Рак ободочной кишки является одной из основных проблем современной медицины, так как занимает 3-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по числу смертей от онкологических заболеваний [8, 13]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость раком толстой кишки в 2012 г. у лиц мужского и женского пола достигла 1,4 млн человек, что составило 9,7% всех случаев рака в мире [15].

С 2002 по 2010 г. прирост заболеваемости раком толстой кишки достиг 24,96% [11]. В структуре смертности у мужчин рак ободочной кишки занимает 4-е место (5,6%), рак прямой кишки - 5-е место (5,3%), у женщин - 3-е место (9,5%) и 5-е место (6,4%) соответственно. Статистические показатели смертности от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г. увеличились на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин [7]. Обращает на себя внимание, что выявляемость рака толстой кишки на I-II стадиях в России составляет 37,0%, и это намного ниже, чем в странах Европы [19].

По мнению ряда авторов, следует считать доказанным, что рак толстой кишки развивается из аденом и зубчатых образований [8, 20, 21]. Развитие колоректального рака из аденомы обусловлено высоким риском развития в аденоме толстой кишки дисплазии тяжелой степени и в дальнейшем карциномы [1, 21]. Злокачественный потенциал полипа (вероятность его злокачественного перерождения) зависит от размера и присутствия ворсинчатого компонента. При размере полипа менее 1,5 см риск малигнизации составляет менее 2%, 1,5-2,5 см - 2-10%, более 2,5 см - 10% [ 14, 17].

В то же время установлено, что своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов при колоноскопии могут снизить частоту колоректального рака на 66-80% [27].

Основное место в общей программе профилактики рака занимает скрининг - обследование не имеющих симптомов мужчин и женщин с высокой вероятностью присутствия аденоматозных полипов или рака. Скрининг колоректального рака требует выполнения теста на скрытую кровь. Дополнительно проводят ректороманоскопию или колоноскопию (в зависимости от доступности и программы) [3]. Основные достоинства теста на скрытую кровь - это дешевизна и простота. Основанием для проведения указанного теста является тот факт, что железистая аденома и рак ободочной кишки склонны к оккультному кровотечению. При проведении скрининга среди "бессимптомного" населения у 2-6% обследованных тест на скрытую кровь дает положительный результат. В дальнейшем при обследовании лиц с положительным результатом теста на скрытую кровь в кале рак ободочной кишки выявляют у 5-10%, аденоматозные полипы - у 20-40% из них [9]. Существует мнение, согласно которому смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккультного теста и дальнейшего радикального лечения может быть снижена на 30% [9]. Для того, чтобы тест был достоверным и положительным, необходима ежедневная потеря крови не менее 20 мл (в нормальных условиях потеря крови составляет не более 2 мл в сутки). Кроме того, в 50-75% наблюдений тест бывает ложноположительным. При этом частота ложноотрицательных результатов у больных раком может достигать 50%, при аденомах ободочной кишки - 70% [9]. Следует также отметить, что опухоли и полипы размером менее 1-2 см редко кровоточат и их трудно заподозрить с помощью этого теста.

Задачей скрининговой колоноскопии является обнаружение всех предраковых образований и определение лечебной тактики. Для успешного выполнения этой задачи в просвете и на стенках кишки не должно быть остаточного кишечного содержимого, что достигается выполнением следующих условий:

- информированность пациента. Во время предварительной беседы с пациентом необходимо разъяснить ему цель исследования и важность адекватной подготовки толстой кишки для успешного и тщательного осмотра. С учетом его индивидуальных особенностей следует выбрать наиболее подходящий способ подготовки. Пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты за 2-3 сут до обследования;

- современное оборудование. Эндоскопы долж­ны быть оснащены функциями узкоспектрального осмотра, а при отсутствии этой опции должна быть возможность для выполнения хромоскопии. Обязательным условием считаем возможность активного отмывания стенки кишки с применением водоструйной помпы через дополнительный канал эндоскопа. Эндоскопист обязательно должен иметь биопсийные щипцы с увеличенным размером чашечек, щипцы для "горячей" биопсии в комплекте с электрохирургическим блоком и петлю небольшого диаметра для "холодного" удаления мелких полипов непосредственно во время исследования; это позволяет избежать повторной подготовки с целью удаления образований размером менее 5 мм.

Плохая подготовка толстой кишки к исследованию может стать причиной неполного осмотра толстой кишки (при скрининговой колоноскопии доля таких больных составляет 5-10%), а несоблюдение врачом-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии - причиной невыявления заболевания. По результатам специального анализа, проведенного S. Winawer и соавт. [28], аденомы диаметром меньше 5 мм могут быть пропущены в 15-25% наблюдений, аденомы диаметром 10 мм и более - в 6% наблюдений.

По данным обширного рандомизированного исследования, выполненного T. Sequist и соавт. [26], частота ошибочных заключений при проведении первичной колоноскопии составляет в среднем 1,3%, а в 2,8% наблюдений при первичном обследовании выявляют не все полипы.

Чаще всего причиной неполного осмотра толстой кишки при колоноскопии является плохая подготовка, реже - анатомические особенности толстой кишки. Анатомические особенности можно разделить на врожденные (выраженные углы сигмовидной кишки, удлиненная ободочная кишка, врожденные аномалии развития кишечника, например общая брыжейка, незавершенный поворот) и приобретенные (множественные спайки в брюшной полости после предыдущих операций, изменение анатомического плана после реконструктивных операций на кишечнике) [3, 10, 25]. При этом в большинстве наблюдений даже при особых анатомических условиях полноценная колоноскопия выполнима [18, 20], но плохая подготовка кишки ведет к "срыву" исследования и необходимости проведения повторной колоноскопии. Зачастую опухоли малых размеров располагаются в так называемых "слепых" зонах, поэтому при наличии остаточного кишечного содержимого их можно пропустить [16, 17].

По данным В.Д. Федорова, 80% больных с синдром раздраженной кишки в ходе колоноскопии отмечают значительную болезненность, в связи с чем у большинства пациентов исследование приходится прекратить [11]. Также эти пациенты плохо переносят очистительные клизмы и прием слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по существующим методикам [5, 11].

В то же время, по данным некоторых авторов, колоноскопы с большим биопсийным каналом и дополнительным каналом для применения водяной помпы, способной подавать достаточное количество воды для отмывания слизистой толстой кишки, позволяют не только отмыть отдельные участки, но и провести исследование даже в условиях неудовлетворительной подготовки [24].

Цель исследования - уточнить причины "неполной" колоноскопии в исследуемой группе; оценить результаты подготовки больных к колоноскопии различными способами; оценить диагностические возможности колоноскопии с применением водоструйной помпы у больных с плохой подготовкой.

Дизайн исследования - проспективное нерандомизированное исследование.

В исследование были включены 104 пациента, которым в период с 2013 по 2014 г. в отделении эндоскопии городской клинической больницы №5 Москвы выполнили колоноскопию. Всех пациентов включали в исследование подряд, без специального подбора. Из исследования были исключены 4 пациента, у которых выявили злокачественные опухоли толстой кишки, стенозирующие просвет, что не позволило выполнить "тотальную" колоноскопию. Исследование проводили на видеоэндоскопической системе Olympus EXERA II аппаратами Q180AL и H180AL. Для отмывания кишечника через эндоскоп во время исследования применяли специальную водоструйную помпу с автоматической подачей воды Olympus AFU 100, подсоединяемую через разъем к дополнительному каналу на эндоскопе. Возраст больных от 20 до 92 лет, в среднем 66±11 лет. Среди больных были 31 (29,8%) мужчина и 73 (70,1%) женщины. Первичную (т.е. впервые проводимую) колоноскопию выполнили в 64 (61,5%) наблюдениях, повторную (ранее этим больным выполняли колоноскопию) - в 40 (38,4%) наблюдениях. Пациенты выбирали способ подготовки самостоятельно после подробной консультации относительно имеющихся вариантов на основании индивидуальных предпочтений.

Пациентов разделили на группы в зависимости от способа подготовки:

1) "Фортранс" (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением требований, касающихся дозы препарата, необходимого объема дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами);

2) традиционная схема с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом 40-60 мин между клизмами);

3) "Флит Фосфо-сода" (действующее вещество натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем;

4) только клизмы (до чистых промывных вод);

5) "Лавакол" (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем.

Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся с использованием препарата фортранс, но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную бесшлаковую диету).

Из 104 наблюдений в 13 (12,5%) выполнить "тотальную" колоноскопию не удалось.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 [4].

У 104 пациентов выявлено 159 новообразований (злокачественных и доброкачественных), из них 96 (60,3%) аденоматозных полипов различной гистологической формы. У 8 (7,6%) пациентов обнаружили и злокачественные опухоли, и полипы различной гистологической структуры.

Подготовку пациентов к исследованию толстой кишки осуществляли различными способами, представленными на рис. 1

Около 50% первичных пациентов и почти 60% повторных пациентов были подготовлены к исследованию с помощью препарата фортранс с соблюдением схем приема в зависимости от времени исследования (первая половина дня - одноэтапная подготовка, вторая половина дня - двухэтапная подготовка), 3-дневной бесшлаковой диеты и рекомендуемого объема препарата. С нарушением схемы подготовились 20% пациентов.

У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовку проводили с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов избрали схему подготовки к исследованию только клизмами и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали исключительно клизмы.

Препаратами, содержащими в своем составе натрия гидрофосфат, вели подготовку 4% первичных пациентов, только 2,4% повторных пациентов выбрали вновь этот препарат.

Примерно одинаковое число первичных и повторных пациентов (4,8%) готовили, используя лавакол.

Степень готовности пациентов оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале, толстая кишка разделена на 3 условных сегмента: правый (слепая и восходящая ободочная кишка), средний (поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка). Внешний вид каждого сегмента кишки оценивали по балльной шкале от 0 до 3.

0 баллов - сегмент кишки не подготовлен: слизистая не визуализируется из-за твердых или мягких каловых масс, не поддающихся отмыванию, несмотря на активную водную ирригацию.

1 балл - плохая подготовка: осмотру доступна лишь небольшая часть сегмента кишки, в остальном слизистая покрыта плотным содержимым или непрозрачной жидкостью, при этом часть слизистой оболочки анализируемого сегмента видна, но другие участки этого сегмента малодоступны осмотру из-за окрашенного содержимого, каловых масс или непрозрачной жидкости.

2 балла - хорошая подготовка: в сегменте кишки имеются небольшое количество окрашенного остаточного содержимого, небольшие фрагменты стула и/или непрозрачной жидкости, но в целом слизистая оболочка хорошо видна.

3 балла - отличная, или идеальная подготовка: вся слизистая оцениваемого сегмента толстой кишки хорошо видна, отсутствуют окрашенное остаточное содержимое, фрагменты стула или непрозрачная жидкость.

Оценив подготовку сегментов слизистой толстой кишки, суммировали количество полученных баллов: 0-5 баллов - плохая подготовка, 6-8 баллов - хорошая подготовка, 9 баллов - идеальная подготовка [2].

В 63% наблюдений с результатом "хорошая подготовка - 6-8 баллов был использован фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. Результат "6-8 баллов" при других способах подготовки был лишь в 5-7% наблюдений.

Идеальная подготовка толстой кишки только клизмами отмечена у одного больного, однако у него исходно был жидкий стул.

В подгруппе с результатом "0-5 баллов" 27% пациентов выбрали для подготовки фортранс по стандартной схеме. Плохая подготовка, по нашему мнению, была обусловлена тем, что пациенты страдали запором (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали эту схему (15%) в связи с необходимостью приема большого объема жидкости и/или ее вкусовыми качествами.

В табл. 1

Как следует из табл. 1

Частота "тотальной" колоноскопии в зависимости от метода подготовки и результата представлена на рис. 2

В 93% наблюдений в группе, в которой была выполнена "тотальная" колоноскопия, результат подготовки был хороший - 6-8 баллов по Бостонской шкале. Статистически достоверных различий в качестве подготовки у мужчин и женщин не выявлено.

По нашим данным, частота "тотальной" колоноскопии достоверно не зависела от метода подготовки (p≤0,05).

Среднее количество выявленных полипов в зависимости от метода и результата подготовки представлено в табл. 2

При анализе табл. 2

Осмотреть всю толстую кишку не удалось у 13 больных.

Наиболее частой причиной (6 наблюдений) "неполной" колоноскопии в исследуемой группе все же стала плохая подготовка больного к исследованию, обусловленная нарушением рекомендаций по схеме подготовки. Кроме того, причинами "неполной" колоноскопии стали так называемые приобретенные факторы: в 3 наблюдениях - спаечный процесс после ранее перенесенных операций с появлением боли при исследовании, в 1 - сдавление просвета кишки извне увеличенной селезенкой после гепатоспленомегалии, обусловленной циррозом печени.

Несмотря на указанные выше причины, у этих 13 пациентов в доступных осмотру отделах толстой кишки были выявлены следующие новообразования: гиперпластический полип (3), тубулярная аденома (12), тубулярно-ворсинчатая аденома (5), злокачественная опухоль (7).

Размер выявленных доброкачественных новообразований варьировал от 0,3 до 1,7 см. Большинство полипов (70%) имели размер 0,5 см.

При анализе 26 колоноскопий с плохим результатом подготовки по Бостонской шкале мы выяснили, что у большинства пациентов (19) результат подготовки толстой кишки к исследованию суммарно составил 5 или 4 балла по Бостонской шкале. Это означает, что один или два сегмента толстой кишки из трех были подготовлены на 3 или 2 балла, т.е. оцениваемый сегмент кишки был хорошо подготовлен для осмотра слизистой, что позволило выявить полипы в этих сегментах, сэкономив время, и отмыть плохо подготовленные участки кишки водой с помощью помпы. Была выявлена закономерность в качестве подготовки. Если левые отделы толстой кишки были подготовлены на 2 балла по Бостонской шкале, то проксимальные отделы толстой кишки были подготовлены не хуже дистальных. При результате подготовки левых отделов на 1 балл (условием является наличие непрозрачного жидкого содержимого в просвете толстой кишки) мы улучшали такую подготовку с помощью активной ирригации и аспирации жидкого содержимого через канал эндоскопа, что значительно увеличивало длительность исследования. В то же время "активная очистка" позволяла нам полностью интубировать толстую кишку с хорошим диагностическим результатом.

Соответственно, если левые отделы были подготовлены на 1 балл и менее (слизистая покрыта плотным кишечным содержимым), то проксимальные отделы толстой кишки чаще всего были не готовы к исследованию совсем, поэтому исследование приходилось прекращать.

Среднее время исследования при хорошо подготовленной кишке с учетом биопсий составило 27±13 мин, при плохой подготовке время исследования удлинялось до 60±10 мин. Следует отметить, что увеличение времени исследования плохо переносится больными.

Таким образом, из 104 исследований выполнить "тотальную" колоноскопию удалось в 91 (87%). Пациенты, которым ранее выполняли колоноскопию, для подготовки к контрольному или повторному исследованию предпочитали препараты на основе полиэтиленгликоля.

Основной причиной выполнения "неполной" колоноскопии стала плохая подготовка больного к исследованию (т.е. даже при использовании активной ирригации улучшить подготовку толстой кишки не удалось). Другой причиной стал спаечный процесс, вследствие перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза. Болевой синдром, не позволивший обследовать кишку полностью, отмечали у 3 больных. В связи с этим следует признать необходимость поднаркозной колоноскопии, особенно если диагностическая ценность исследования высока.

При условии хорошей или отличной подготовки левых отделов толстой кишки к исследованию плохо подготовленные правые или средние сегменты толстой кишки возможно отмыть водой с применением водоструйной помпы. Это позволяет в большинстве наблюдений адекватно осмотреть кишку на всем протяжении, несмотря на плохую подготовку отдельных сегментов. Применение активного лаважа толстой кишки в неподготовленных сегментах увеличивает общую продолжительность колоноскопии, но позволяет зачастую избежать повторного исследования.

При плохо подготовленных левых отделах толстой кишки (1 балл по Бостонской шкале) исследование нужно прекращать.

Следовательно, в условиях неселективного подхода к выбору метода подготовки кишечника "тотальная" колоноскопия выполнима в среднем в 87% наблюдений. Некачественная подготовка кишечника не является абсолютным критерием для прекращения исследования, но усложняет процедуру и требует от врача-эндоскописта большего опыта и внимания. При плохой подготовке к исследованию количество выявленных новообразований не уменьшалось по сравнению с таковым при хорошей и идеальной подготовке, что обусловлено использованием активной ирригации толстой кишки с аспирацией содержимого. В выборе метода и препарата для подготовки толстой кишки к исследованию должен преобладать индивидуальный подход к каждому пациенту. В протоколе исследования необходимо указывать качество подготовки кишечника к колоноскопии и давать четкие рекомендации о необходимости и сроках повторного либо контрольного исследования.