Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лещенко Р.Е.

ООО «Медицинское объединение «Новая больница»

Копытов А.И.

ООО «Медицинское объединение «Новая больница»

Полежаева Т.Н.

ООО «Медицинское объединение «Новая больница»

Балуева О.Б.

ООО «Медицинское объединение «Новая больница»

Роль процедурной седации в достижении критериев качества колоноскопии: одноцентровое проспективное когортное исследование

Авторы:

Лещенко Р.Е., Копытов А.И., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б.

Подробнее об авторах

Просмотров: 574

Загрузок: 20


Как цитировать:

Лещенко Р.Е., Копытов А.И., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б. Роль процедурной седации в достижении критериев качества колоноскопии: одноцентровое проспективное когортное исследование. Доказательная гастроэнтерология. 2024;13(2):43‑48.
Leshchenko RE, Kopytov AI, Polezhaeva TN, Balueva OB. The role of sedation in achieving quality standards for colonoscopy: a single-center prospective cohort study. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2024;13(2):43‑48. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20241302143

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность «хо­лод­ной» пет­ле­вой эк­сци­зии эпи­те­ли­аль­ных но­во­об­ра­зо­ва­ний тол­стой киш­ки раз­ме­ром ≤1,6 см: опыт двух кли­ни­чес­ких цен­тров. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2023;(4):66-74
Прин­ци­пы фо­то­до­ку­мен­ти­ро­ва­ния при вы­пол­не­нии ко­ло­нос­ко­пии. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):86-93
Пер­вый опыт ис­поль­зо­ва­ния тех­но­ло­гии ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та в сис­те­ме CAD EYE при ко­ло­нос­ко­пии у де­тей. (Се­рия кли­ни­чес­ких слу­ча­ев). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(1):94-100
Сис­те­ма CAD EYE для де­тек­ции и диф­фе­рен­ци­ров­ки но­во­об­ра­зо­ва­ний тол­стой киш­ки в ре­жи­ме ре­аль­но­го вре­ме­ни. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):50-54
Се­да­ция па­ци­ен­тов в от­де­ле­ни­ях анес­те­зи­оло­гии, ре­ани­ма­ции и ин­тен­сив­ной те­ра­пии. Ме­то­ди­чес­кие ре­ко­мен­да­ции. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(5):6-24
Меж­ле­карствен­ные вза­имо­действия у па­ци­ен­тов ней­ро­хи­рур­ги­чес­ко­го про­фи­ля. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(6):100-105
Скри­нинг ко­ло­рек­таль­но­го ра­ка: сос­то­яние проб­ле­мы и пер­спек­ти­вы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(12):12-18
При­ме­не­ние ксе­но­на в пре­до­пе­ра­ци­он­ной под­го­тов­ке при ла­зер­ной кор­рек­ции зре­ния: кли­ни­чес­кие наб­лю­де­ния. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(1):81-87

Введение

Колоректальный рак (КРР) в структуре смертности в Российской Федерации занимает третье место [1]. Средний возраст умерших составляет 70 лет, что связано с выявлением заболевания на III—IV стадии [1, 2]. Колоноскопия — ведущий метод диагностики рака и предраковых заболеваний толстой кишки [3]. Для выявления ранних форм КРР и предотвращения летального исхода метод исследования показал высокую специфичность (86%) и чувствительность (95%) [4]. В отношении аденом размером ≤5 мм, от 6 до 9 мм, ≥10 мм чувствительность составляет 75%, 85% и 95% соответственно [4]. Европейское и Американское общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE, American Society Gastrointestinal Endoscopy — ASGE) сформулировали перечень ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии [5]. Несмотря на соблюдение эндоскопистами рекомендаций, доля пропущенных аденом более 1 см составляет 2—6%, менее 5 мм — 27% [6, 7]. Доля невыявленных образований связана с меньшей частотой достижения аппаратом купола слепой кишки у пациентов с болевым синдромом без седации и анальгезии [8].

Согласно данным зарубежной литературы, процедурная седация (ПС) повышает показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR), показатель выявленных аденом (Adenoma Detection Rate — ADR) и показатель выявленных полипов толстого кишечника (Polyp Detection Rate — PDR) [9, 10]. Результаты других исследований продемонстрировали отсутствие влияния седации на показатели, что, на наш взгляд, не разрешает включить ПС в перечень индикаторов качества колоноскопии [8, 11].

Актуальность высокой частоты невыявленных образований во время колоноскопии без седации означает необходимость подтверждения роли ПС в достижении критериев качества. Нулевая гипотеза — проведение ПС не связано с частотой CIR, ADR и PDR.

Цель исследования — оценить влияние ПС на показатели CIR, ADR и PDR при проведении колоноскопии.

Материал и методы

Исследование проводили в эндоскопическом отделении ООО «Медицинское объединение «Новая больница». По дизайну исследование одноцентровое проспективное открытое когортное клиническое. Исследование одобрили в локальном этическом комитете ООО «Медицинское объединение «Новая больница» (выписка из протокола №240 от 14 июня 2020 г.).

Критерии включения:

— возраст от 18 лет;

— I, II и III класс по классификации физического статуса пациента Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA).

Критерии исключения:

— возраст менее 18 лет;

— риск по шкале ASA IV и V класс;

— аллергические реакции в анамнезе на лекарственные препараты, планируемые для использования в ходе исследования;

— наркотическая зависимость;

— психические заболевания;

— участие в другом клиническом исследовании.

Источники отбора пациентов: пациенты, направленные гастроэнтерологами, хирургами и врачами поликлинической службы. Наблюдение пациентов — от момента подписания формы информированного добровольного согласия до выписки в день исследования.

ПС проводили в соответствии с рекомендациями Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), ASA и методическими рекомендациями «Анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов в амбулаторных условия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (2023) [12—14].

Колоноскопию осуществляли на основании приказа Минздрава России от 06.12.17 №974н «Об утверждении Правил проведения эндоскопических исследований» [15].

Все объективные клинические данные, полученные в ходе проведения клинического исследования, внесли в первичную документацию и электронную таблицу формата Microsoft Excel. Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.0.6 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка или критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1—Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась, если уровень значимости р-value не превышал ошибку первого рода.

Результаты

В исследование включили 200 пациентов. Сформированы 2 группы пациентов: группа колоноскопии с седацией (n=100) и группа без седации (n=100). Все пациенты успешно закончили протокол исследования. Средний возраст составил 55,00 (18,00— 96,00) года, масса тела — 70,0 (40,00—117,00) кг. Мужчин было 37,0% (n=74), женщин — 63% (n=126). Вид исследования: скрининг — 16,0% (n=32), диагностическая колоноскопия — 84% (n=168). Исходное физическое состояние пациентов по шкале ASA: I класс — 22,5% (n=45), II класс — 75,5% (n=151), III класс — 2,0% (n=4). Продолжительность исследования составила 16,00 (2,00—40,00) мин. Продолжительность наблюдения пациентов после окончания колоноскопии до выписки — 30,00 (10,00—60,00) мин. Интенсивность болевого синдрома оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ).

Проведена оценка соблюдения целевых показателей индикаторов качества колоноскопии у всей выборки пациентов (n=200), показатель CIR составил 91,5%, адекватное качество подготовки кишки по Бостонской шкале (Boston Bowel Preparation Scale) — 85%, ADR при скрининговой колоноскопии у лиц старше 50 лет — 23,5%, PDR — 42,2%.

В результате анализа показателя CIR в зависимости от ПС выявили статистически значимые различия (p=0,009). Шансы интубации слепой кишки у пациентов группы с седацией в 5,264 (95% ДИ 1,463—18,937) раза выше по сравнению с пациентами группы без седации, различия шансов статистически значимы. В общей сложности тотальную колоноскопию не выполнили 17 пациентам (3 пациентам группы с седацией и 14 пациентам группы без седации). Не выполнили тотальную колоноскопию 3 пациентам группы с седацией по причине неадекватной подготовки толстого кишечника. Неадекватная подготовка не позволила выполнить исследование 4 пациентам группы без седации, у 5,0% (n=10) испытуемых этой группы болевой синдром явился причиной преждевременного прекращения исследования, средний уровень боли составил 5 баллов по ВАШ. При сравнении качества подготовки толстой кишки в зависимости от седации не удалось установить статистически значимых различий (p=0,428).

Провели ROC-анализ причин болевого синдрома у пациентов группы без седации и выявили следующие зависимости:

1. Зависимость показателя CIR от возраста. Площадь под ROC-кривой составила 0,693±0,083 (95% ДИ 0,530—0,855). Полученная модель статистически значима (p=0,021). При значениях возраста 72 года и старше можно прогнозировать низкую частоту интубации слепой кишки. Чувствительность и специфичность модели составили 81,4% и 57,1% соответственно.

2. Зависимость наличия дивертикулов от возраста. Площадь под ROC-кривой составила 0,768±0,054 (95% ДИ 0,663—0,873). Полученная модель статистически значима (p<0,001). При значениях возраста 58 лет и старше можно прогнозировать наличие дивертикулов. Чувствительность и специфичность модели составили 90,9% и 59,7% соответственно.

3. Зависимость показателя CIR от интенсивности болевого синдрома во время проведения колоноскопии. При анализе интенсивности боли во время исследования в зависимости от показателя CIR выявлены статистически значимые различия (p=0,001) (рисунок). Площадь под ROC-кривой составила 0,772±0,077 (95% ДИ 0,621—0,923). Полученная модель была статистически значимой (p=0,001). При оценке интенсивности боли 7 баллов и выше можно прогнозировать досрочное завершение колоноскопии. Чувствительность и специфичность модели составили 82,6% и 64,3% соответственно.

Анализ интенсивности боли во время колоноскопии в зависимости от показателя интубации слепой кишки (CIR).

ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

При сопоставлении наличия аденом в зависимости от ПС нам не удалось выявить статистически значимых различий (p=0,183).

В результате оценки общего количества выявленных новообразований в зависимости от ПС определены существенные различия (p=0,016). Большее количество образований выявили у пациентов группы без седации, возраст пациентов составил 61,00 (48,00—70,25) года, у пациентов группы с седацией — 45,00 (36,00—62,50) года (p<0,001). В свою очередь, при оценке связи общего количества выявленных новообразований и возраста установили умеренной тесноты прямую связь. Характеристика корреляционной связи: ρ=0,338, теснота связи по шкале Чеддока умеренная, p<0,001. При оценке зависимости вероятности наличия аденомы от возраста с помощью ROC-анализа площадь под ROC-кривой составила 0,748±0,062 (95% ДИ 0,625—0,870). Наличие аденомы можно прогнозировать при значениях возраста 54 года и старше. Чувствительность и специфичность модели составили 95,5% и 52,5% соответственно.

Осложнения: клинически значимая брадикардия с частотой сердечных сокращений 30 в мин развилась у 1 пациента группы с седацией в процессе сбаривания сигмовидной кишки. Брадикардия купирована внутривенным введением атропина 1 мг. По мнению исследователей, развитие брадикардии не имеет связи с седативным препаратом.

Обсуждение

Продолжается дискуссия о необходимости проведения колоноскопии в условиях ПС и положительном влиянии седации на критерии качества. Несколько крупных зарубежных исследований продемонстрировали увеличение показателей CIR и ADR в условиях ПС [8—10]. Другие авторы связывают риск развития сердечно-легочных осложнений (2%) и случаи перфорации толстого кишечника (0,3%) с применением седативных препаратов, что отрицательно влияет на соотношение польза/риск [16]. Имеются ограниченные данные относительно корреляции интубации слепой кишки и ADR [17]. На наш взгляд, обнаружение КРР в 61,5% случаев в дистальном отделе толстой кишки, в 32,7% случаев проксимальнее селезеночного изгиба и в 15% случаев в слепой кишке или аппендиксе подчеркивает необходимость выполнения колоноскопии в условиях ПС для повышения частоты показателя CIR [18]. В том числе низкое значение показателя CIR ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [19].

В нашем исследовании проведение ПС в соответствии с рекомендациями позволило избежать развития сердечно-легочных осложнений [12—14].

Согласно результатам крупного ретроспективного исследования, основными причинами низкого значения CIR являются болевой синдром у пациента — 1% (n=441) и неадекватная подготовка кишечника — 3,79% (n=1663) [8]. Страх и ожидание боли от предстоящей процедуры являются основными сдерживающими факторами для пациента [20]. В случае негативного опыта пациенты могут пополнить группу риска — группу лиц, разочаровавшихся в колоноскопии и решивших не повторять исследование.

В российских методических рекомендациях по оснащению и обеспечению проведения эндоскопических исследований от 16.06.23 предложено проведение колоноскопии с анестезиологическим пособием с целью устранения болевых ощущений, страха перед процедурой и повышения степени удовлетворенности пациентов [21].

Удовлетворенность пациентов группы с седацией способствует информированности населения о безопасности и безболезненности исследования, что является важным фактором в борьбе с КРР в нашей стране.

ПС рассматривается клиницистами в качестве независимого предиктора обнаружения аденом исключительно в рамках клинических исследований [9, 10]. Существующая перспектива включения ПС в перечень обязательных критериев качественной колоноскопии позволит снизить уровень летальных исходов от КРР и обеспечить комфорт пациенту. В свою очередь, отсутствие абсолютных противопоказаний разрешает включить ПС в категорию обязательных манипуляций, независимо от возраста пациентов и физического статуса [22].

Полученные результаты когортного исследования согласуются с международными данными о распространенности образований и аденом. Вместе с тем на отсутствие увеличения показателей ADR и PDR повлияли следующие факторы: статистически значимая разница в возрасте между группами и неадекватная подготовка толстой кишки у 15% пациентов [13, 23].

Заключение

Процедурная седация при проведении колоноскопии увеличивает частоту интубации слепой кишки за счет купирования болевого синдрома у пациентов во время исследования и является обязательным условием для достижения критериев качества колоноскопии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лещенко Р.Е.

Сбор и обработка материала — Лещенко Р.Е., Копытов А.И., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б.

Статистический анализ данных — Лещенко Р.Е.

Написание текста — Лещенко Р.Е., Полежаева Т.Н., Балуева О.Б.

Редактирование — Копытов А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Leshchenko R.E.

Data collection and processing — Leshchenko R.E., Kopytov A.I., Polezhaeva T.N., Balueva O.B.

Statistical analysis — Leshchenko R.E.

Text writing — Leshchenko R.E., Polezhaeva T.N., Balueva O.B.

Editing — Kopytov A.I.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.