Введение
Недостаточно высокое качество, необходимость повышения доступности и эффективности медицинской помощи являются постоянными проблемами, с которыми сталкиваются системы здравоохранения [1]. Во многих странах для решения обозначенных задач применяются бережливые технологии [2]. Об этом свидетельствует целый ряд научных работ, посвященных применению технологий бережливого производства для оптимизации деятельности поликлиник, отделений интенсивной терапии, кардиологии, хирургии, радиологии, психиатрии, эндоскопии, офтальмологии, клинических лабораторий [3, 4]. В России бережливые технологии в здравоохранении применяются с 2016 г., однако в области научной и экспертной оценки эффективности проводимых мероприятий по обеспечению бережливого производства остается много малоизученных нюансов [5, 6].
Совершенствование медицинской реабилитации является одним из приоритетных направлений в области здравоохранения и социального развития в Российской Федерации [7]. Однако исследований по изучению проблем организации медицинской реабилитации выполнено немного [5, 8, 9]. Потребность в совершенствовании организационных мероприятий по повышению качества и доступности медицинской реабилитации [10] может быть удовлетворена в том числе с помощью бережливых технологий.
Цель исследования — выполнить анализ текущих проблем и определить механизмы совершенствования процесса первичного отбора пациентов для лечения в отделении медицинской реабилитации (ОМР) с помощью инструментов бережливого производства.
Материалы и методы
На базе типичной городской поликлиники Санкт-Петербурга, обслуживающей 79 311 человек взрослого населения, изучена организация процесса первичного отбора пациентов на лечение в отделение медицинской реабилитации. Проведено картирование текущего и целевого состояния процесса первичного отбора пациентов на медицинскую реабилитацию с определением потерь и времени создания потока ценности. Источником информации являлись: хронометражные исследования; анкеты «Лист проблем и предложений Кайдзен»; результаты картирования процесса первичного отбора пациентов; диаграмма Парето. Необходимое число хронометражей вычисляли по формуле [11]:
n=2500·[(К²×(Ку−1)²)/(С²×(Ку+1)²)],
n=90 и более при Ку=1,2,
где n — количество хронометражных замеров; К — коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К=2); Ку — нормативный коэффициент устойчивости хроноряда, определяется как отношение максимального значения к минимальному (Ку=Тмакс./Тмин.); С — необходимая точность наблюдений (%).
Проведено 90 хронометражных наблюдений. Сотрудники поликлиники (n=47) заполняли «Лист проблем и предложений Кайдзен» для оценки проблем организации восстановительного лечения в амбулаторных условиях. Границы процесса: дата/время направления пациента на отборочную комиссию для лечения в отделении медицинской реабилитации; дата/время завершения работы отборочной комиссии. Вычисляли время протекания процесса (ВПП), которое определялось как сумма времени выполнения всех его операций с добавлением времени ожидания переходов с одной операции на другую [12—14].
Время создания потока ценности (ВСЦ) (коэффициент эффективности рабочего процесса) рассчитывали по формуле:
.
Репрезентативность выборочной совокупности хронометражных наблюдений обусловлена соблюдением технологий организации медицинской реабилитации согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. №788н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых»; типичностью условий проведения медицинской реабилитации в отделении медицинской реабилитации городской поликлиники; репрезентативным количеством хронометражных исследований, рассчитанным по «Методике разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала» (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России); соблюдением методики хронометража, регламентированной «Методикой разработки норм времени и нагрузки медицинского персонала» (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России).
Необходимое число хронометражных замеров определяли по формуле:
n=2500×[(К²×(Ку−1)²)/(С²×(Ку+1)²)]=90,
где n — количество хронометражных замеров; К — коэффициент, соответствующий заданной доверительной вероятности (при вероятности 0,95 К=2); Ку — нормативный коэффициент устойчивости хроноряда определяется как отношение максимального значения к минимальному (Ку=Тмакс./Тмин.=1,1); С — необходимая точность наблюдений 95%.
Анкетирование проведено сплошным методом среди всех медицинских сотрудников, задействованных в направлении пациентов на медицинскую реабилитацию: врачи-терапевты участковые (n=41), врачи-неврологи (n=3), врачи-хирурги (n=3). Анкеты «Лист проблем и предложений Кайдзен» розданы 47 врачам поликлиники, все анкеты качественно заполнены и возвращены исследователю. Таким образом, отклик составил 100% от генеральной совокупности медицинских сотрудников, принимающих участие в направлении на медицинскую реабилитацию. Репрезентативность выборочной совокупности оценена на основании теоретических положений о достаточности 5—10% от численности генеральной совокупности.
Статистический анализ осуществляли в программе Statistica 14.0 (StatSoft Inc., США). Инструменты статистического анализа — дескриптивный анализ с определением среднего арифметического и стандартного отклонения (M±σ); определение относительных величин в %; сравнительный анализ с проверкой гипотез о равенстве средних величин двух независимых выборок по t-критерию Стьюдента; сравнительный анализ с проверкой гипотез о равенстве относительных величин двух независимых выборок по t-критерию Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты
Составление карты текущего состояния позволило определить основные проблемы процесса первичного отбора пациентов на восстановительное лечение в отделении медицинской реабилитации (рис. 1). Согласно карте исходного состояния до начала оптимизации процесса, очередь перед кабинетом заведующего отделением медицинской реабилитации составляла 5—6 человек; время ожидания в очереди —627,4±29,4 с; время осмотра пациента заведующим отделением медицинской реабилитации и первичного отбора — 2390,9±16,7 с (≈40 мин); время протекания процесса — 4094,9±156,3 с (≈1,39 ч); общее время ожидания перед кабинетами — 662,3±157,3 с; время создания потока ценности с учетом регулярной задержки по времени обслуживания в кабинете заведующего отделением на ≈1500 с составило ≈1941 с (47,4%).
Рис. 1. Карта исходного состояния процесса первичного отбора пациентов на лечение в отделении медицинской реабилитации.
ОМР — отделение медицинской реабилитации; ВПП — время протекания процесса.
Анализ текущей деятельности заведующего отделением медицинской реабилитации выявил производственные потери (табл. 1).
Таблица 1. Основные компоненты первичного приема заведующего отделением медицинской реабилитации
| Производимые действия | Время, с | Тип потери |
| Идентификация личности | 15,0±4,3 | — |
| Изучение направления по форме №057/у-04 «Направление на госпитализацию, обследование, консультацию», выданного врачом-терапевтом | 249,5±11,2 | Перепроизводство, излишняя обработка данных, брак — поиск ошибок лечащих врачей, выполнение лишней работы в случае неверно выданного направления лечащим врачом |
| Анализ имеющихся результатов исследования | 241,4±14,3 | Перепроизводство, излишняя обработка данных — поиск ошибок лечащих врачей, выполнение лишней работы в случае неверно выданного направления лечащим врачом |
| Расспрос (жалобы, анамнез) | 282,9±16,5 | — |
| Гигиеническая обработка рук перед осмотром пациента | 30,2±1,2 | — |
| Объективный осмотр (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, определение индекса массы тела, термометрия | 297,8±12,6 | — |
| Гигиеническая обработка рук после осмотра пациента | 30,2±1,2 | — |
| Анализ показаний и противопоказаний к восстановительному лечению в отделении медицинской реабилитации | 276,4±14,5 | Перепроизводство, излишняя обработка данных — поиск ошибок лечащих врачей, выполнение лишней работы в случае неверно выданного направления от лечащего врача |
| Консультирование пациента | 82,9±111,4 | — |
| Оформление медицинской документации: — информированного добровольного согласия на восстановительное лечение; — амбулаторной карты; — направлений в кабинет физиотерапии, на лечебную физкультуру, на массаж, к мануальному терапевту; — направлений на консультации к врачам-специалистам; — листка временной нетрудоспособности и др. | 790,7±181,3 | Перепроизводство, излишняя обработка данных — выполнение лишней работы по осуществлению записи пациента на недостающие лабораторно-диагностические исследования Перепроизводство, излишняя обработка данных — выполнение лишней работы по осуществлению записи пациента на консультацию к врачам-специалистам. Перепроизводство, излишняя обработка данных — выполнение лишней работы по распечатыванию направлений на процедуры |
| Перемещения по кабинету (поиск необходимых медицинских документов в кабинете и др.) | 30,5±14,3 | Лишние перемещения — перемещения по кабинету в поиске нужных бланков и документов. Перепроизводство — выполнение работы по поиску нужных бланков и медицинской документации, которая должна быть выполнена заранее |
| Другие действия (звонки по телефону лечащему врачу, выход из кабинета, загрузка операционной системы, общение с медицинской сестрой, общение с коллегами, согласования) | 63,4±11,4 | Излишняя обработка — внеплановая работа из-за несогласованности действий лечащего врача, медицинской сестры и заведующего отделением медицинской реабилитации. Перепроизводство — выполнение работы по поиску бланков нужной документации, которая должна быть выполнена заранее |
| Всего | 2390,9±16,7 |
Примечание. Данные представлены в виде M±σ.
На рис. 2 представлена диаграмма Парето, ранжирующая действия заведующего отделением медицинской реабилитации по значимости затрат времени на первичный отбор пациента для восстановительного лечения. Из рис. 2 видно, что наиболее затратным по времени являлись действия врача по оформлению сопроводительной медицинской документации.
Рис. 2. Диаграмма Парето.
Проанализированы проблемы процесса, пути их решения для сокращения времени первичного отбора пациентов на медицинскую реабилитацию (табл. 2).
Таблица 2. Проблемы и пути их решения для сокращения длительности процесса первичного отбора пациентов на медицинскую реабилитацию
| Проблемы | Решение | Результат |
| Перепроизводство, излишняя обработка данных, брак из-за неправильного оформления лечащими врачами формы №057/у-04 | Создание и загрузка в медицинскую информационную систему электронной формы №057/у-04. Настройка системы для исключения технической возможности допущения ошибок при оформлении формы №057/у-04 | Отсутствие ошибок у лечащего врача, сокращение затрат времени заведующего отделением медицинской реабилитации на проверку информации в форме №057/у-04 |
| Перепроизводство, излишняя обработка данных, брак из-за направления на медицинскую реабилитацию непрофильных пациентов | Исключение технической возможности допущения ошибок при оформлении формы №057/у-04 в медицинской информационной системе. Выбор нозологии в соответствии с тарифами | Отсутствие ошибок у лечащего врача, экономия рабочего времени заведующего отделением медицинской реабилитации из-за отсутствия непрофильных пациентов |
| Перепроизводство, излишняя обработка данных, брак из-за недостатка компетенций у лечащих врачей о противопоказаниях для направления на медицинскую реабилитацию | Разработка алгоритмов направления пациентов в отделение медицинской реабилитации (показания, противопоказания). Обучение врачей | Отсутствие ошибок у лечащего врача, экономия рабочего времени заведующего отделением медицинской реабилитации из-за отсутствия пациентов с противопоказаниями к лечению. Предупреждение жалоб от пациентов по поводу отказа в лечении |
| Ожидание в очереди | Создание электронной очереди для осуществления предварительной записи на отборочную комиссию | Приход пациентов по спланированному времени. Отсутствие очередей перед кабинетом |
| Длительное ожидание у кабинета | Определение шага записи на прием заведующего с помощью хронометража | Отсутствие задержек по времени приема. Отсутствие очередей перед кабинетом |
| Перепроизводство, излишняя обработка данных, брак из-за большого потока пациентов без показаний к восстановительному лечению | Обучение врачей в соответствии с разработанными алгоритмами | Экономия рабочего времени заведующего отделением медицинской реабилитации из-за отсутствия пациентов с противопоказаниями к лечению |
| Низкая пропускная способность кабинета из-за длительного оформления медицинской документации | Стандартизация процесса первичного приема заведующего отделением медицинской реабилитации | Сокращение времени оформления медицинской документации |
| Потери времени из-за нерациональной организации рабочей деятельности врача | Делегирование работы по оформлению части медицинских документов среднему медицинскому персоналу. Организация рабочего места для медицинской сестры | Сокращение времени оформления медицинской документации |
| Жалобы пациентов на работу отделения медицинской реабилитации | Обеспечение приема по предварительной записи и строго по времени | Сокращение потерь времени на подготовку ответов на поступившие жалобы от пациентов |
До оптимизации процесса кабинет первичного отбора на медицинскую реабилитацию работал без медицинской сестры, и вся нагрузка приходилась на заведующего отделением. Медицинской сестре делегированы функции по оформлению информированного добровольного согласия, согласия на обработку персональных данных, электронных направлений на физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру, к мануальному терапевту, что ускорило работу врача. Медицинская сестра должна принимать непосредственное участие в идентификации личности пациента; в анализе полноты предварительного обследования пациента перед началом восстановительного лечения; в оформлении сопроводительных медицинских документов. Помимо этого для выравнивания нагрузки между персоналом разработаны стандартные операционные карты «Прием заведующего отделением медицинской реабилитации по первичному отбору пациентов на восстановительное лечение» и «Алгоритм действий медицинской сестры во время приема заведующего отделением медицинской реабилитации по первичному отбору пациентов на восстановительное лечение». Разработана стандартная операционная процедура «Прием лечащего врача по направлению пациента на лечение в отделение медицинской реабилитации», в которой отражены перечни необходимых обследований перед направлением на восстановительное лечение, а также основных противопоказаний к лечению. Переход на предварительную электронную запись позволил более равномерно распределять потоки пациентов.
Шаг записи на прием составил 20 мин вместо 40 мин. Это стало возможным благодаря сокращению затрат времени на проверку оформления лечащими врачами направления на лечение по форме №057/у-04 (автоматизированный контроль с помощью медицинской информационной системы); сокращению затрат времени на оформление медицинской документации (передача полномочий медицинской сестре по оформлению информированного добровольного согласия; согласия на обработку персональных данных; электронных направлений на физиотерапию, массаж, ЛФК, к мануальному терапевту).
Результаты, достигнутые после оптимизации процесса, представлены на рис. 3. Устранение производственных потерь способствовало сокращению времени оформления врачом медицинской документации с 790,7±181,3 до 295,6±76,4 с (p<0,01), ВПП с 4094,9±156,3 се до 2301,14±134,6 с (p<0,01), увеличению времени создания потока ценности с 47,4% до 97,3% (χ2=62,0; p<0,01), уменьшению времени первичного отбора с 2390,9±16,7 до 1200,8±17,3 с (p<0,01).
Рис. 3. Результаты, достигнутые после оптимизации процесса первичного приема заведующего отделением медицинской реабилитации.
Выводы
1. Применение бережливых технологий для совершенствования деятельности отделений медицинской реабилитации, функционирующих в структуре амбулаторно-поликлинических учреждений, позволяет выявить, устранить производственные потери, увеличить время создания потока ценности в процессе первичного отбора пациентов на лечение в отделении медицинской реабилитации.
2. Комплекс организационных мероприятий по совершенствованию процесса первичного отбора амбулаторных пациентов на лечение в отделение медицинской реабилитации должен включать: управление потоками пациентов; модернизацию медицинской информационной системы под целевые задачи; перераспределение функциональных обязанностей между врачом и медицинской сестрой с выравниваем их нагрузки во время работы в одном кабинете; стандартизацию процесса; повышение качества и доступности медицинской реабилитации в амбулаторных условиях.
Заключение
Исследование продемонстрировало положительный опыт применения бережливых технологий для совершенствования процесса первичного отбора амбулаторных пациентов на медицинскую реабилитацию. Внедрение бережливых технологий в процесс первичного отбора пациентов на лечение в отделение медицинской реабилитации должно основываться на поиске и устранении всех видов потерь; управлении потоками пациентов; перераспределении функциональных обязанностей и выравнивании нагрузки между задействованным в процессе медицинским персоналом; стандартизации рабочей деятельности персонала; повышении доступности обследований, входящих в программу медицинской реабилитации; улучшении качества ее проведения.
Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Кренева Ю.А., Авдеева М.В., Панов В.П.; сбор и обработка материала — Кренева Ю.А.; статистическая обработка — Кренева Ю.А.; написание текста — Кренева Ю.А., Авдеева М.В.; научное редактирование — Панов В.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution: study design and concept — Kreneva Yu.A., Avdeeva M.V., Panov V.P.; data collection and processing — Kreneva Yu.A.; statistical analysis — Kreneva Yu.A.; text writing — Kreneva Yu.A., Avdeeva M.V.; scientific editing — Panov V.P.