Колоректальный рак в течение многих десятилетий остается актуальной проблемой онкологии. Это связано как с ростом заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, увеличением числа распространенных форм опухоли, так и со сложностями лечения. Указанные тенденции отмечают и в России, и за рубежом [1, 2].

Основным методом лечения больных колоректальным раком неизменно остается хирургический, и именно в нем произошли революционные изменения, среди которых следует упомянуть расширенную лимфодиссекцию, тотальную мезоректумэктомию, нервосберегающие операции, выполнение низких передних резекций прямой кишки, лапароскопические оперативные вмешательства, хирургическое лечение метастатических и местно-распространенных форм колоректального рака [3—8].

Указанные изменения требуют оценки и осмысления результатов применения, что и определило актуальность нашего исследования.

Цель работы — изучить спектр и непосредственные результаты комбинированных оперативных вмешательств при местно-распространенном колоректальном раке.

С 2009 г. в РНИОИ по поводу местно-распространенного колоректального рака выполнено 498 комбинированных оперативных вмешательств. Характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, несколько чаще местно-распространенный колоректальный рак встречался у женщин (57,03%), большинство (65,06%) больных были в возрасте 60 лет и старше. Местно-распространенная колоректальная опухоль локализовалась преимущественно в прямой (38,96%) и сигмовидной (28,92%) кишке. У всех больных, включенных в исследование, опухоль прорастала соседние органы, при этом регионарные метастазы были выявлены у 39,96% больных. Гистологически преобладала умереннодифференцированная аденокарцинома (75,9% наблюдений). В соответствии с преимущественной локализацией опухоли в прямой и сигмовидной кишке преобладала инвазия опухоли в тонкую кишку (23,69%), женские гениталии (45,59%) и мочевой пузырь (14,86%).

Всем больным до лечения осуществлялось комплексное обследование, включающее клиническую и лабораторную диагностику, эндоскопические методы (ректороманоскопию, фиброколоноскопию, при необходимости цистоскопию), лучевые методы исследования (ультразвуковое исследование, рентгенодиагностику, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию). Предоперационная подготовка включала ортоградную и ретроградную очистку толстой кишки, коррекцию нарушений функции органов и систем, профилактику тромбоэмболических осложнений, антибиотикопрофилактику.

Всем больным, включенным в исследование, выполнены комбинированные оперативные вмешательства (табл. 2).

Объем хирургического вмешательства на соседних органах в связи с инвазией колоректальной опухоли в большинстве наблюдений заключался в резекции тонкой кишки, надвлагалищной ампутации матки с придатками, резекции мочевого пузыря, пангистерэктомии (табл. 3).

Отдельно хотелось бы остановиться на прорастающем мочевой пузырь местно-распространенном колоректальном раке, являющемся одной из сложных проблем современной онкологии в связи с высоким процентом инвалидизации. С целью улучшения результатов лечения таких пациентов нами расширены показания к сохранению основания мочевого пузыря с устьями мочеточников и уретрой с пластическим замещением дефекта мочевого пузыря изолированным тонкокишечным резервуаром.

Основанием для такого подхода явилось не только стремление к выполнению функционально-щадящих вмешательств, но и проведенное собственное морфологическое исследование, которое показало, что поражение стенки мочевого пузыря при прорастании колоректальной опухоли в большинстве наблюдений не выходит за пределы видимых границ опухоли. Это позволило нам выполнять субтотальную резекцию мочевого пузыря даже при расположении опухоли вблизи мочепузырного треугольника. Срочное гистологическое исследование линии резекции мочевого пузыря подтверждало отсутствие в ней опухолевых клеток.

Все это позволило нам прийти к заключению, что показания к цистэктомии при прорастании рака толстой кишки в мочевой пузырь зачастую расширяют, основываясь на показаниях к таковой при первичном раке мочевого пузыря, характеризующемся мультифокальным поражением слизистой [9]. При прорастании стенки мочевого пузыря раком толстой кишки иная морфология опухоли определяет другой характер поражения стенки мочевого пузыря.

Оперативное вмешательство в функционально-щадящем объеме было выполнено 7 пациентам. При этом вмешательство на толстой или прямой кишке было стандартным. Также производили субтотальную резекцию мочевого пузыря с сохранением основания мочевого пузыря и устьев мочеточников и уретры. После мобилизации и транспозиции петли тонкой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата формировался резервуар, который анастомозировался с основанием мочевого пузыря двумя рядами швов (рис. 1). Тонкокишечный резервуар дренировали либо через уретру, либо в левой подвздошной области, там же отдельно выводились мочеточниковые катетеры.

Среди комбинированных оперативных вмешательств по поводу местно-распространенного колоректального рака 24 выполнены из лапароскопического доступа (табл. 4). Малоинвазивные вмешательства при местно-распространенном колоректальном раке стали выполняться в нашем учреждении только в последние 3 года, в настоящее время накапливается опыт и разрабатываются показания к подобным оперативным вмешательствам.

Послеоперационные осложнения развились у 178 (35,7%) больных (табл. 5). Частота несостоятельности колоректального анастомоза составила 8,4% (8 больных). Инфекционно-воспалительные осложнения выявлены у 126 (25,3%) больных.

Если рассматривать частоту послеоперационных осложнений в зависимости от доступа и объема оперативного вмешательства, то становится очевидно, что она бывает наименьшей при использовании лапароскопического доступа (12,5%). Помимо этого, нами подтверждены и известные преимущества лапароскопического доступа в хирургии колоректального рака: снижение интраоперационной кровопотери до 100—150 мл крови, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде (на 1 день сокращается период потребности в наркотических анальгетиках; в 3 раза снижается потребность в ненаркотических анальгетиках), уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре (на 3—5 сут), быстрая реабилитация больных (сокращение сроков восстановления физической активности на 3—4 сут) [6, 10].

Самая высокая частота послеоперационных осложнений наблюдалась в группе больных, которым выполнены обширные объемы комбинированных открытых оперативных вмешательств, включающих эвисцерацию органов малого таза, цистпростатвезикулэктомию, резекцию поджелудочной железы. Общее число больных с послеоперационными осложнениями при этом достигало 75% (у большинства больных наблюдалось несколько осложнений). Конечно, обширные оперативные вмешательства удлиняли послеоперационный период и ухудшали показатели реабилитации больных, однако при этом следует понимать, что у этих пациентов отсутствует альтернатива радикального лечения.

Улучшают течение послеоперационного периода функционально-щадящие вмешательства, в частности субтотальная резекция мочевого пузыря с сохранением основания мочевого пузыря и устьев мочеточников и уретры с пластическим замещением дефекта мочевого пузыря изолированным тонкокишечным резервуаром. При подобном вмешательстве послеоперационные осложнения развились у 1 (14,3%) больного (несостоятельность межкишечного анастомоза), после эвисцерации органов малого таза послеоперационные осложнения отмечены у 7 (63,6%) больных (несостоятельность резервуарно-уретрального анастомоза, длительная лимфорея, нагноение послеоперационной раны, несостоятельность межкишечного анастомоза, острая почечная недостаточность).

При функционально-щадящих вмешательствах на мочевом пузыре удалось достигнуть и хороших показателей удержания мочи. Так, уже через 3 мес после операции все больные удерживали мочу в дневное время суток, 70% больных — в ночное, а через 6 мес — и ночью, и днем. Эти данные свидетельствуют об улучшении показателей реабилитации больных при выполнении функционально-щадящих вмешательств.

На рис. 2 представлены рентгенограммы больного Н., 63 лет, с наполненным тонкокишечным резервуаром и после его опорожнения через 2 мес после резекции сигмовидной кишки, субтотальной резекции мочевого пузыря с сохранением основания мочевого пузыря с устьями мочеточников и уретрой и тонкокишечной пластикой, свидетельствующие об адекватной функции сформированного тонкокишечного резервуара.

В заключение хотелось бы отметить, что спектр оперативных комбинированных вмешательств при местно-распространенном колоректальном раке, прорастающем в соседние органы, довольно широк и может включать значительный объем. Тем не менее уровень послеоперационных осложнений при этом приемлем. Что касается послеоперационной реабилитации пациентов, то более полноценной она оказалась после выполнения функционально-щадящих операций, в частности на мочевых путях, к чему и следует стремиться при лечении онкологических больных. С этой целью возможно применять и лапароскопический доступ (конечно, при технической возможности).

По нашему мнению, применение современных технологий при местно-распространенном колоректальном раке позволит улучшить непосредственные результаты лечения больных, позволит своевременно проводить адъювантную терапию, что должно отразиться на отдаленных результатах лечения.

Таким образом, при местно-распространенном колоректальном раке основными хирургическими вмешательствами на соседних органах являются резекция тонкой кишки (23,69%), надвлагалищная ампутация матки с придатками (16,47%), резекция мочевого пузыря (12,25%), пангистерэктомия (11,45%). При прорастании колоректального рака в мочевой пузырь, в отличие от его первичного рака, возможно выполнение функционально-щадящих операций (субтотальная резекция с сохранением основания мочевого пузыря с устьями мочеточников и уретрой и тонкокишечной пластикой) даже при расположении опухоли вблизи мочепузырного треугольника. При местно-распространенном колоректальном раке с инвазией в соседние органы возможно выполнение комбинированных лапароскопических вмешательств, дающих низкий показатель послеоперационных осложнений.