоизлияние, возраст старше 70 лет. В исследование не были включены пациенты, имеющие противопоказания для направления в санаторно-курортную организацию [16].

Предметами исследования были: функциональный и психологический статус пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда в срок от 6 мес до 1 года в сочетании с НППМПД поясничного отдела позвоночника, степень выраженности ФН, ранжируемая по функциональным классам (ФК), взаимосвязь функционального статуса с клинико-лабораторными характеристиками.

Всем пациентам при включении в исследование проводили оценку общесоматического и неврологического статуса, стандартизированный тест 6-минутной ходьбы [6]. Состояние функциональных возможностей скелетно-мышечной системы оценивали посредством определение угловых мер подвижности позвоночного столба согласно разработанным рекомендациям [25].

Степень выраженности болевого синдрома коронарного генеза оценивалась пациентом самостоятельно посредством заполнения визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в двух вариантах. В первом случае пациента просили оценить интенсивность боли, выбирая из 10 баллов; во втором случае пациенту предъявляли линию длиной 10 см без нанесения на нее цифр. Аналогичным образом оценивали выраженность боли в поясничном отделе позвоночника.

Психологический статус пациентов оценивали посредством заполнения опросника Спилбергера—Ханина [26]. ФК нарушения функции определяли в соответствии с действующими нормативными правовыми актами Республики Беларусь [12, 13].

Всем пациентам, включенным в исследование, проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) с использованием аппарата экспертного класса Hitachi Alika Arienta s70 (Япония). По данным ЭхоКГ оценивали систолическую функцию ЛЖ (конечный диастолический объем, конечный систолический объем, фракция выброса, фракция укорочения, минутный объем крови, ударный индекс, систолический индекс, индекс локальной сократимости миокарда ЛЖ). Далее определяли размеры полостей и толщину стенки миокарда ЛЖ: размеры левого предсердия, ЛЖ, правого предсердия, правого желудочка, массу миокарда ЛЖ в M- и B-режиме, толщину межжелудочковой перегородки в диастолу и в систолу, толщину задней стенки ЛЖ в диастолу и в систолу, относительную толщину стенок ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ.

В спектр лабораторных исследований входили: общий и биохимический анализ крови, определение уровня воспалительных маркеров, к которым относятся интерлейкин (ИЛ)-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 [27]. Взятие венозной крови из локтевой вены осуществляли утром натощак в первые сутки от поступления до начала МР. В образцах плазмы крови методом иммуноферментного анализа на аппарате SUNRISE (Tecan, Австрия) определяли концентрацию пяти показателей: 4 цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-4, ИЛ-10). Установление концентрации цитокинов осуществляли с помощью диагностических наборов «Вектор-Бест» (Россия). Значение ИЛ-1β набора — 0—11,0 пг/мл; для ИЛ-4 — 0—4,0 пг/мл; ИЛ-6 — 0—10,0 пг/мл ИЛ-10 — 0—31,0 пг/мл.

Включение пациентов в исследование проводили с 01.09.21 по 31.05.22. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом Гомельского государственного медицинского университета (02.14.21). Все пациенты перед включением в исследование были ознакомлены с условиями их анонимного участия и собственноручно подписывали информированное согласие.

Все зарегистрированные данные пациентов после получения добровольного информированного согласия заносили в обезличенную электронную базу данных и подвергали математическому анализу с помощью программного комплекса Statistica 8.0, пакета программ базисной статистики. Для анализа распределения количественных данных использовали тест Шапиро—Уилка. Ввиду ненормального распределения данных для оценки различий количественный признаков между двумя независимыми группами применяли U-критерий Манна—Уитни, а качественные признаки оценивали с помощью критерия χ² с поправкой Йетса. Результаты были представлены в виде медианы (Me), верхнего и нижнего 75% процентилей [LQ; UQ]. Данные независимых групп с полуколичественной или качественной вариацией признака в независимых группах анализировали с помощью рангового критерия Вальда—Волфовица. К достоверным различиям относили значение p<0,05. Уровень корреляционной связи между показателями вычисляли с помощью коэффициента Спирмена (r).

Результаты

Исследование было проведено у 50 пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД (основная группа) и 10 пациентов с ХКН (группа сравнения). В основной группе у 20 (40%) пациентов в анамнезе было выполнено стентирование коронарных артерий, у 25 (50%) — аортокоронарное шунтирование (АКШ) в сочетании с маммокоронарным шунтированием, у 4 (8%) — изолированное АКШ, у 1 (2%) пациента — ангиопластика. Средняя длительность послеоперационного периода на момент включения в исследование составила 6,0 [6,0; 9,5] мес. У всех обследованных был выставлен диагноз: «ИБС». Нозологическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов обеих групп

Индекс массы тела пациентов обеих групп составил в среднем 28,6 [27,1; 33,3] кг/м² и превышал верхнюю границу физиологической нормы: в основной группе — 28,4 [26,5; 30,0] кг/м², в группе сравнения — 27,4 [27,7; 32,3] кг/м².

Согласно данным литературы наиболее значимыми ФН у пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД являются: одышка, сердцебиение, утомляемость, боли за грудиной коронарогенного происхождения при физической нагрузке, снижение толерантности к физической нагрузке, кашель, удушье в ночное время, периферические отеки, нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, нарушения ритма сердца и проводимости, которые приводили к следующим ОЖ: способности к передвижению, самообслуживанию, трудоспособности [12]. Из представленных жалоб наиболее часто (44 случая; 88%) пациенты основной группы при поступлении в санаторно-курортную организацию отмечали боль и неприятные ощущения в области сердца в покое или при физической нагрузке (табл. 2).

Таблица 2. Функциональные нарушения (ФН) у пациентов обеих групп, n (%)

Примечание. ОГ — основная группа; ГС — группа сравнения.

В группе сравнения кардиогенный болевой синдром также являлся наиболее частым симптомом — 9 (90%) пациентов (табл. 2).

На боль в спине с локализацией в нижней трети на момент направления на этап МР активно жаловались 44 (88%) пациента основной группы и 9 (90%) пациентов группы сравнения.

Интересной отличительной особенностью, выявленной в ходе работы, оказалось соотношение болевого синдрома разного генеза у одних и тех же пациентов основной группы. Так, умеренный кардиогенный болевой синдром соотносился с таковым вертеброгенного генеза в 16 (32%) случаях, а легкий болевой синдром имелся у 21 (42%) пациента. У 9 (18%) пациентов основной группы преобладал кардиогенный компонент боли, у 4 (10%) — вертеброгенный. Такое распределение дало основание для последующего формирования четырех подгрупп в основной группе.

Распределение параметров субъективного статуса пациентов согласно результатам тестирования по ВАШ и опроснику Спилбергера—Ханина представлено в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика параметров субъективного статуса и качества жизни пациентов обеих групп (Me [LQ; UQ])

Примечание. * — p<0,05 при сравнении параметров групп.

Согласно шкале ВАШ степень выраженности болевого синдрома при поступлении у пациентов основной группы не превышала степени умеренного по кардиологическому профилю и степени легкого по вертеброгенному компоненту. При этом не было выявлено различий с аналогичными параметрами группы сравнения. Не имели существенных отличий также показатели личной и реактивной тревожности, и в обеих группах их уровень соответствовал умеренному [26].

Функциональный статус пациентов с болью в области поясничного отдела позвоночника представлен в табл. 4.

Таблица 4. Функциональный статус пациентов обеих групп (Me [LQ; UQ])

По изучаемым характеристикам подвижности поясничного отдела позвоночника сравниваемые группы не различались. В обеих группах отмечалось снижение двигательного компонента «разгибание».

Лабораторный статус пациентов обследованных групп представлен в табл. 5.

Таблица 5. Лабораторный статус пациентов обеих групп (Me [LQ; UQ])

Согласно полученным данным, у пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД был выявлен более высокий уровень гликемии (p=0,005), чем в группе сравнения, что могло быть обусловлено наличием в составе группы 26% пациентов с СД 2-го типа. Интересной особенностью обследуемых основной группы также явился более низкий уровень эритроцитов (p=0,006) и более высокий уровень ИЛ-10 (p=0,05).

С учетом того, что основным ФН, ограничивающим жизнедеятельность пациентов и подлежащим реабилитации на этапе санаторно-курортного лечения, являлся болевой синдром, далее была предпринята попытка выявить взаимосвязи степени выраженности кардиогенного и неврогенного болевого синдромов, оцениваемого по ВАШ, с функциональными и лабораторными параметрами. Результаты корреляционного анализа представлены на рис. 1.

Рис. 1. Факторы, влияющие на выраженность кардиогенного болевого синдрома у пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД (пояснения в тексте).

Для болевого синдрома кардиогенного генеза в обследуемой группе имелась среднего уровня положительная связь между уровнем ИЛ-6 и баллом по шкале ВАШ (рис. 1, б), что свидетельствовало о влиянии на вышеуказанный симптом системного воспалительного процесса. В то же время обратная отрицательная связь кардиогенного болевого синдрома отмечалась с уровнем гемоглобина (см. рис. 1, а).

Из функциональных методов исследования наиболее информативным оказалась ЭхоКГ. Значимыми параметрами для определения функционального статуса пациента после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД были индекс массы миокарда ЛЖ (r=0,94; p=0,005) и индекс локальной сократительной способности миокарда ЛЖ (r=–0,6; p=0,045), что также соотносилось с имеющимися представлениями о прогрессировании ИБС.

Полученные данные позволили предложить использование степени выраженности болевого синдрома кардиогенного генеза как критерий оценки функционального статуса пациента для использования в широкой клинической практике и включить его в дальнейшую разработку алгоритма.

Для вертеброгенного болевого синдрома была выявлена иная закономерность: высокая зависимость от уровня личностной тревожности, определенной по данным опросника Спилбергера—Ханина (рис. 2, а), и среднего уровня отрицательная связь, которая определяла уменьшение подвижности в поясничном отделе позвоночника по мере нарастания степени выраженности болевого синдрома (см. рис. 2, б).

Рис. 2. Факторы, влияющие на выраженность вертеброгенного болевого синдрома у пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД (пояснения в тексте).

Далее была предпринята попытка распределения пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД по характеристикам функционального статуса с целью более точного подбора средств МР. Основой для такового подразделения послужила степень выраженности болевого синдрома вертеброгенного и кардиогенного генеза.

Пациенты основной группы распределились следующим образом: соотношение легкого болевого синдрома разного генеза у одних и тех же пациентов имелось в 13 (26%) случаях; умеренную боль в области сердца в сочетании с легкой болью в спине отмечали 17 (34%) пациентов; умеренный болевой синдром имелся у 15 (30%) пациентов; только 5 (9%) пациентов жаловались на преобладание умеренного болевого синдрома в спине. При этом степень выраженности кардиогенного болевого синдрома средней степени выраженности имела положительную связь с болью в спине (r=0,5; p=0,02).

Для тестирования вновь образованных подгрупп был выполнен анализ функциональных и лабораторных параметров в соответствии с новообразованными подгруппами. Результаты представлены на рис. 3.

Рис. 3. Распределение уровня лабораторных параметров в подгруппах пациентов, образованных на основе степени выраженности болевого синдрома (кардиогенного/вертеброгенного) после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД.

При сравнении результатов лабораторных тестов у пациентов с болевым синдромом ФК II был выявлен более высокий уровень лейкоцитов периферической крови, чем в подгруппе ФК I (в подгруппе ФК I — 6,4∙10⁹/л [5,45; 7,0]; ФК II — 7,5∙10⁹/л [7,0; 8,15]) и уровень гликемии при поступлении (ФК I — 5,3 [50,0; 5,4] г/л; ФК II — 6,0 [5,4; 7,6] г/л). Обнаруженные отличия демонстрируют несколько большую степень выраженности воспалительных изменений в крови у лиц с более выраженным болевым синдромом.

Затем была предпринята попытка дальнейшего подразделения полученных подгрупп по ФК дефанса паравертебральных мышц как проявления мышечно-тонического синдрома (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм оценки функциональных возможностей пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД, сформированный на основе степени выраженности болевого синдрома (кардиогенного/вертеброгенного) и дефанса паравертебральных мышц.

Как следует из представленного анализа данных, по основному тесту функциональных возможностей (тест 6-минутной ходьбы) вновь образованные подгруппы между собой не различались (p>0,5). Также не было получено дополнительных различий в результатах функциональных проб и лабораторных тестов (p>0,5).

Таким образом, дальнейшее деление на более мелкие подгруппы представлялось нецелесообразным и затрудняющим деятельность практического врача.

В процессе проведения исследования нежелательных явлений выявлено не было.

Обсуждение

Анализ функционального и лабораторного статуса пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД, поступивших для МР на этап санаторно-курортного лечения, выявил преобладание среди подлежащих реабилитации функциональных нарушений стенокардии напряжения ФК I—II, недостаточности кровообращения I степени, в сочетании с болевым синдромом вертеброгенного генеза в легкой или умеренной степени выраженности, рефлекторно-тоническим синдромом преимущественно легкой степени выраженности, из чего следует, что пациенты обладали высоким реабилитационным потенциалом, что предполагало широкий спектр используемых средств и методов МР.

При сравнительной оценке функциональных возможностей лиц, подвергшихся реваскуляризации миокарда, и в групппе сравнения без такового, убедительных различий выявлено не было, однако лабораторные данные, коррелирующие со степенью выраженности кардиогенного болевого синдрома, указывали на большую степень выраженности лежащего в основе заболевания патологического процесса. Кардиогенный болевой синдром в большей мере зависел от степени выраженности системного воспалительного процесса и структурных изменений сердечной мышцы по данным ЭхоКГ, тогда как для вертеброгенного болевого синдрома более значимой оказалась личностная тревожность.

Полученные данные соотносятся с опубликованными ранее результатам научных исследований, в которых указывается наличие анемического синдрома у пациентов с ИБС [17, 18], а также связь выраженности самой ИБС с системным воспалением [18]. Однако связи анализируемых выше показателей со степенью болевого синдрома в литературных источниках не обнаружено.

Соотношение степени выраженности боли в спине и личностной тревожности может указывать на психогенный компонент вертеброгенного болевого синдрома, на что также имеются указания в литературных источниках [24, 25], поддерживая тот факт, что в основной группе преобладал миофасциальный компонент вертеброгенной боли без очаговой неврологической симптоматики. Он и будет определять направление последующих реабилитационных мероприятий.

Таким образом, распределение пациентов по степени выраженности сочетанного болевого синдрома разного генеза позволило сформировать подгруппы, выявившие различный лабораторный статус. При этом в подгруппе с максимальной выраженностью болевого синдрома присутствовала бо́льшая выраженность системного воспаления [28].

Полученные в настоящем исследовании данные соотносятся с найденными в литературных источниках указаниями на необходимость контроля уровня гликемии при проведении кардиологической реабилитации [29] и результатами проведенных ранее собственных исследований, указывающих на влияние системного воспалительного процесса на тяжесть течения острых нарушений мозгового кровообращения [28].

Дальнейшее включение в алгоритм оценки функционального статуса степени выраженности мышечно-тонического компонента не предоставило дополнительной информации и привело к усложнению выбора средств и методов МР.

Заключение

У пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД ведущими функциональными нарушениями являются болевой синдром кардиогенного и вертеброгенного генеза, стенокардия напряжения и недостаточность кровообращения не выше ФК II, приводящие к ОЖ в категории «передвижение и трудоспособность».

Кардиогенный болевой синдром, положительно коррелирующий с показателем массы миокарда по данным ЭхоКГ, и уровнем воспалительных маркеров, и отрицательно — с уровнем гемоглобина, является объективным критерием выбора средств и методов МР для построения индивидуальной программы МР на этапе санаторно-курортного лечения.

Вертеброгенный болевой синдром, высоко положительно коррелирующий с личностной тревожностью по данным опросника Спилбергера—Ханина и отрицательно — с двигательными возможностями, указывал на второй компонент формирования функциональной недостаточности у пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД. Сформированный на основе болевых синдромов дифференцированный алгоритм разделения группы пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с НППМПД на подгруппы с разным функциональным статусом, подтверждается фактом выявленных различий в воспалительных показателях с увеличением их выраженности по мере нарастания болевого синдрома, что указывает направление разных реабилитационных мероприятий.

Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Республики Беларусь научно-исследовательской работы по заданию 02.14.: «Разработать метод медицинской реабилитации пациентов после реваскуляризации миокарда в сочетании с неврологическими проявлениями поражения межпозвонковых дисков и критерии оценки ее эффективности» подпрограммы «Разработать новые методы медицинской реабилитации, проведения медицинских экспертиз, оценки качества оказания медицинской помощи, медицинской экспертизы» («Медицинские экспертизы, реабилитация, качество медицинских услуг») государственной научно-технической программы «Научно-техническое обеспечение качества и доступности медицинских услуг», 2021—2026 гг., государственная регистрация №20213753 от 30.11.2021.

Авторы выражают благодарность доценту кафедры биологии учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» кандидату биологических наук, доценту Галиновскому Н.Г. за проведение статистической обработки полученных данных и подготовку иллюстраций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.