Хроническая боль — мультидисциплинарная медико-социальная проблема, оказывающая влияние на качество жизни пациентов, их физическое и психическое здоровье. По Международной статистической классификации болезней 10-й версии классифицируется шифром R52 (R52.1 Постоянная некупирующаяся боль, R52.2 Другая постоянная боль). В Международной статистической классификации болезней 11-й версии: MG30 Хроническая боль [1, 2].

Согласно клиническим рекомендациям «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (2023—2024—2025, 15.02.2023), необходимо с целью повышения качества жизни пациентов параллельно с фармакологическими методами обезболивания применять другие виды терапии боли, к которым относят физическую активность, техники релаксации, психотерапию, сочетание вышеописанных методов — мультимодальную терапию [2]. Необходим также поиск новых современных методов нефармакологической терапии хронической боли для улучшения реабилитационного процесса пациентов с хронической болью.

Технология виртуальной реальности (VR) — перспективное современное направление цифровой медицины, позволяющее создавать и погружать пациента в различные симуляторные среды, создавать новую имитационную систему [3, 4]. Выделяют иммерсивную виртуальную реальность — полное погружение в виртуальный мир с помощью специализированного оборудования (шлем или очки виртуальной реальности, иммерсивная комната виртуальной реальности). Дополненная реальность — это когда некоторые компоненты виртуального мира накладываются на окружающий мир, сгенерированная компьютером информация накладывается на предметы в реальном мире. Смешанная реальность — это форма дополненной реальности, взаимодействие с виртуальными элементами. Применение технологии виртуальной реальности в нейрореабилитации начали в конце 1990-х годов. Преимущества технологии виртуальной реальности: персональный подход и адаптация в соответствии с потребностями пациента, партисипативность, пациент мотивирован на реабилитационный процесс, возможность сочетать ее с другими методами реабилитации [4].

Цель работы — изучить вопрос применения технологии виртуальной и дополненной реальности в реабилитации пациентов с хронической болью, теоретически обосновать использование технологии виртуальной и дополненной реальности у обозначенной категории пациентов.

Материал и методы

Осуществлен поиск доступной литературы, проиндексированной в международных реферативных базах Scopus, Web of Science, PubMed, по ключевым словам: «хроническая боль», «технология виртуальной реальности». Для создания оригинального опросника по подбору персональной симуляционной сцены с применением технологии виртуальной реальности проведен опрос 100 пациентов с хронической болью.

Результаты и обсуждение

L. Goudman и соавт. (2022) опубликовали систематический обзор, где обобщили результаты применения технологии VR у пациентов с хронической болью — с общим выводом об эффективности данной технологии и перспективах ее применения в качестве дополнительной терапии у пациентов с хронической болью. Отмечался терапевтический эффект за счет функции отвлечения внимания от анализа боли посредством иммерсивного свойства симуляторной среды, охватывающей обработку зрительных и слуховых стимулов. Также ряд исследователей указывали, что, помимо отвлечения внимания, являющегося основным анальгетическим эффектом VR, длительное использование VR вызывает нейропластические изменения в сенсорных и моторных областях головного мозга [4, 5]. Опубликованы работы, где технологию VR используют совместно с терапией осознанности или методами релаксации для потенцирования эффекта. Кроме того, виртуальная реальность использовалась для отработки физических упражнений (участники могли кататься на велосипеде в виртуальной среде, практиковать упражнения для различных групп мышц). Новые возможности иммерсивной виртуальной реальности — просмотр иллюзии пораженной части тела через аватар [4—6].

Остается вопрос, по какому принципу подбираются виртуальные сцены для пациентов с хронической болью, учитывая многообразие хронического болевого синдрома, подчеркнутое в новой Международной классификации болезней (11-й версии). Необходимо теоретическое обоснование выбора виртуальной симуляторной среды для пациента с различными хроническими болевыми синдромами. Согласно теории нейроматрикса (R. Melzack, 2001), анатомическую основу нейроматрикса боли составляет распространенная сеть нейронов, которая образуется между корой головного мозга, таламусом и лимбической системой. Первоначально она генетически детерминирована, но затем подвержена изменениям под воздействием новых сенсорных стимулов. Согласно данной теории, четыре компонента образуют новую концепцию: нейроматрица «тело — я»; нейросигнатура — характерная картина как результат циклической обработки и синтеза нервных импульсов через нейроматрикс; нейронный узел — проекция в определенной зоне головного мозга, преобразующая нейросигнатуру в осознание; активация нейроматрицы, обеспечивающая шаблон действий для достижения результата. Согласно данной теории, ведущими факторами, оказывающими влияние на нейроматрикс боли, являются сенсорный, аффективный и когнитивный. Также обозначаются генетическая детерминанта и нервно-гуморальные механизмы, которые оказывают значительное влияние. R. Melzack в своей статье подчеркивает, что данная концепция может расширить представления о терапии боли и привести к пониманию новых исследовательских стратегий для пациентов с хронической болью [7, 8]. Согласно теории функциональных систем П.К. Анохина, функциональная система — динамически складывающаяся система из разнородных физиологических образований, все части которой содействуют получению определенного полезного результата. Опережающее значение результата на основе имеющегося положительного опыта и правильная модель будущего, создаваемая головным мозгом, позволяют объединять реакции на внешние стимулы для единого целеполагания [9].

На основе вышеобозначенных концепций предлагается теория функционального разобщения нейроматрикса боли посредством погружения пациента с хронической болью в персональную симуляторную среду с использованием технологии VR и дополненной реальности для разобщения когнитивного, аффективного, сенсорного компонентов в нейроматриксе боли. Данный результат достигается за счет единовременного воздействия положительных стимулов всех анализаторов (зрительного, слухового, осязательного, вкусового, обонятельного), афферентного синтеза (память, мотивация, обстановочная афферентация, пусковая афферентация), правильной копинг-стратегии с помощью персонального сценария симуляторной среды, которая создается посредством технологии VR и дополненной реальности, приводя к общему результату — снижению или устранению хронической боли. Таким образом, функциональное разобщение нейроматрикса боли предполагается с помощью технологии VR, где симуляционная сцена с индивидуальным сценарием будет активизировать функциональную систему организма за счет воздействия положительных внешних стимулов и положительного опыта, задействуя всю систему анализаторов, оказывая воздействие на когнитивный, аффективный и сенсорный компоненты нейроматрикса боли (см. рисунок).

Теория функционального разобщения нейроматрикса боли (схема).

С целью идентификации персональной симуляторной среды проведен опрос 100 пациентов с хронической болью. Определены наиболее положительные «внешние стимулы» для больных, которые задействуют все системы анализаторов: зрительный, слуховой, вкусовой, обонятельный, осязательный. Наиболее частые ответы пациентов с хронической болью обобщены в виде опросника для определения персональной симуляторной среды для пациентов с хронической болью (см. таблицу).

Опросник для определения персональной симуляторной среды у пациентов с хронической болью (Н.С. Бофанова, 2024)

Опросник был предложен пациенту 40 лет с диагнозом хронической головной боли напряжения. Согласно результатам проведенного опроса, он обозначил следующие положительные стимулы: зрительный (вода, дом, море, диван), слуховой (тихий, медленный), осязательный (мягкий, теплый), обонятельный (фруктовый), вкусовой (сладкий), вид отдыха — ментальный (умственный), духовный, лучший отдых — поездка на море с семьей.

По опроснику персональной симуляторной среды для него был разработан один из возможных сценариев симуляционной сцены — «Морской остров» с учетом вовлечения всех анализаторов (зрительного, слухового, обонятельного, вкусового, осязательного). Экспозиция в VR-среде на берегу пляжа с видом на море, рядом располагаются пальмы с кокосами, вдали горный пейзаж. Пользователь качается в гамаке, в руках кокос. Сцена позволяет сконцентрировать свое внимание на следующих аффективных стимулах: зрительном — вид на море, пальмы, горный пейзаж; слуховом — шум прибоя; осязательном — качание в гамаке, структура кокоса в руках; обонятельном — запах морского воздуха; вкусовом — кокосовое молоко.

Предполагается с помощью ежедневной экспозиции в индивидуально подобранной симуляционной виртуальной среде достигнуть появления у пациента способности «отсоединять» восходящие, афферентные, сенсорные компоненты боли от эфферентных, психологических компонентов боли. Сформируется устойчивое внимание к появлению новых «положительных» сенсорных и когнитивных событий в виртуальной среде, и, как следствие, произойдет ослабление реакций на хроническую боль. Также задача персонально подобранной виртуальной сцены заключается в активации антиноцицептивной системы для высвобождения эндорфинов и энкефалинов, обладающих морфиноподобным действием, рецепторы к которым находятся в различных отделах центральной нервной системы, на основе положительного жизненного опыта пациента, который у всех индивидуален.

Предложенный пациенту сценарий был утвержден, мужчина выразил желание оказаться в такой симуляторной среде при возникновении головной боли, а также с целью профилактики ее появления.

Приоритетное направление в дальнейших исследованиях — оценка состояния пациента в среде VR и дополненной реальности, решение вопроса о безопасности нахождения в симуляторной среде, предупреждение формирования симуляторного расстройства (боль в эпигастральной области, потоотделение, тошнота, головная боль, головокружение). Требуется детальная оценка состояния пациента при погружении в среду VR и дополненной реальности, разработка мер по профилактике симуляторного расстройства [10]. Необходимо проведение отечественных клинических исследований для увеличения эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической болью, учитывая меры профилактики формирования симуляторного расстройства. Пациенты с фантомной болью — первоочередная группа для клинических исследований в связи с актуальностью вопроса вследствие получения травм в локальных военных конфликтах. Доступные публикации (их пока небольшое количество) о практическом применении технологии VR у пациентов с фантомной болью показывают ее эффективность при проведении медицинской реабилитации; прогнозируется положительный эффект от совместного применения технологии VR и дополненной реальности у вышеобозначенной категории пациентов [11—14].

Заключение

Технология виртуальной реальности — перспективное направление в реабилитации пациентов с хронической болью. Анальгетический эффект обусловлен повышенной активацией областей головного мозга, участвующих в когнитивной и эмоциональной оценке боли, при погружении в индивидуально разработанную благоприятную симуляторную среду. Активация собственной антиноцицептивной системы приводит к высвобождению обладающих морфиноподобным действием эндорфинов и энкефалинов, рецепторы к которым находятся в различных отделах центральной нервной системы. Разработанный опросник для подбора индивидуальной симуляторной сцены можно использовать при проведении отечественных клинических исследований.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.