Введение
Колоректальный рак (КРР) в структуре смертности в Российской Федерации занимает третье место [1]. Средний возраст умерших составляет 70 лет, что связано с выявлением заболевания на III—IV стадии [1, 2]. Колоноскопия — ведущий метод диагностики рака и предраковых заболеваний толстой кишки [3]. Для выявления ранних форм КРР и предотвращения летального исхода метод исследования показал высокую специфичность (86%) и чувствительность (95%) [4]. В отношении аденом размером ≤5 мм, от 6 до 9 мм, ≥10 мм чувствительность составляет 75%, 85% и 95% соответственно [4]. Европейское и Американское общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE, American Society Gastrointestinal Endoscopy — ASGE) сформулировали перечень ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии [5]. Несмотря на соблюдение эндоскопистами рекомендаций, доля пропущенных аденом более 1 см составляет 2—6%, менее 5 мм — 27% [6, 7]. Доля невыявленных образований связана с меньшей частотой достижения аппаратом купола слепой кишки у пациентов с болевым синдромом без седации и анальгезии [8].
Согласно данным зарубежной литературы, процедурная седация (ПС) повышает показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR), показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR) и показатель выявленных полипов толстого кишечника (Polyp Detection Rate — PDR) [9, 10]. Результаты других исследований продемонстрировали отсутствие влияния седации на показатели, что, на наш взгляд, не разрешает включить ПС в перечень индикаторов качества колоноскопии [8, 11].
Актуальность высокой частоты невыявленных образований во время колоноскопии без седации означает необходимость подтверждения роли ПС в достижении критериев качества. Нулевая гипотеза — проведение ПС не связано с частотой CIR, ADR и PDR.
Цель исследования — оценить влияние ПС на показатели CIR, ADR и PDR при проведении колоноскопии.
Материал и методы
Исследование проводили в эндоскопическом отделении ООО «Медицинское объединение «Новая больница». По дизайну исследование одноцентровое проспективное открытое когортное клиническое. Исследование одобрили в локальном этическом комитете ООО «Медицинское объединение «Новая больница» (выписка из протокола №240 от 14 июня 2020 г.).
Критерии включения:
— возраст от 18 лет;
— I, II и III класс по классификации физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA).
Критерии исключения:
— возраст менее 18 лет;
— риск по шкале ASA IV и V класс;
— аллергические реакции в анамнезе на лекарственные препараты, планируемые для использования в ходе исследования;
— наркотическая зависимость;
— психические заболевания;
— участие в другом клиническом исследовании.
Источники отбора пациентов: пациенты, направленные гастроэнтерологами, хирургами и врачами поликлинической службы. Наблюдение пациентов — от момента подписания формы информированного добровольного согласия до выписки в день исследования.
ПС проводили в соответствии с рекомендациями Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), ASA и методическими рекомендациями «Анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов в амбулаторных условия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (2023) [12—14].
Колоноскопию осуществляли на основании приказа Минздрава России от 06.12.17 №974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» [15].
Все объективные клинические данные, полученные в ходе проведения клинического исследования, внесли в первичную документацию и электронную таблицу формата Microsoft Excel. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка или критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась, если уровень значимости р-value не превышал ошибку первого рода.
Результаты
В исследование включили 200 пациентов. Сформированы 2 группы пациентов: группа колоноскопии с седацией (n=100) и группа без седации (n=100). Все пациенты успешно закончили протокол исследования. Средний возраст составил 55,00 (18,00— 96,00) года, масса тела — 70,0 (40,00—117,00) кг. Мужчин было 37,0% (n=74), женщин — 63% (n=126). Вид исследования: скрининг — 16,0% (n=32), диагностическая колоноскопия — 84% (n=168). Исходное физическое состояние пациентов по шкале ASA: I класс — 22,5% (n=45), II класс — 75,5% (n=151), III класс — 2,0% (n=4). Продолжительность исследования составила 16,00 (2,00—40,00) мин. Продолжительность наблюдения пациентов после окончания колоноскопии до выписки — 30,00 (10,00—60,00) мин. Интенсивность болевого синдрома оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ).
Проведена оценка соблюдения целевых показателей индикаторов качества колоноскопии у всей выборки пациентов (n=200), показатель CIR составил 91,5%, адекватное качество подготовки кишки по Бостонской шкале (Boston Bowel Preparation Scale) — 85%, ADR при скрининговой колоноскопии у лиц старше 50 лет — 23,5%, PDR — 42,2%.
В результате анализа показателя CIR в зависимости от ПС выявили статистически значимые различия (p=0,009). Шансы интубации слепой кишки у пациентов группы с седацией в 5,264 (95% ДИ 1,463—18,937) раза выше по сравнению с пациентами группы без седации, различия шансов статистически значимы. В общей сложности тотальную колоноскопию не выполнили 17 пациентам (3 пациентам группы с седацией и 14 пациентам группы без седации). Не выполнили тотальную колоноскопию 3 пациентам группы с седацией по причине неадекватной подготовки толстого кишечника. Неадекватная подготовка не позволила выполнить исследование 4 пациентам группы без седации, у 5,0% (n=10) испытуемых этой группы болевой синдром явился причиной преждевременного прекращения исследования, средний уровень боли составил 5 баллов по ВАШ. При сравнении качества подготовки толстой кишки в зависимости от седации не удалось установить статистически значимых различий (p=0,428).
Провели ROC-анализ причин болевого синдрома у пациентов группы без седации и выявили следующие зависимости:
1. Зависимость показателя CIR от возраста. Площадь под ROC-кривой составила 0,693±0,083 (95% ДИ 0,530—0,855). Полученная модель статистически значима (p=0,021). При значениях возраста 72 года и старше можно прогнозировать низкую частоту интубации слепой кишки. Чувствительность и специфичность модели составили 81,4% и 57,1% соответственно.
2. Зависимость наличия дивертикулов от возраста. Площадь под ROC-кривой составила 0,768±0,054 (95% ДИ 0,663—0,873). Полученная модель статистически значима (p<0,001). При значениях возраста 58 лет и старше можно прогнозировать наличие дивертикулов. Чувствительность и специфичность модели составили 90,9% и 59,7% соответственно.
3. Зависимость показателя CIR от интенсивности болевого синдрома во время проведения колоноскопии. При анализе интенсивности боли во время исследования в зависимости от показателя CIR выявлены статистически значимые различия (p=0,001) (рисунок). Площадь под ROC-кривой составила 0,772±0,077 (95% ДИ 0,621—0,923). Полученная модель была статистически значимой (p=0,001). При оценке интенсивности боли 7 баллов и выше можно прогнозировать досрочное завершение колоноскопии. Чувствительность и специфичность модели составили 82,6% и 64,3% соответственно.
Анализ интенсивности боли во время колоноскопии в зависимости от показателя интубации слепой кишки (CIR).
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
При сопоставлении наличия аденом в зависимости от ПС нам не удалось выявить статистически значимых различий (p=0,183).
В результате оценки общего количества выявленных новообразований в зависимости от ПС определены существенные различия (p=0,016). Большее количество образований выявили у пациентов группы без седации, возраст пациентов составил 61,00 (48,00—70,25) года, у пациентов группы с седацией — 45,00 (36,00—62,50) года (p<0,001). В свою очередь, при оценке связи общего количества выявленных новообразований и возраста установили умеренной тесноты прямую связь. Характеристика корреляционной связи: ρ=0,338, теснота связи по шкале Чеддока умеренная, p<0,001. При оценке зависимости вероятности наличия аденомы от возраста с помощью ROC-анализа площадь под ROC-кривой составила 0,748±0,062 (95% ДИ 0,625—0,870). Наличие аденомы можно прогнозировать при значениях возраста 54 года и старше. Чувствительность и специфичность модели составили 95,5% и 52,5% соответственно.
Осложнения: клинически значимая брадикардия с частотой сердечных сокращений 30 в мин развилась у 1 пациента группы с седацией в процессе сбаривания сигмовидной кишки. Брадикардия купирована внутривенным введением атропина 1 мг. По мнению исследователей, развитие брадикардии не имеет связи с седативным препаратом.
Обсуждение
Продолжается дискуссия о необходимости проведения колоноскопии в условиях ПС и положительном влиянии седации на критерии качества. Несколько крупных зарубежных исследований продемонстрировали увеличение показателей CIR и ADR в условиях ПС [8—10]. Другие авторы связывают риск развития сердечно-легочных осложнений (2%) и случаи перфорации толстого кишечника (0,3%) с применением седативных препаратов, что отрицательно влияет на соотношение польза/риск [16]. Имеются ограниченные данные относительно корреляции интубации слепой кишки и ADR [17]. На наш взгляд, обнаружение КРР в 61,5% случаев в дистальном отделе толстой кишки, в 32,7% случаев проксимальнее селезеночного изгиба и в 15% случаев в слепой кишке или аппендиксе подчеркивает необходимость выполнения колоноскопии в условиях ПС для повышения частоты показателя CIR [18]. В том числе низкое значение показателя CIR ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [19].
В нашем исследовании проведение ПС в соответствии с рекомендациями позволило избежать развития сердечно-легочных осложнений [12—14].
Согласно результатам крупного ретроспективного исследования, основными причинами низкого значения CIR являются болевой синдром у пациента — 1% (n=441) и неадекватная подготовка кишечника — 3,79% (n=1663) [8]. Страх и ожидание боли от предстоящей процедуры являются основными сдерживающими факторами для пациента [20]. В случае негативного опыта пациенты могут пополнить группу риска — группу лиц, разочаровавшихся в колоноскопии и решивших не повторять исследование.
В российских методических рекомендациях по оснащению и обеспечению проведения эндоскопических исследований от 16.06.23 предложено проведение колоноскопии с анестезиологическим пособием с целью устранения болевых ощущений, страха перед процедурой и повышения степени удовлетворенности пациентов [21].
Удовлетворенность пациентов группы с седацией способствует информированности населения о безопасности и безболезненности исследования, что является важным фактором в борьбе с КРР в нашей стране.
ПС рассматривается клиницистами в качестве независимого предиктора обнаружения аденом исключительно в рамках клинических исследований [9, 10]. Существующая перспектива включения ПС в перечень обязательных критериев качественной колоноскопии позволит снизить уровень летальных исходов от КРР и обеспечить комфорт пациенту. В свою очередь, отсутствие абсолютных противопоказаний разрешает включить ПС в категорию обязательных манипуляций, независимо от возраста пациентов и физического статуса [22].
Полученные результаты когортного исследования согласуются с международными данными о распространенности образований и аденом. Вместе с тем на отсутствие увеличения показателей ADR и PDR повлияли следующие факторы: статистически значимая разница в возрасте между группами и неадекватная подготовка толстой кишки у 15% пациентов [13, 23].
Заключение
Процедурная седация при проведении колоноскопии увеличивает частоту интубации слепой кишки за счет купирования болевого синдрома у пациентов во время исследования и является обязательным условием для достижения критериев качества колоноскопии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Лещенко Р.Е.
Сбор и обработка материала — Лещенко Р.Е., Копытов А.И., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б.
Статистический анализ данных — Лещенко Р.Е.
Написание текста — Лещенко Р.Е., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б.
Редактирование — Копытов А.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Leshchenko R.E.
Data collection and processing — Leshchenko R.E., Kopytov A.I., Polezhaeva T.N., Balueva O.B.
Statistical analysis — Leshchenko R.E.
Text writing — Leshchenko R.E., Polezhaeva T.N., Balueva O.B.
Editing — Kopytov A.I.