Введение

Повышение роли медицинской реабилитации в современном здравоохранении происходит с 2011 г., когда это направление медицинской деятельности было включено в Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» [1] и в ряд нормативных и правовых документов:

— Приказ Минздрава России от 23.10.19 №878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей» [2];

— Приказ Минздрава России от 31.07.20 №788н (ред. от 07.11.22) «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» [3];

— Распоряжение Правительства РФ от 18.12.21 №3711-р «Об утверждении Концепции развития в Российской Федерации системы комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, на период до 2025 года» (Концепции развития системы КРАИ) [4];

— Приказ Минздрава России от 28.02.23 №81н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации на дому, включая перечень медицинских вмешательств, оказываемых при медицинской реабилитации на дому, порядка предоставления пациенту медицинских изделий и порядка оплаты медицинской реабилитации на дому» [5].

На текущем этапе развития медицинской реабилитации в Российской Федерации необходимо актуализировать, систематизировать, расширить и детализировать имеющийся перечень медицинских услуг по реабилитации. В действующей с 2017 г. номенклатуре простых и сложных медицинских услуг [6] мероприятия по медицинской реабилитации представлены в крайне редуцированном виде как по количеству кодов, так и по их содержанию (около 80 кодов, которые можно отнести к реабилитации). Кроме того, настоящая номенклатура не в полной мере соответствует текущей организации и финансированию разных видов медицинской помощи в Российской Федерации и требованиям клинических рекомендаций [7].

В 2023 г. на Федеральном портале проектов нормативных актов (https://regulation.gov.ru/) было завершено обсуждение новой номенклатуры медицинских услуг (ID проекта:126461), которая включает 5 уровней классификации, состоит из 13 буквенно-цифровых знаков и имеет иерархическую структуру [8]. Новая номенклатура позволит детализировать медицинские услуги, сделает их прозрачными, позволит скорректировать их стоимость и расширит доступ к бюджетному финансированию для ряда новых услуг.

Необходимость формирования новой номенклатуры медицинских услуг актуализировала научный анализ опыта мирового сообщества по разработке классификаций медицинских услуг, в частности услуг по медицинской реабилитации, которые в будущем могут быть включены как самостоятельный раздел в более широкий отраслевой перечень. В связи с этим внимание исследователей привлекла Международная классификация медицинских вмешательств (МКМВ) — International Classification of Health Interventions (ICHI) [9], которая является третьим звеном Семейства международных классификаций (СМК) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), наряду с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11) и Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [10]. При помощи МКБ-11 врач формализует диагноз, при помощи МКФ определяет перечень и степень нарушений функций и структур организма, ограничений активности и участия человека, барьеры или облегчающие факторы окружающей среды, а при помощи МКМВ — необходимые медицинские вмешательства. МКМВ стала основой для формирования новой номенклатуры медицинских услуг, разрабатываемой Минздравом России [11].

Цель работы — анализ структуры МКМВ ВОЗ и возможностей ее практического применения в отечественной системе медицинской реабилитации.

Материал и методы

Исследование включало определение роли МКМВ и ее структурно-логических связей с другими классификациями СМК ВОЗ. Выполнен анализ областей применения и структуры МКМВ. Проведено сравнение уровня детализации кодов в МКМВ и проекте номенклатуры медицинских услуг Минздрава России.

Результаты

МКМВ — 3-я классификация из СМК ВОЗ. Как и МКФ, МКМВ построена на основе биопсихосоциальной модели здоровья и содержит, наряду с медицинскими, медико-социальные вмешательства. В настоящий момент МКМВ не имеет официального перевода на русский язык, а английское словосочетание «Health Intervention» имеет три варианта перевода на русский язык: «вмешательство в здоровье», «медицинское вмешательство», «медико-социальное вмешательство». Дословный перевод «вмешательство в здоровье» предполагает воздействие не только на физическое, но и на психическое здоровье человека, оказывая влияние на его благополучие. Таким образом, варианты перевода «вмешательство в здоровье» и «медико-социальное вмешательство» являются более подходящими для полного описания назначения классификации.

МКМВ начали разрабатывать специалисты ВОЗ в 2007 г. [12] на основе Австралийской классификации вмешательств в здоровье (Australian Classification of Health Interventions, ACHI) с сохранением ее идеологии и структуры [13], к 2022 г. МКМВ была доработана и протестирована в ряде пилотных проектов [7].

Совместное эффективное использование МКБ-11, МКФ и МКМВ в программах медицинской реабилитации пациентов возможно в рамках единого подхода, который включает реабилитационный цикл (Rehab-Cycle). Он состоит из 4 этапов и включает: начальную оценку состояния пациента, постановку целей реабилитации, набор реабилитационных воздействий (вмешательств) и оценку результатов реабилитации (рис. 1) [14]. На начальном этапе были предприняты попытки оценки всех этапов реабилитационного цикла на основе МКФ [15], однако с развитием СМК исследователями было предложено комбинированное использование МКБ-11, МКФ и МКМВ в едином реабилитационном цикле [16].

Рис. 1. Применение классификаций Семейства международных классификаций ВОЗ на разных этапах реабилитационного цикла.

Во втором десятилетии XXI века в отечественном здравоохранении были предприняты успешные попытки применения МКФ для оценки категориального профиля пациента, постановки целей реабилитации и формирования таблицы вмешательств [14]. Однако предложенная структура реабилитационного цикла до настоящего времени не гармонизировала с мировым опытом и не учитывала возможности МКМВ.

С актуальной версией МКМВ можно ознакомиться на официальном сайте ВОЗ — онлайн-браузере классификации [17]. Структура классификации включает три взаимосвязанные оси: цель, действие, средства, которые представлены отдельными блоками в браузере классификации. Далее описаны комплекс базовых медицинских вмешательств и коды расширения (рис. 2) [17]. Ось «цель» основана на категориях МКФ и представляет собой объект, на который направлено действие. Ось «действие» — активность, совершаемая действующим лицом (специалистом) по отношению к цели во время реализации данного вмешательства в здоровье объекта. Наконец, ось «средства» включает способы, методы и процессы, с помощью которых совершается воздействие [12].

Рис. 2. Структура Международной классификации медицинских вмешательств ВОЗ в онлайн-браузере.

Ось «цель» МКМВ включает категории МКФ (системы и функции организма; активность и участие; факторы окружающей среды) и виды поведения, связанные со здоровьем. В последнем описаны разные виды поведения (1 человека или группы людей), связанные с образом жизни, взаимодействием со службами здравоохранения (скрининг, иммунизация и т.д.), употреблением вызывающих привыкание психоактивных веществ, насилием в семье, нанесением вреда себе; или представляющие угрозу безопасности на дорогах, рабочем месте, дома, на воде и в других местах [17].

Ось «действие» содержит перечень диагностических (оценка, тест, наблюдение, интервью и др.), терапевтических (массаж, тренинг, консультирование, психотерапия и др.), управляющих (защита интересов, планирование и др.) и профилактических (повышение осведомленности, восстановление окружающей среды и др.) воздействий. Диагностические и терапевтические действия больше подходят для формирования кодов медицинских услуг, предоставляемых 1 человеку или группе людей; управляющие и профилактические действия больше направлены на формирование или развитие стратегии предоставления медико-социальной помощи по отношению к населению [17].

Ось «средства» включает разделы «подход», «техника», «метод» и «образец» (биологического материала). Раздел «подходы» содержит преимущественно хирургические вмешательства, раздел «техника» включает методы лучевой диагностики, электро- и магнито-, фото-, термо- и гидротерапии. Раздел «метод» содержит три кода: QD — принятие законодательного документа или введение законов или стандартов (Enactment); QE — контроль за выполнением, т.е. обязательное соблюдение или исполнение законов или стандартов (Enforcement); QF — экономические инструменты, например меры экономической политики, влияющие на поведение посредством их воздействия на рыночные сигналы (Economic instruments). Коды раздела «образец» включают разновидности биологического материала (кровь, моча, мокрота, слюна, секрет желез и пр.) [17].

Все три оси — «цель», «действие» и «средства» —имеют по два унифицированных кода, которые можно использовать в случае необходимости уточнения кода или неопределенности. У оси «цель» есть коды ZZY — другая определенная цель и ZZZ — цель неопределенная, у оси «действие» ZY — другое определенное действие, ZZ — действие неопределенное. Ось «средства» содержит коды ZY — другой метод или техника, не классифицированные в других разделах, и ZZ — неопределенный метод или техника. К сожалению, на данном этапе развития МКМВ большое количество кодов вмешательств содержат значение ZZ (неопределенный метод или техника) по оси «средства», что ограничивает объем информации, заложенный в код вмешательства. Однако специалисты ВОЗ планируют дальнейшее развитие МКМВ [17].

Наряду с осями, структуру МКМВ составляют медико-социальные вмешательства (более 8000 кодов) и коды расширений. Структура раздела включает несколько глав: вмешательства в системы и функции организма (главы 1—12); вмешательства в активность и участие (главы 13—21); вмешательства в окружающую среду (главы 22—27); вмешательства в поведение, связанное со здоровьем (глава 28—33). В указанных главах готовые коды вмешательств сгруппированы в большие разделы (в среднем более 100 кодов) и в большей мере повторяют строение МКФ.

Коды расширений, оформленные в 8 блоков, включают в себя дополнительную описательную информацию, ассистивные продукты, основные тесты на патологию, количественные указатели, телемедицину, терапевтические продукты, анатомию, топографию и топографические измерительные величины (описание расположения частей тела, органов и других анатомических структур в организме и по отношению друг к другу [7]) [17]. Они могут быть добавлены к основному коду для описания сложных, многогранных вмешательств, проводимых для отдельных лиц или групп.

Типовой код МКМВ представлен уникальной 7-значной буквенной комбинацией в формате XXX.XX.XX, названием и информацией о задействованных кодах по осям (цель, действие, метод). Например, PZA.BA.BA «Рентген всего тела» (X-ray of whole body), где цель «PZA» — все тело (Whole body), действие «BA» — получение изображения (Imaging), средства «BA» — радиация, если не уточнено иное (Radiation, not otherwise specified). Описание вмешательства и коды исключения и включения также определены для некоторых кодов. Например, для кода вмешательства CTB.AA.ZZ «Оценка функции слуха» (Assessment of hearing functions) указано описание: «оценка сенсорных функций, связанных со способностью ощущать наличие звуков и определять местоположение, высоту тона, громкость и качество звуков» (Evaluating sensory functions relating to sensing the presence of sounds and discriminating the location, pitch, loudness and quality of sounds). Следует отметить, что не все возможные комбинации вмешательств по трем осям представлены в виде готового кода МКМВ.

Основными преимуществами МКМВ перед другими международными классификациями являются ее структурированность, простая методика построения кода по осям и непосредственная связь с МКФ. Эти принципы были использованы Минздравом России при формировании проекта номенклатуры медицинских услуг (новая номенклатура) [8], в которой уже используется понятие классификации. Структура кода теперь имеет строение «конструктора», код стал более стабильным, каждый блок кода несет увеличенную смысловую нагрузку. Новая номенклатура медицинских услуг представляет собой систематизированный перечень кодов и наименований медицинских услуг, она построена по комбинированной классификационной системе с использованием иерархического метода [8]. Код из новой номенклатуры будет уникальным для каждой медицинской услуги, будет включать в себя 5 уровней и состоять из 13 буквенно-цифровых знаков. Также предусмотрены коды с дополнительной информацией для сфер здравоохранения, где это необходимо [8].

Медицинская реабилитация включена в новой номенклатуре в раздел «09» «Терапевтическое воздействие, основанное на применении физических факторов, лечебная физкультура, остеопатия и услуги по медицинской реабилитации» и состоит из 283 кодов медицинских услуг. В МКМВ отсутствует остеопатия, в отличие от медицинских услуг из раздела «09» новой номенклатуры, где имеется блок услуг по остеопатии. Помимо раздела «09», коды, связанные с реабилитацией инвалидов, в небольшом количестве встречаются в других разделах [8].

Небольшое количество кодов МКМВ (до 10 кодов) имеет идентичные аналоги в новой номенклатуре (табл. 1). Для остальных услуг на один код МКМВ приходятся либо несколько кодов из новой номенклатуры, либо группы кодов, совпадающие тематикой, но с иным содержанием.

Таблица 1. Пример сравнения кодов медицинских вмешательств МКМВ с аналогичными кодами медицинских услуг проекта номенклатуры медицинских услуг

Основное преимущество новой номенклатуры перед МКМВ заключается в расширенной трактовке кодов. Около 20 кодов МКМВ описаны не одним, а группой кодов медицинских услуг из новой номенклатуры, объединенных в тематические блоки (табл. 2), что свидетельствует об ее высокой детализации.

Таблица 2. Пример сравнения кодов медицинских вмешательств МКМВ и тематической группы кодов медицинских услуг новой номенклатуры

Новая номенклатура реализует основную идею МКМВ: имеются цель выполнения медицинской услуги, тип действия, методы и способы выполнения медицинской услуги, но расширена дополнительной информацией. Второй уровень номенклатуры определяет объект, с которым связана медицинская услуга, и практически полностью повторяет категорию МКМВ «Цели для систем или функций организма» по оси «цель», тем самым затрагивая схожие категории МКФ. Так же как в МКМВ, в проекте номенклатуры большое количество кодов, связанных с реабилитацией, имеет в своей структуре фрагмент 99 или 999, что означает «прочие», т.е. неуточненные действия, способы или методы. Это снижает ясность кода и повышает сложность использования будущей номенклатуры.

Обсуждение

Благодаря развитой иерархической структуре и логике построения кодов, МКМВ является удобной основой для формирования национальных перечней вмешательств в здоровье. В будущем имеющиеся недостатки и неясность некоторых кодов будут устранены. В целях кодирования услуг в области реабилитации инвалидов МКМВ — наиболее развитая и приемлемая классификация из разработанных мировым сообществом в настоящее время. Наличие осей и общая простая методика построения кодов вмешательств делают МКМВ удобным инструментом межведомственного взаимодействия в качестве «единого языка». Методика построения кодов вмешательств подходит в том числе для услуг по медико-социальной реабилитации и адаптивной физической культуре. Коды МКМВ легко делятся на составляющие (цель, действие, средства), из которых можно сформировать необходимый унифицированный код. В связи с тем что ось «цель» МКМВ построена на основе МКФ, облегчены восприятие и понимание специалистами по медицинской реабилитации кодов классификации МКМВ. В последующем МКМВ может стать основой для разработки отечественного перечня реабилитационных услуг, формирование которого планируется в ближайшие годы [18].

Заключение

В настоящее время в Российской Федерации разработана и апробирована новая номенклатура медицинских услуг, которая основана на МКМВ. В ней широко представлены услуги по медицинской реабилитации пациентов, что позволит значимо увеличить доступность, финансирование и в конечном итоге эффективность таких услуг. Использование МКМВ для формирования номенклатуры услуг по медицинской реабилитации позволяет построить новую информативную структуру, включающую основные компоненты МКМВ (цель, действие и используемые средства), а также стандартизировать реабилитационные услуги, что повысит качество и доступность помощи по медицинской реабилитации.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Г.Н. Пономаренко, К.Н. Петрищева; научный анализ — К.Н. Петрищева; написание текста — Г.Н. Пономаренко, К.Н. Петрищева; редактирование — Г.Н. Пономаренко.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.