Введение

К самым распространенным видам болевого синдрома среди взрослого населения относится боль в нижней части спины (БНЧС). До 80% людей хотя бы один раз в жизни испытывали эпизод БНЧС [1]. В московских поликлиниках четверть пациентов, обращающихся за медицинской помощью, жалуются на БНЧС, а за последний год БНЧС возникала у 52,9% пациентов [2]. БНЧС — это вторая по частоте причина преждевременного ухода с работы вследствие потери трудоспособности [3]. Среди неинфекционных заболеваний БНЧС занимает первое место по количеству лет, прожитых со стойким ухудшением состояния здоровья и сниженной трудоспособностью [4]. В связи с этим грамотная диагностика и эффективное, безопасное лечение пациентов с БНЧС является актуальной практической задачей.

Представляем собственные клинические случаи ведения пациентов с БНЧС, обращающихся в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова за медицинской помощью.

Клинические наблюдения

Пациентка К., 37 лет, обратилась с жалобами на ежедневную ноющую, тянущую боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника интенсивностью от 3 до 7 баллов по числовой рейтинговой шкале, на эпизодическую головную боль.

Из анамнеза известно, что боли в нижней части спины, головные боли по типу головной боли напряжения беспокоили эпизодически с 25 лет. Ранее эпизоды боли в спине возникали с частотой 1—2 раза в год продолжительностью от нескольких дней до 2 нед, разрешались самостоятельно или на фоне терапии нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП). Также ранее головные боли возникали с частотой 1—2 раза в месяц, купировались самостоятельно или на фоне однократного приема НПВП. Пациентка занималась фитнесом, спортивными танцами на регулярной основе. Последнее обострение боли в спине возникло 1,5 года назад, в третьем триместре беременности. За время беременности масса тела пациентки увеличилась на 17 кг. После рождения здорового ребенка через естественные родовые пути боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника сохранялась. Пациентке не удалось снизить вес, индекс массы тела увеличился с нормального значения (до беременности) до значения предожирения (после беременности). На фоне нарушения ночного сна (из-за кормления ребенка в ночные часы), подъема и ношения тяжестей (ребенка, коляски, сумок с продуктами), гиподинамии (пациентка не возобновила занятия фитнесом, танцами после рождения ребенка, значимо снизила физическую активности, много сидела дома за телефоном или перед телевизором) увеличилась интенсивность боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Головные боли, соответствующие головной боли напряжения, после беременности участились до 4—5 раз в месяц. Пациентка обеспокоена неблагоприятным прогнозом заболевания и тем, что боль в спине может быть связана с серьезной органической патологией позвоночника, требующей хирургического лечения.

При осмотре в соматическом и неврологическом статусе пациентки патологии не обнаружено. При нейроортопедическом осмотре выявлены напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц, длинных мышц спины на поясничном уровне, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений с двух сторон, более выраженная справа. Уровень инвалидизации из-за БНЧС по опроснику Освестри составлял 57%. У пациентки были неправильные, катастрофические представления о БНЧС, страх движений и выполнения упражнений по лечебной гимнастике (кинезиофобия), повышенный уровень тревоги (27 баллов по шкале тревоги Бека).

Так как течение болевого синдрома имело хронический характер, для исключения специфических причин боли в спине были проведены дополнительные обследования. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения, протрузии межпозвонковых дисков, экструзия межпозвонкового диска L5—S1, ретролистез L5, изменения замыкательных пластинок тел позвонков L5, S1 по типу Modic 1 (зоны низкой интенсивности сигнала на T1 и высокой интенсивности сигнала на T2), соответствующие гиперваскуляризации фиброзной ткани, воспалению и отеку (рис. 1). Компрессий невральных структур и стеноза позвоночного канала нет. На рентгенограммах пояснично-крестцового отдела позвоночника с функциональными пробами нестабильности позвонков не выявлено. По результатам общего анализа крови, анализа крови на C-реактивный белок, ревматоидный фактор патологических изменений не выявлено.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентки К. 37 лет с хронической скелетно-мышечной болью в нижней части спины.

Экструзия межпозвонкого диска L5—S1, ретролистез L5, изменения замыкательных пластинок тел позвонков L5, S1 по типу Modic 1 (обозначено стрелками).

У пациентки отсутствовали красные флаги по головной боли, поэтому дополнительных методов исследования для установления диагноза головной боли не требовалось. В соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра головная боль пациентки соответствовала диагнозу «эпизодическая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц» [5].

На основании жалоб, клинической картины заболевания, данных осмотра, после исключения специфических причин боли в спине, на основании российских рекомендаций по боли в нижней части спины [6] пациентке поставлен диагноз «хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины». Клинический диагноз пациентки К.: «Основное заболевание: хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины. Сочетанные заболевания: эпизодическая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; тревожно-астенический синдром».

На основании российских рекомендаций по боли в нижней части спины [6] и с учетом рекомендаций по головной боли напряжения [7] был составлен план лечения пациентки, включающий лекарственные и нелекарственные методы:

1) образовательная беседа о причинах боли, факторах хронизации боли, методах лечения и прогнозе;

2) лекарственная терапия в течение 14 дней, включающая ацеклофенак («Аэртал») по 100 мг 2 раза в день и толперизон в пролонгированной форме («Мидокалм Лонг») по 450 мг 1 раз в день;

3) индивидуальные занятия по кинезиотерапии, включающие рекомендации по физической активности, тренинг правильных поз, лечебную гимнастику, кинезиотейпирование. Занятия по кинезиотерапии проводились со специалистом в клинике с частотой 1 раз в неделю в течение 10 нед. Между занятиями со специалистом пациентка занималась лечебной гимнастикой самостоятельно (по 15 мин 2 раза в день) и придерживалась рекомендаций по физической активности, соблюдала правильные позы при ходьбе, в положении сидя, при работе за компьютером и при использовании гаджетов.

Все вышеперечисленные методы лечения использовались одновременно и с первого дня лечения. Назначение лекарственной терапии (препаратов «Аэртал» и «Мидокалм Лонг») позволило уже в первые дни лечения уменьшить интенсивность боли в покое и при движении, повысить функциональную активность. Пациентка получила правильные представления о причинах БНЧС, была мотивирована к выполнению врачебных рекомендаций.

Через 14 дней курсового приема НПВП, миорелаксанта и занятий по кинезиотерапии у пациентки уменьшилась интенсивность БНЧС и улучшилась функциональная активность: наблюдалось снижение средней интенсивности боли по числовой рейтинговой шкале с 7 до 4 баллов, снижение уровня инвалидизации из-за БНЧС по опроснику Освестри с 57 до 34%. Благодаря снижению болевого синдрома на фоне терапии НПВП, миорелаксантом пациентке стало легче заниматься лечебной гимнастикой, выполнять медицинские рекомендации по двигательной активности. Через 3 мес лечения у пациентки регрессировали БНЧС и головная боль напряжения, не было ограничений в повседневной жизни, связанных с БНЧС (по данным опросника Освестри), нормализовалось эмоциональное состояние (по данным шкалы тревоги Бека). Достигнутые улучшения сохранились к 6-му месяцу наблюдения, пациентка продолжала ежедневно выполнять упражнения по лечебной гимнастике.

Пациент Д., 52 года, обратился с жалобами на ежедневную тянущую БНЧС, преимущественно справа, интенсивностью до 8 баллов по числовой рейтинговой шкале, распространяющуюся иногда вдоль правой ноги до области колена, эпизодическую головную боль, выраженные ограничения в профессиональной деятельности из-за боли, нарушения ночного сна.

Из анамнеза известно, что БНЧС эпизодически беспокоила пациента в течение последних 15 лет. Ранее продолжительность БНЧС составляла от 4 до 14 дней. Последнее обострение БНЧС возникло 10 мес назад, во время катания на лыжах. В связи с одновременно возникшей стрессовой ситуацией на работе у пациента повысился уровень тревоги, нарушился ночной сон, появились симптомы бессонницы (трудности засыпания, ночные пробуждения, отсутствие ощущения отдыха после сна). Пациент лечился с помощью нелекарственных методов: посещал сеансы массажа и физиотерапии, носил на поясничной области шерстяной пояс. Пациент консультировался у невролога в частной клинике, была рекомендована лечебная гимнастика и выданы на руки брошюры с примерами выполнения упражнений. Пациент дважды пытался заниматься гимнастикой самостоятельно, но упражнения приводили к усилению боли. В связи с этим пациент сделал ошибочные выводы о вреде лечебной гимнастики при его заболевании и прекратил занятия. При этом пациент продолжал поднимать и носить тяжести в повседневной жизни. На фоне болевого синдрома, тревоги, нарушений ночного сна у пациента стали отмечаться подъемы артериального давления до 150/90 мм рт.ст. Был консультирован кардиологом, диагностирована гипертоническая болезнь 1-й степени. В Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова обратился в связи усилением БНЧС на фоне изменения погодных условий (резких похолоданий) и очередного подъема тяжести (своего 10-летнего ребенка).

При осмотре в соматическом и неврологическом статусе пациента патологии не обнаружено. При нейроортопедическом осмотре выявлены напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц, длинных мышц спины на поясничном уровне, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений с двух сторон, более выраженная справа. Уровень инвалидизации из-за БНЧС по опроснику Освестри составлял 65%. У пациента были неправильные, катастрофические представления о БНЧС, страх движений и выполнения упражнений по лечебной гимнастике (кинезиофобия), повышенный уровень тревоги (25 баллов по шкале тревоги Бека), умеренные нарушения сна (15 баллов по индексу тяжести инсомнии).

Так как течение болевого синдрома имело хронический характер, для исключения специфических причин боли в спине были проведены дополнительные обследования. С помощью МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлены дегенеративно-дистрофические изменения, протрузии межпозвонковых дисков, срединно расположенная грыжа межпозвонкового диска L5—S1, изменения замыкательных пластинок тел позвонков L5, S1 по типу Modic1 (зоны низкой интенсивности сигнала на T1 и высокой интенсивности сигнала на T2), соответствующие гиперваскуляризации фиброзной ткани, воспалению и отеку (рис. 2).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Д. 52 лет с хронической скелетно-мышечной болью в нижней части спины.

Дегенеративно-дистрофические изменения, протрузии межпозвонковых дисков, срединно расположенная грыжа межпозвонкового диска L5—S1, изменения замыкательных пластинок тел позвонков L5, S1 по типу Modic 1 (обозначено стрелками).

У пациента отсутствовали красные флаги по головной боли, поэтому дополнительных методов исследования для установления диагноза головной боли не требовалось. В соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра головная боль пациента соответствовала диагнозу «эпизодическая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц» [5].

На основании жалоб, клинической картины заболевания, данных осмотра, после исключения специфических причин боли в спине, на основании российских рекомендаций по БНЧС [6] пациенту поставлен диагноз «хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины». На основании жалоб, клинической картины заболевания, российских рекомендаций по инсомнии пациенту диагностирована хроническая бессонница.

Клинический диагноз пациента Д.: «Основное заболевание: хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в нижней части спины. Сочетанные заболевания: эпизодическая головная боль напряжения с вовлечением перикраниальных мышц; хроническая бессонница; тревожно-астенический синдром; гипертоническая болезнь 1-й степени».

На основании российских рекомендаций по боли в нижней части спины [6] и с учетом рекомендаций по головной боли напряжения [7], по инсомнии [8] был составлен план лечения пациента, включающий лекарственные и нелекарственные методы:

1) образовательная беседа о причинах боли, факторах хронизации боли, методах лечения и прогнозе;

2) образовательная беседа о гигиене сна, рекомендации по гигиене сна;

3) лекарственная терапия в течение 14 дней, включающая ацеклофенак («Аэртал») по 100 мг 2 раза в день и толперизон в пролонгированной форме («Мидокалм Лонг») по 450 мг 1 раз в день;

4) индивидуальные занятия по кинезиотерапии, включающие рекомендации по физической активности, тренинг правильных поз, лечебную гимнастику, кинезиотейпирование. Занятия по кинезиотерапии проводились со специалистом в клинике с частотой 1 раз в неделю в течение 10 нед. Между занятиями со специалистом пациент занимался лечебной гимнастикой самостоятельно (по 15 мин 2 раза в день) и придерживался рекомендаций по физической активности, соблюдал правильные позы при ходьбе, в положении сидя, за рулем автомобиля, при работе за компьютером и при использовании гаджетов.

Все вышеперечисленные методы лечения использовались одновременно и с первого дня лечения. Назначение лекарственной терапии (препаратов «Аэртал» и «Мидокалм Лонг») позволило, так же как и в случае с пациенткой К., в первые дни лечения уменьшить интенсивность боли в покое и при движении, повысить функциональную активность, что способствовало повышению приверженности пациента лечебной гимнастике и физической активности в течение дня.

Через 14 дней курсового приема НПВП, миорелаксанта и занятий по кинезиотерапии у пациента уменьшилась интенсивность БНЧС и улучшилась функциональная активность: наблюдалось снижение средней интенсивности боли по числовой рейтинговой шкале с 8 до 4 баллов, снижение уровня инвалидизации из-за БНЧС по опроснику Освестри с 65 до 34%. Через 3 мес лечения у пациента регрессировали БНЧС и головная боль напряжения, нормализовались сон (0 баллов по индексу тяжести инсомнии) и эмоциональное состояние (отсутствовали симптомы тревоги по шкале тревоги Бека), не было ограничений в повседневной жизни, связанных с БНЧС (по данным опросника Освестри). Достигнутые улучшения сохранились к 6-му месяцу наблюдения, пациент продолжает ежедневно выполнять упражнения по лечебной гимнастике.

Пациент Р., 25 лет, обратился с жалобами на тянущую, ноющую БНЧС интенсивностью от 3 до 8 баллов по числовой рейтинговой шкале, иррадиирующую вдоль левой ноги до стопы.

Из анамнеза известно, что эпизоды болей в спине беспокоят с 20 лет. Ранее боль в спине локализовывалась только в области поясницы, без иррадиации в ногу, данные боли возникали от 2 до 4 раз в год продолжительностью около 5—7 дней, разрешались самостоятельно. В течение последних 5 лет пациент занимался мотоспортом — с интенсивными физическими нагрузками и поднятием тяжестей. Последний эпизод БНЧС, описанный в жалобах, возник 3 нед назад, после очередного подъема тяжести. У пациента наблюдается сочетанное заболевание — хронический гастрит, в связи с чем пациент опасался принимать какие-либо обезболивающие препараты.

При осмотре в соматическом статусе патологии не обнаружено. В неврологическом статусе выявлены симптом Ласега слева, снижение болевой чувствительности по сегментарно-корешковому типу в проекции дерматома S1 в левой ноге, снижение ахиллова рефлекса слева. При нейроортопедическом осмотре выявлены напряжение и болезненность при пальпации длинных мышц спины на поясничном уровне, дисфункция фасеточного сустава L5—S1 слева и крестцово-подвздошного сочленения слева. Уровень инвалидизации из-за БНЧС по опроснику Освестри составлял 74%.

У пациента были красные флаги — наличие очаговой неврологической симптоматики. В связи с этим была проведена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и выявлена межпозвонковая грыжа на уровне L5—S1 позвонков, латерализованная влево и компримирующая левый спинномозговой корешок S1 (рис. 3).

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Р. 25 лет с острой болью в нижней части спины и дискогенной радикулопатией.

Межпозвонковая грыжа диска L5—S1 со сдавлением левого спинномозгового корешка S1 (обозначено стрелками).

На основании жалоб, клинической картины заболевания, данных осмотра и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника поставлен диагноз «Острая БНЧС. Дискогенная радикулопатия S1 слева. Дисфунцкция фасеточного сустава L5—S1 слева и крестцово-подвздошного сочленения слева». На момент обращения в клинику хронический гастрит был в стадии ремиссии.

На основании российских рекомендаций по дискогенной радикулопатии [9], с учетом наличия у пациента смешанной боли (нейропатической, ноцицептивный) был составлен план лечения пациента, включающий лекарственные и нелекарственные методы.

С первой недели было назначено лечение, направленное на снижение боли и уменьшение отека, воспаления в зоне компрессии спинномозгового корешка межпозвонковой грыжей:

а) образовательная беседа о причинах БНЧС, прогнозе и методах лечения;

б) ацеклофенак («Аэртал») по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней;

в) толперизон в пролонгированной форме («Мидокалм Лонг») по 450 мг 1 раз в день в течение 14 дней;

г) рекомендации поддерживать умеренную физическую активность в течение дня и прекратить занятия мотоспортом на все время лечения.

В связи с интенсивной болью, наличием нейропатического компонента боли со второй недели был добавлен лекарственный препарат габапентин («Тебантин») по схеме: 300 мг вечером с 1-го по 3-й день; 300 мг утром и 300 мг вечером с 4-го по 6-й день; 300 мг 3 раза в день с 7-го дня и длительно. К 14-му дню лечения пациент отметил снижение интенсивности боли на 40% и уменьшение уровня инвалидизации с 74 до 49%. В связи с уменьшением боли и наличием скелетно-мышечного компонента БНЧС пациенту были назначены занятия по кинезиотерапии, включающие тренинг правильных поз и лечебную гимнастику. Занятия по лечебной гимнастике проводились в форме индивидуальных занятий со специалистом с частотой 1 раз в неделю в течение 8 нед. Между занятиями со специалистом пациент выполнял упражнения по лечебной гимнастике самостоятельно (по 15 мин 2 раза в день). Через 1 мес лечения интенсивность боли уменьшилась на 65%, уровень инвалидизации снизился до 35%, пациент продолжал прием габапентина в дозе 900 мг/сут. Через 3 мес лечения у пациента регрессировала боль, очаговая неврологическая симптоматика и не было ограничений в повседневной активности из-за БНЧС (по данным опросника Освестри), прием габапентина был завершен. Через 6 мес и 12 мес достигнутые результаты сохранялись, пациент возобновил занятия мотоспортом, но при этом ограничил подъем тяжестей и оптимизировал физические нагрузки.

Обсуждение

Представлены клинические случаи эффективного ведения пациентов с БНЧС с помощью комплексного подхода, включающего лекарственную терапию, кинезиотерапию и образовательные беседы. Данный подход является патогенетически обоснованным и поддерживается рекомендациями российских и зарубежных экспертов [6, 9, 10].

Диагностика БНЧС основывалась на жалобах, клинической картине заболевания, данных осмотра, что соответствует современному подходу к ведению пациентов с болью в спине [6, 9]. Все пациенты исследовались на предмет наличия красных флагов при БНЧС — симптомов и признаков, настораживающих врача в отношении симптоматического, специфического генеза боли [6]. В случае обнаружения красных флагов пациентам проводились дополнительные исследования, при этом использовали методы визуализации пояснично-крестцового отдела позвоночника, брали анализы крови.

Продемонстрировано, что в случаях хронического течения БНЧС пациенты имели желтые флаги — факторы хронизации боли. Все пациенты с хронической БНЧС должны быть исследованы на предмет наличия желтых флагов, но в реальной практике в большинстве случаев им не уделяется особого внимания и не проводится их коррекция. Игнорирование желтых флагов, отсутствие их коррекции и лечения — причины неэффективного лечения пациентов с хронической БНЧС [11—15]. У представленных больных К. и Д. желтыми флагами были катастрофизация боли, тревожность, кинезиофобия, нарушения сна, стрессовые ситуации в повседневной жизни. Известно, что среди пациентов с хронической БНЧС распространены коморбидные заболевания, которые отягощают течение боли в спине [11, 16]. Так, у представленных пациентов были такие коморбидные заболевания, как головная боль напряжения, инсомния, ухудшающие течение БНЧС. Так как сохранялись желтые флаги, неправильные стереотипы двигательной активности, коморбидные заболевания, то БНЧС не разрешалась и продолжала беспокоить пациентов. В Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова для пациентов были составлены планы лечения, учитывающие желтые флаги, коморбидные заболевания, сопутствующие соматические нарушения и современные рекомендации по лечению БНЧС [6, 9].

Со всеми пациентами были проведены образовательные беседы, которые представляют собой информирование пациента о причинах и факторах хронизации боли, о прогнозе и методах лечения. С помощью образовательных бесед у пациента формируются правильные представления о боли, снижается уровень катастрофизации боли, тревоги, кинезиофобии, повышается приверженность выполнению врачебных рекомендаций [6, 11, 15].

Кинезиотерапия относится к эффективным методам лечения и профилактики БНЧС [6, 17]. У больных К. и Д., имеющих хроническую скелетно-мышечную БНЧС, кинезиотерапия проводилась с первого дня лечения, что согласуется с рекомендациями по ведению пациентов с соответствующим заболеванием [6]. Для пациента Р., страдающего острой люмбоишалгией и дискогенной радикулопатией, была разработана многоступенчатая тактика лечения, при которой кинезиотерапия стала проводиться при ослаблении БНЧС, что также согласуется с рекомендациями по ведению пациентов с дискогенной радикулопатией [9]. Важно отметить, что кинезиотерапия — это гораздо более широкое понятие, чем лечебная гимнастика. Занятия по кинезиотерапии включают в себя информирование пациента о боли в спине и пользе физической активности, тренинг правильных поз, лечебную гимнастику, кинезиотейпирование. На примере ведения пациентов показано, что для достижения эффективности лечения занятия по кинезиотерапии должны проводиться специалистом, при этом на регулярной основе и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Высокая эффективность кинезиотерапии у описанных пациентов была сопряжена с их высокой приверженностью лечению: с выполнением рекомендаций по физической активности и позам в течение дня, с ежедневным самостоятельным выполнением лечебной гимнастики, с еженедельным посещением занятий по кинезиотерапии со специалистом.

В первые 2 нед лечения с помощью кинезиотерапии пациенты с хронической неспецифической БНЧС могут жаловаться на усиление боли во время лечебной гимнастики, на физические ограничения в движениях, что снижает приверженность пациентов кинезиотерапии и лечебной гимнастике [11, 12, 16]. Назначение НПВП в комбинации с миорелаксантом при хронической неспецифической БНЧС играет важную роль, так как на фоне данной терапии быстро снижается интенсивность боли, улучшается подвижность, пациенты не испытывают значимого дискомфорта во время лечебной гимнастики и физической активности. При дискогенной радикулопатии, описанной у пациента Р., также рекомендуется назначение НПВП. Так как у пациента Р. дискогенная радикулопатия сочеталась со скелетно-мышечной люмбоишалгией, то НПВП был назначен в комбинации с миорелаксантом. Поскольку имели место интенсивная боль и нейропатический компонент боли, к лекарственной терапии был добавлен антиконвульсант габапентин, что согласуется с рекомендациями по дискогенной радикулопатии. В представленных клинических примерах препаратами выборами стали ацеклофенак («Аэртал»), толперизон пролонгированной формы («Мидокалм Лонг») и габапентин («Тебантин»). Перечисленные препараты обладают рядом преимуществ перед другими препаратами из соответствующих фармакологических групп.

На сегодняшний день нет достоверных данных о превосходстве одного НПВП над другим по обезболивающему эффекту. Однако различные НПВП значимо отличаются друг от друга по второму параметру — по безопасности [18]. Особого внимания заслуживает ацеклофенак, так как в клинических исследованиях и метаанализах отмечено его превосходство по переносимости и безопасности над другими НПВП.

Ацеклофенак более селективен в отношении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), чем другие представители неселективных НПВП [19]. Ацеклофенак обладает высокой биодоступностью — почти 100%, после приема внутрь быстро всасывается. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,25—3 ч после приема [20].

В сравнении с другими неселективными НПВП при использовании ацеклофенака наблюдается наименьший риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Именно поэтому пациенту Р., имеющему сопутствующий хронический гастрит, был назначен ацеклофенак, при этом в течение всего периода терапии наблюдались хорошая переносимость данного препарата и отсутствие побочных эффектов. Безопасность препарата ацеклофенак для ЖКТ подтверждена результатами крупных клинических и эпидемиологических исследований. Так, A. Lanas и соавт. провели эпидемиологическое исследование по типу «случай — контроль», в рамках которого проанализировали случаи госпитализации по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГК) на основании данных из базы Национальной системы здравоохранения Испании [21]. В исследование вошли 2777 пациентов с эндоскопически подтвержденным ЯГК и 5532 участника группы контроля. Авторы сделали следующие выводы: 1) прием неселективных НПВП повышает риск развития ЯГК (скорректированный относительный риск (ОР) 5,3; 95% доверительный интервал (ДИ) 4,5—6,2); 2) среди всех неселективных НПВП ацеклофенак имеет самый низкий риск развития ЯГК (скорректированный ОР 3,1; 95% ДИ 2,3—4,2), а кеторолак имеет самый высокий риск ЯГК (скорректированный ОР 14,4; 95% ДИ 5,2—39,9); 3) терапия рофекоксибом повышает риск ЯГК (скорректированный ОР 2,1; 95% ДИ 1,1—4,0), в том время как терапия целекоксибом не повышает риска ЯГК.

J.R. Laporte и соавт. проанализировали данные 10 734 897 пациентов, госпитализированных в 38 больниц Италии и Испании за год [22]. У 38% пациентов кровотечение из верхнего отдела ЖКТ было ассоциировано с приемом НПВП, причем четко наблюдался дозозависимый эффект: чем выше дозы и дольше прием НПВП, тем выше риск развития кровотечения. Среди неселективных НПВП наибольший риск развития кровотечения из верхнего отдела ЖКТ выявлен при приеме кеторолака (OP=24,7; 95% ДИ 8,0—77,0), а самый низкий риск — при приеме ацеклофенака (OP=1,4; 95% ДИ 0,6—3,3).

По данным крупного проекта SOS (Safety of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Project — «Проект по безопасности НПВП»), ацеклофенак обладает наименьшим относительным риском развития осложнений со стороны ЖКТ в сравнении с 16 другими исследованными НПВП: совокупный OP=1,43 (95% ДИ 0,65—3,15) для ацеклофенака, что схоже с OP=1,45 (95% ДИ 1,17—1,81) для целекоксиба [23].

Сердечно-сосудистые осложнения на фоне приема неселективных НПВП встречаются значимо реже, чем осложнения со стороны ЖКТ. Сердечно-сосудистые риски ассоциированы с приемом коксибов. В целом ацеклофенак не отличается от других неселективных НПВП по профилю безопасности в отношении класс-специфических сердечно-сосудистых осложнений [24]. Хорошая переносимость ацеклофенака и отсутствие побочных эффектов у пациента с артериальной гипертензией продемонстрированы в вышеописанном клиническом примере пациента Д. с БНЧС и гипертонической болезнью 1-й степени.

Оригинальный препарат ацеклофенака — «Аэртал», он выпускается в форме таблеток для приема внутрь, порошка для приготовления суспензии для приема внутрь, крема для наружного применения [24]. Терапевтическая эффективность препарата ацеклофенака «Аэртал» при скелетно-мышечной БНЧС продемонстрирована в российских и зарубежных исследованиях [25—28]. По данным масштабной европейской программы по оценке удовлетворенности врачей и пациентов результатами обезболивающей терапии, ацеклофенаком были удовлетворены 93,5% пациентов [29]. Для лечения скелетно-мышечной БНЧС рекомендуется принимать «Аэртал» по 100 мг 2 раза в день на протяжении до 10—14 дней [2, 6].

Толперизон — миорелаксант центрального действия. Толперизон облегчает скелетно-мышечную боль за счет ингибирования проведения афферентных ноцицептивных сигналов в спинной мозг, подавления спинномозговых рефлексов и ингибирования нисходящих ретикулоспинальных импульсов [30]. Препарат подавляет болевые импульсы за счет блокады вольтаж-зависимых натриевых каналов, расположенных на A-волокнах и C-волокнах. Толперизон препятствует активации кальциевых каналов, ограничивая поступление кальция в нейрон и препятствуя высвобождению возбуждающих нейромедиаторов. С помощью функциональной МРТ показано, что миорелаксирующее действие толперизона реализуется на нескольких уровнях: это периферический нерв, спинной мозг, ствол головного мозга [31]. Препарат обладает собственным противоболевым действием, уменьшая передачу болевых импульсов в центральную нервную систему, и повышает эффективность других обезболивающих средств, улучшает микроциркуляцию в мышце [32]. «Мидокалм» — препарат толперизона, который широко и успешно применяется в российской медицинской практике.

R. Prabhoo и соавт. провели многоцентровое исследование, включившее 920 пациентов со скелетно-мышечными болями на фоне дегенеративных или воспалительных заболеваний позвоночника и суставов [33]. Авторы показали эффективность и хорошую переносимость терапии толперизоном в дозе по 150 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Побочные эффекты в виде тошноты и неприятных ощущений в эпигастральной области наблюдались только у 2% пациентов. Эффективность монотерапии толперизоном и монотерапии НПВП, согласно данным шкалы Ликерта, статистически не различалась. Авторы предположили, что толперизон может применяться для альтернативной фармакотерапии при наличии непереносимости НПВП или противопоказаний к НПВП у пациентов с болью в спине.

В сравнительном исследовании эффективности толперизона (в дозе 50 мг 3 раза в день в течение 7 дней) и тиоколхикозида, миорелаксанта, который зарегистрирован в странах Европы (в дозе 8 мг 2 раза в день в течение 7 дней), показано, что терапия толперизоном эффективнее и лучше переносится, чем терапия тиоколхикозидом [34].

В 2018 г. был опубликован систематический обзор по применению миорелаксантов при острой неспецифической БНЧС, который включает 17 рандомизированных исследований эффективности и переносимости миорелаксантов, применяемых в России, Беларуси и Казахстане, — толперизона, тизанидина, баклофена, тиоколхикозида [35]. Авторы сделали следующие выводы:

1) миорелаксанты могут быть рекомендованы в виде монотерапии или в комбинации с анальгетиками или НПВП для облегчения боли и увеличения двигательной активности у пациентов с острой неспецифической БНЧС;

2) разные миорелаксанты имеют различный профиль нежелательных явлений, что следует учитывать при выборе препарата для конкретного пациента;

3) для лечения острой неспецифической БНЧС во избежание развития седативного эффекта предпочтительно использование тиоколхикозида и толперизона.

Известно, что миорелаксанты могут вызывать сонливость, снижать психомоторные реакции у пациентов. Выяснено, что толперизон отличается от других миорелаксантов. Толперизон не оказывает седативного эффекта и не замедляет скорость психомоторной реакции, что особенно важно для пациентов, которые водят автомобиль и продолжают работать, вести активный образ жизни [36].

В 2015 г. были опубликованы результаты проспективного многоцентрового открытого несравнительного фармакоэпидемиологического наблюдательного проекта по изучению применения толперизона в реальной клинической практике [37]. Проект проводился на базе 2090 лечебно-профилактических учреждений в 284 городах 13 стран. В проекте были использованы данные о 35 383 пациентах, которые страдали болевыми мышечными спазмами и принимали по этому поводу толперизон. Почти две трети пациентов оценили проведенное лечение толперизоном как «отличное» и «очень хорошее». Более трети всех пациентов — 13 021 (37,13%) — оценили проведенный курс терапии как «хороший». Менее 3% пациентов не были удовлетворены лечением. Установлена достаточно высокая эффективность толперизона при терапии болевых синдромов, сопровождающихся мышечным спазмом, подтверждены высокий уровень безопасности применения толперизона, отсутствие клинически значимого увеличения числа нежелательных явлений при комбинации толперизона с НПВП.

Синтезирована новая форма препарата толперизона — толперизон пролонгированного высвобождения («Мидокалм Лонг»). В 1 таблетке толперизона пролонгированного высвобождения содержится суточная терапевтическая доза — 450 мг действующего вещества. Благодаря тому, что в пролонгированном препарате толперизон высвобождается медленно и равномерно с отсутствием пиков концентрации действующего вещества, терапия препаратом «Мидокалм Лонг» позволяет обеспечить необходимую терапевтическую концентрацию препарата в течение всего дня. Поэтому препарат «Мидокалм Лонг» принимается 1 раз в день, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. Эквивалентность эффективности и безопасности терапии препаратом «Мидокалм» по 150 мг 3 раза в день и терапии препаратом «Мидокалм Лонг» по 450 мг 1 раз в день клинически доказана [38].

Габапентин («Тебантин») — препарат из группы антиконвульсантов, назначаемый для лечения нейропатической боли [39]. У пациентов с дискогенной радикулопатией боль является смешанной по своему патогенезу — нейропатической и ноцицептивной. Для эффективного воздействия на нейропатический компонент боли показано назначение габапентина [39]. В клинических исследованиях и наблюдениях продемонстрирована хорошая переносимость пациентами с БНЧС габапентина, а также комбинации из НПВП, миорелаксанта и габапентина [40—44]. Препарат «Тебантин» (габапентин) выпускается в форме капсул, его эффективная терапевтическая доза при нейропатической боли начинается от 900 мг/сут и подбирается индивидуально.

Заключение

Таким образом, успешное ведение пациентов с болью в нижней части спины заключается в грамотном установлении диагноза на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных осмотра. Все пациенты с болью в нижней части спины должны быть исследованы на предмет наличия красных и желтых флагов. Эффективный подход к лечению боли в нижней части спины должен быть комплексным и включать образовательные беседы о заболевании, информирование о благоприятном прогнозе, рекомендации по двигательной активности, кинезиотерапию, комбинированную фармакотерапию (миорелаксант, нестероидный противовоспалительный препарат — при наличии скелетно-мышечной, ноцицептивной боли, габапентин — при наличии радикулопатической, нейропатической боли).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.