Введение
По данным Минздрава России, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 3-е место в структуре заболеваемости населения по основным классам, группам и отдельным болезням и составляют 7,58% по состоянию на 2021 г. [1]. Согласно Программе госгарантий бесплатной медицинской помощи и приоритетному национальному проекту «Здоровье», пациентам при наличии 3-й стадии остеоартроза и неэффективности консервативного лечения на ранних стадиях заболевания предлагается высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в виде хирургического лечения в объеме эндопротезирования (ЭП) суставов [2].
Операции по ЭП крупных суставов нижних конечностей (КСНК) являются эффективными вмешательствами с целью улучшения качества жизни (уменьшения выраженности болевого синдрома, восстановления амплитуды движений, опороспособности конечности), функционального, социально-бытового и профессионального восстановления [3]. Однако для повышения медицинской и социальной эффективности программ здравоохранения, закрепления и улучшения результатов ВМП профильным пациентам необходимо проведение адекватных реабилитационных мероприятий. Результаты оценки биомеханики нижних конечностей у пациентов после ЭП КСНК показали, что походка пациентов не возвращается к норме в среднем через 10,6±2,6 мес после операции [4]. Раннее начало мероприятий медицинской реабилитации (МР) пациентов после ЭП КСНК способствует сокращению сроков восстановления, уменьшению среднесуточного пребывания в стационаре на койке ВМП и общих затрат на лечение [5].
Для формирования эффективных индивидуальных программ МР и разработки в дальнейшем клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины (ФРМ) пациентам после ЭП КСНК необходимо определить методы, обладающие доказанной эффективностью. Методология наукометрического анализа и последующее формирование рекомендаций по ФРМ некоторых заболеваний получила свое развитие в ряде отечественных работ [6—8].
Цель обзора — анализ баз доказательных исследований, содержащих обоснованные данные об использовании технологий ФРМ, которые основаны на качественных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).
Материал и методы
Анализ доказательных исследований проводили в электронных базах данных PEDro, PubMed, eLibrary за период с 2000 по 2022 г. Ключевые слова для поиска были сформулированы на русском и английских языках: эндопротезирование коленного сустава (knee arthroplasty), замена коленного сустава (knee replacement), эндопротезирование тазобедренного сустава (hip arthroplasty), замена тазобедренного сустава (hip replacement), реабилитация (rehabilitation), физическая терапия (physical therapy).
В оценку технологий ФРМ включали данные систематических обзоров (СО), метаанализы РКИ (МА) и данные отдельных РКИ на английском и русском языках, оцененные на 4 балла и выше по шкале PEDro. В ходе наукометрического анализа была сформирована таблица доказательств, в которой каждой исследованной технологии ФРМ, обладающей доказанной эффективностью, был присвоен класс рекомендаций и уровень убедительности по GRADE в соответствии с ГОСТ Р 56034—2014 [9].
Результаты и обсуждение
В результате изучения электронных баз данных (PEDro, PubMed, eLibrary) по применению технологий ФРМ у пациентов после ЭП КСНК установлено, что на конец 2022 г. число публикаций, в которых представлены оригинальные исследования, МА и СО, составило 467 источников. Большинство работ (332 публикации; 72,02%) имели оценку от 4 до 8 баллов по шкале PEDro и 129 (27,98%) исследований составили МА и СО. Исследования, оцененные на 10 баллов, отсутствовали, поскольку провести рандомизированные плацебо-контролируемые исследования физических факторов в реабилитации невозможно.
По данным анализа публикаций РКИ выявлено распределение реабилитационных технологий, применяемых у пациентов после ЭП КСНК (рисунок).
Распределение технологий ФРМ в реабилитации пациентов после ЭП КСНК, (%).
В табл. 1 представлены технологии ФРМ у пациентов после ЭП КСНК, выявленные в ходе анализа баз данных доказательных исследований. Технологии предоперационной подготовки включали в себя физические упражнения, способствующие подготовке пациента к тяжелому оперативному вмешательству и ускорению ранней вертикализации пациента в целях коррекции функций, пострадавших в результате хирургического воздействия, для сокращения периода восстановления и снижения риска послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни пациента в более короткие сроки.
Таблица 1. Технологии физической и реабилитационной медицины, используемые у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей
| Вид лечения | Этап лечения | Технологии ФРМ | Количество | % от общего числа исследований |
| ЭП КСНК, n=467 | Предоперационный этап 56 (12%) | Физические упражнения | 56 | 12 |
| Послеоперационный этап 411 (88%) | Физические упражнения | 308 | 66 | |
| Механокинезиотерапия (включая роботизированную) | 28 | 6 | ||
| Криотерапия | 19 | 4 | ||
| Низкочастотная электротерапия | 10 | 2 | ||
| Виртуальная реальность (VR) | 14 | 3 | ||
| Массаж и мануальная терапия | 5 | 1 | ||
| Акупунктура | 6 | 1 | ||
| Прессотерапия | 6 | 1 | ||
| Низкоинтенсивная лазеротерапия | 5 | 1 | ||
| Кинезиотейпирование | 5 | 1 | ||
| Гидрокинезиотерапия | 5 | 1 |
В основе комплексного восстановления нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций, активности и участия пациентов после ЭП КСНК, лежит физическая терапия, направленная на увеличение силы, тонуса и выносливости мышц тела и нижних конечностей: лечебная гимнастика, проприоцептивные упражнения, изокинетическое укрепление, функциональная тренировка, тренировка баланса тела, упражнения на формирование и закрепление паттерна ходьбы, гидрокинезиотерапия, механокинезиотерапия (включая роботизированную), тренировки с применением технологий виртуальной реальности, контроль отека и боли. Желательно проведение предоперационных реабилитационных мероприятий, включающих информацию о целях пребывания в стационаре, механизмах облегчения боли, ранней мобилизации, тренировках с инструктором, физическим терапевтом или эрготерапевтом. Активно применяются физиотерапевтические технологии с доказанной эффективностью: нейромышечная электростимуляция, криотерапия, массаж и мануальная терапия, лазеротерапия (в том числе лазеропунктура), прессотерапия (для предупреждения послеоперационных осложнений в виде тромбоэмболий). Также появляются исследования положительного влияния акупунктуры и кинезиотейпирования на уменьшение боли и использования обезболивающих препаратов у пациентов после ЭП. В табл. 2 представлены отдельные СО и РКИ технологий ФРМ, имеющих доказанную эффективность.
Таблица 2. Доказательные исследования по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей
| Автор | Тип исследования | Число больных | Балл по шкале PEDro | Длительность наблюдения/режим воздействия | Технологии ФРМ | Группа наблюдения/сравнения | Показатели, характеризующие эффект от терапии |
| H. Bahrami и соавт. [10] | РКИ | 45 | 8/10 | 804 нм, 500 мВт, в течение 10 с. 2 поля, ежедневно, №3 с первого дня после ЭП | Лазеротерапия | Низкоинтенсивная лазеротерапия/неселективная фототерапия/контроль | На ранних стадиях восстановления после ЭП низкоинтенсивная лазеротерапия эффективна для уменьшения боли и потребления опиоидов, улучшения диапазона движения (сгибания) в суставе и функционального восстановления |
| M. Busato и соавт. [11] | РКИ | 51 | 6/10 | 2 процедуры мануальной терапии | Мануальная терапия | Мануальная терапия/контроль | 2 процедуры значительно улучшали состояние пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с обычным лечением |
| X. Chen и соавт. [12] | СО МА 14 РКИ | 1021 | N/A | От 4 до 8 нед | Физические упражнения | Физические упражнения с отягощением/контроль | Прогрессивная тренировка с отягощениями. Существенно не отличается от стандартной реабилитационной программы с применением физических упражнений с точки зрения функциональной способности, восстановления мышечной силы после ЭП КСНК. Может являться одним из вариантов быстрой реабилитации после ЭП |
| Продолжение таблицы см. на след. странице. | |||||||
| Таблица 2. Доказательные исследования по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. (Продолжение) | |||||||
| Автор | Тип исследования | Число больных | Балл по шкале PEDro | Длительность наблюдения/режим воздействия | Технологии ФРМ | Группа наблюдения/сравнения | Показатели, характеризующие эффект от терапии |
| C. Coulter и соавт. [13] | СО 5 МА РКИ | 234 | N/A | От 6 нед до 2 мес | Физические упражнения | Физические упражнения/контроль | Технологии ФРМ достоверно улучшают силу в тазобедренном суставе, скорость походки у людей, которые были выписаны из больницы после полной замены тазобедренного сустава |
| K. Doma и соавт. [14] | СО МА 12 РКИ | 740 | N/A | От 4 до 32 нед | Тренировка равновесия | Тренировка равновесия/контроль | Тренировка баланса улучшает способность к восстановлению паттерна ходьбы и функциональные показатели у пациентов после ЭП |
| J. Ebert и соавт. [15] | РКИ | 43 | 7/10 | 2, 3 и 4-е сутки после оперативного вмешательства | Массаж | Лимфодренажный массаж/контроль | Достоверный эффект наблюдался для сгибателя колена по сравнению с контрольной (без массажа) группы на 4-е сутки после операции и через 6 нед после операции |
| A. Gazendam и соавт. [16] | СО 9 РКИ | 835 | N/A | От 2 до 26 нед после оперативного вмешательства | Виртуальная реальность | Виртуальная реальность/контроль | Реабилитация на основе VR продемонстрировала улучшение функциональных результатов через 12 нед после операции по сравнению с традиционной реабилитацией |
| S. Hesse и соавт. [17] | РКИ | 80 | 7/10 | Тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела 25 мин с 1-го по 5-й день после ЭП и 35 мин с 6-го по 10-й день | Механокинезиотерапия | Механокинезиотерапия/контроль | Тренировка на беговой дорожке с частичной поддержкой массы тела эффективнее обычной традиционной ЛФК при восстановлении симметричной независимой ходьбы после замены тазобедренного сустава. По итогам тренировки результат на 13,6 балла выше (p<0,0001), чем у контрольной группы. Дефицит отведения бедра составил на 6,8° меньше (p<0,0001), симметрия походки была на 10% больше (p=0,001), разгибатель тазобедренного сустава был сильнее (p<0,0001), а амплитуда активности ягодичной мышцы была на 41,5% больше (p=0,0001), чем у контрольной группы |
| Z. Karaduman и соавт. [18] | РКИ | 90 | 6/10 | За 4 ч до операции. в 1-й день — первые 6 ч с интервалом в 2 ч. на 2-й и 3-й день — каждые 6 ч в течение 2 ч | Криотерапия | Криотерапия/контроль | Результаты РКИ показывают, что послеоперационная криотерапия уменьшает боль, кровотечение, продолжительность госпитализации, потребность в анальгетике и отек после ЭП |
| H. Ko и соавт. [19] | МА 7 РКИ | 891 | N/A | От 2 до 32 процедур | Акупунктура | Акупунктура/контроль | Результаты МА показали, что акупунктура оказывает статистически значимое влияние на облегчение боли |
| D. Pfeufer и соавт. [20] | СО 11 РКИ | 416 | N/A | — | Механокинезиотерапия | Механокинезиотерапия с БОС/контроль | Физические упражнения на механотерапевтических аппаратах с биологической обратной связью в ранней послеоперационной реабилитации после ЭП эффективны в улучшении паттерна походки, уменьшении боли и повышении уровня функциональной активности |
| A. Rahmann и соавт. [21] | РКИ | 65 | 7/10 | С 4-го дня после оперативного вмешательства 10 сут | Гидрокинезиотерапия | Гидрокинезиотерапия/контроль | Установлено достоверное положительное влияние гидрокинезотерапии на раннее восстановление функций тазобедренного сустава после ЭП. На 14-й день сила разгибателя ТБС была значительно выше после процедур гидрокинезотерапии, чем при дополнительном лечении в палате или водных упражнениях. Для подтверждения этих выводов необходимы дальнейшие исследования |
| Окончание таблицы см. на след. странице. | |||||||
| Таблица 2. Доказательные исследования по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. (Окончание) | |||||||
| Автор | Тип исследования | Число больных | Балл по шкале PEDro | Длительность наблюдения/режим воздействия | Технологии ФРМ | Группа наблюдения/сравнения | Показатели, характеризующие эффект от терапии |
| L. Tornatore и соавт. [22] | РКИ | 99 | 5/10 | 2-е и 4-е сутки после оперативного вмешательства | Лимфодренажный массаж и кинезиотейпирование | Массаж+кинезиотейпирование/массаж/кинезиотейпирование | Кинезиотейпирование и лимфодренажный массаж эффективны для уменьшения боли и отеков у пациентов после ЭП коленного сустава. Значительно более высокое улучшение наблюдалось в группе сочетанного применения кинезиотейпирования и лимфодренажного массажа |
| D. Wang и соавт. [23] | СО МА 12 РКИ | 889 | N/A | От 3 до 8 нед перед оперативным вмешательством | Физические упражнения (предоперационная физическая нагрузка) | Физические упражнения (предоперационная нагрузка)/ контроль | Предоперационная физическая нагрузка перед ЭП коленного сустава может улучшить сгибание и гибкость колена, уменьшить боль и скованность движений, улучшить мышечную силу, функцию сустава, улучшить качество жизни пациентов |
| G. Westrich и соавт. [24] | СО 23 РКИ | 6001 | N/A | — | Прессотерапия | Прессотерапия/варфарин/аспирин/ низкомолекулярный гепарин | Оценка эффективности четырех режимов тромбоэмболической профилактики после ЭП: аспирин, варфарин, низкомолекулярный гепарин и прессотерапия. Результаты показали, что прессотерапия имела наименьшую частоту тромбоэмболии и является приемлемой формой профилактики после ЭП коленного сустава |
| C. Yue и соавт. [25] | СО 17 РКИ | 1285 | N/A | С 1-го или 2-го дня после операции | Низкочастотная электротерапия | Нейромышечная электростимуляция | Нейромышечная электростимуляция улучшает функциональное восстановление после ЭП коленного сустава, может быть эффективным вспомогательным методом для уменьшения болевой чувствительности |
Реабилитационные технологии расширяют свои горизонты в сторону дистанционного ведения и консультирования пациентов. Эффективность телемедицинских программ в проведении реабилитационных мероприятий и мониторинге послеоперационного прогресса после ЭП недостаточно изучена и требует дальнейших исследований. Телереабилитация, которая сможет обеспечить эффективное восстановление, эквивалентное личному присутствию на занятиях с инструктором или физическим терапевтом, не только повысит комфорт для пациентов, но и снизит нагрузку на систему здравоохранения [26].
В рамках наукометрических исследований на основе анализа МА, СО и доброкачественных РКИ была сформирована и дополнена таблица доказательных исследований для дальнейшего формирования рекомендаций использования технологий ФРМ пациентам после ЭП КСНК, а также сформулирован рекомендованный профиль применения технологий ФРМ у пациентов после ЭП КСНК (табл. 3).
Таблица 3. Применение технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей
| Качественные исследования проводились | Качество исследований низкое или исследования не проводились (методика рекомендована на основании согласованного мнения экспертов) | ||
| Эффективность влияния на клинику, качество жизни и/или прогноз доказан | Эффективность доказана в ряде исследований, однако требует уточнения | Доказана неэффективность и/или вред от применения | |
| Физические упражнения (I, A) | Технологии виртуальной реальности (Ib, B) | — | Криотерапия (IIb, B) |
| Низкочастотная электротерапия (Ia, A) | Акупунктура (Ib, B) | — | Высокочастотная магнитотерапия (IIb, В) |
| Механокинезиотерапия (IIa, A) | Предоперационные физические нагрузки (преабилитация) (Ib, B) | — | Инфракрасная лазеротерапия (IIb, B) |
| — | Прессотерапия (IIa, B) | — | Низкочастотная магнитотерапия (IIb, C) |
| — | Мануальная терапия (IIa, B) | — | Теплотерапия, пелоидотерапия (IIb, C) |
| — | Массаж (IIb, B) | — | Кинезиотейпирование (IIb, C) |
| — | Гидрокинезиотерапия (IIb, B) | — | — |
Примечание. В скобках указаны уровень убедительности доказательств и класс рекомендаций по ГОСТ Р 56034—2014 [11].
Заключение
Динамично развивающаяся область ФРМ, в основе которой лежат мультидисциплинарный и биопсихосоциальный подходы, требует внедрения технологий, имеющих доказанную эффективность для восстановления нейромышечных, скелетных и связанных с движением функций, активности и участия травматологических пациентов.
Поиск и анализ доказательных исследований современных эффективных технологий ФРМ, представленных в настоящем обзоре, позволит сформулировать оптимальные клинические рекомендации, способствующие специалистам по МР повлиять на процесс принятия решений и, следовательно, приведет к лучшим клиническим результатам для пациентов после ЭП КСНК. Выявленные технологии, имеющие низкое качество исследования, также содействуют постановке актуальных и новых экспериментальных вопросов.
Участие авторов: концепция, дизайн исследования — Г.Н. Пономаренко; сбор и обработка материалов — Г.Р. Абусева, Н.Н. Махоткина; обработка материалов, анализ полученных данных, написание текста — С.С. Хозяинова, О.В. Кустова; редактирование — Г.Н. Пономаренко.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.