Введение

Пролапс, или опущение, тазовых органов (ПТО) определяется как опущение тазового дна и органов малого таза [1, 2]. При влагалищном исследовании такое опущение определяется у 50% женщин [3], однако только у 6% из них наблюдается симптоматическое течение [4]. Коррекция этой патологии может осуществляться как консервативно, так и хирургически. Еще 30 лет назад был сформулирован основной принцип хирургического лечения этой патологии: необходима адекватная поддержка апикального отдела влагалища [5]. Дальнейшие исследования подтвердили правильность этого принципа и еще более повысили значение этой процедуры [6]. Если апикальный отдел влагалища не будет фиксирован, то восстановление передней и задней стенок влагалища может оказаться несостоятельным и привести к рецидиву [7, 8]. Существует множество методов хирургической коррекции ПТО, выбор конкретной методики зависит от многих факторов: стадии пролапса, желания пациентки сохранить репродуктивную и сексуальную функции, первичного лечения или коррекции рецидива, от гинекологического анамнеза, сопутствующих заболеваний, технического оснащения, квалификации хирурга и др. В последнее время стандартизация терминологии ПТО и дисфункции тазового дна принята практикой и не вызывает разногласий [9], однако единого руководства по стандартизации хирургических методов устранения ПТО не существует, а, значит, для понимания дальнейшего изложения материала необходимо охарактеризовать наиболее часто выполняемые из них в гинекологической практике.

Виды хирургических вмешательств при пролапсе тазовых органов

Все виды хирургических реконструктивных коррекций ПТО можно подразделить на 2 большие группы: с фиксацией апикального отдела влагалища или без нее, ограничиваясь изолированным восстановлением передней и/или задней стенок влагалища [10]. Как отмечалось ранее, при использовании методик с фиксацией апикального отдела влагалища рецидивы возникают значительно реже [7, 8], а потому далее подробно будет представлена классификация именно таких операций.

Оперативные вмешательства по поводу коррекции апикального пролапса могут производиться как с гистерэктомией, так и без нее. Принципиальное значение имеют анатомические структуры, к которым происходит фиксация матки или апикального отдела влагалища.

К операциям с гистерэктомией относятся сакрокольпопексия, сакроцервикопексия, фиксация к крестцово-остистым связкам (выполняется трансвагинально или лапароскопически), маточно-крестцовым связкам (трансвагинально или лапароскопически), подвздошно-копчиковым мышцам (только трансвагинально), гребенчатым связкам (лапароскопически).

К группе операций без гистерэктомии относят гистеропексию — фиксацию шейки матки или перешейка к различным анатомическим структурам. Выделяют следующие варианты гистеропексии: сакрогистеропексия (фиксация матки к передней продольной связке крестца, используют абдоминальный доступ, в том числе лапароскопический), маточно-крестцовая гистеропексия, крестцово-остистая (сакроспинальная) гистеропексия (только трансвагинально), гистеропексия к передней брюшной стенке, фиксация к круглым связкам матки, пектопексия, фиксация к паховой связке.

В этом обзоре речь пойдет именно о лапароскопических методах коррекции ПТО.

Лапароскопические методы коррекции ПТО с гистерэктомией

При сакрокольпопексии выполняют фиксацию апикального отдела влагалища к передней продольной связке крестца как вагинальным, так и абдоминальным доступами [11] (открытым [12], лапароскопическим [13], с использованием роботизированной техники (РТ) [14]). Вариацией этой операции является сакроцервикопексия [15]. При данном методе к передней продольной связке крестца фиксируется шейка матки.

Сакрокольпопексия является золотым стандартом хирургического лечения ПТО [16], зарекомендовавшим себя как эффективный способ. В современной интерпретации может выполняться не только лапароскопически, но и с помощью робототехники (РТ). Единственным клинически значимым недостатком обоих доступов в сравнении с открытой операцией является бо́льшая продолжительность операции (самым длительным оперативным вмешательством является сакрокольпопексия с использованием РТ) [8]. К преимуществам малоинвазивных доступов относят высокого уровня эффективность и безопасность; в сравнении с открытым доступом лучше происходит анатомическое восстановление, а вмешательство с РТ продемонстрировало наименьший объем предполагаемой кровопотери [17]. При этом число осложнений невелико и не зависит от способа гистерэктомии [18], возраст не должен быть основанием для исключения лапароскопической сакрокольпопексии [19]. Предиктором неудачи сакрокольпопексии служит стадия ПТО: частота рецидива при пролапсе II стадии — 5%, при IV стадии — 50% [20].

Фиксации апикального отдела влагалища к маточно-крестцовым связкам также демонстрирует высокую эффективность коррекции ПТО, как и сакрокольпопексия [21], однако в одном из источников утверждается, что такие выводы справедливы только в отношении пациентов со II стадией ПТО [22]. У пациенток с III стадией ПТО при выборе радикальной операции выполнение сакрокольпопексии приводит к меньшей частоте возникновения рецидивов в отличие от фиксации к маточно-крестцовым связкам, а потому сакрокольпопексия у таких пациентов считается более предпочтительной.

Фиксация апикального отдела влагалища к гребенчатым связкам (пектопексия) по классическому варианту выполняется при помощи синтетического сетчатого материала. Этот метод оказывается очень эффективным [23], а при сравнении с сакрокольпопексией выявляются даже некоторые преимущества: ниже частота развития осложнений в виде нарушений дефекации и/или недержания мочи. Авторы связывают это с тем, что синтетический сетчатый материал по форме совпадает с естественными анатомическими структурами (круглыми и широкими связками матки), не пересекает мочеточник и кишечник [24]. Кроме того, Д.В. Джакуповым и соавт. [25] отмечено, что уменьшается риск повреждения сакральных сосудов и гипогастрального нерва.

Однако в 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) [26] всем производителям хирургических синтетических материалов, предназначенных для коррекции ПТО, запретило продажу и распространение их продукции [26], а потому классический вариант операции с помощью синтетического сетчатого материала в настоящее время оказывается невозможным для выполнения в США. Хотя этот запрет не распространяется на другие страны, в том числе РФ, все же это подтолкнуло оперирующих гинекологов всего мира продолжить поиски наиболее рациональных решений проблемы ПТО, адаптировать существующие методы под этот запрет.

Модификацию фиксации апикального отдела влагалища к гребенчатым связкам без использования синтетического сетчатого материала предложили A. Hornemann и B. Hoch и соавт. [27]. Они использовали двустороннюю аутопластику сухожилиями полусухожильных мышц. Операции проводились лапароскопическим доступом. Сухожилие подшивали к гребенчатой связке. К преимуществам можно отнести неизмененную сагиттальную ось влагалища, предположительно пожизненную долговечность фиксации, поскольку ткань полусухожильного сухожилия очень прочна, а трансплантация данного сухожилия выполняется в ортопедической хирургии на протяжении нескольких десятков лет и не требует повторной операции [28].

Лапароскопические методы коррекции ПТО без гистерэктомии

Поскольку гистерэктомия при коррекции ПТО подходит не всем пациенткам, например, тем, кто не желает утратить репродуктивную функцию, необходимо выяснить, насколько эффективны методики без гистерэктомии.

Лапароскопическая сакрогистеропексия по эффективности не уступала методу коррекции ПТО после гистерэктомии с последующей фиксацией любым способом апикального отдела влагалища. Оба метода продемонстрировали отличные результаты как по первичным, так и по вторичным исходам, при этом преимуществ радикальной операции не выявлено. Наоборот, при сакрогистеропексии частота рецидивов была меньше, поддержка сводов влагалища лучше, общая длина влагалища больше [29].

У пациенток с более выраженным ПТО (III—IV стадии) эффективность лапароскопической сакрогистеропексии была сопоставима с эффективностью операции после гистерэктомии с последующей влагалищной фиксацией к крестцово-остистым связкам [30], однако некоторая разница в исходах все же была: при сакрогистеропексии отмечено клинически более значимое улучшение качества жизни, а при фиксации к крестцово-остистым связкам — улучшение функций кишечника и мочевыделения.

A. Orhan и соавт. [31] предложили модификацию сакрогистеропексии: использовали полиэфирное волокно вместо стандартной полипропиленовой сетки. Эффективность и безопасность оценивалась на очень высоком уровне — у более 93% пациенток (44/47) не было рецидивов в течение трехлетнего периода наблюдения. Поскольку споры о безопасности использования стандартной полипропиленовой сетки ведутся уже и в гинекологических сообществах Европы, эта техника с использованием полиэфирного волокна, по мнению авторов, может стать безопасной альтернативой [31].

Отдельной большой проблемой в последние годы стала выполнявшаяся ранее гистеропексия синтетическим сетчатым материалом у женщин, которые в дальнейшем забеременели. Во время беременности матка увеличивается в размере в отличие от синтетического материала, с помощью которого была проведена гистеропексия. А поскольку женщин, выбирающих органосохраняющие операции, становится больше, все чаще возникает проблема несоответствия размеров увеличенной за счет беременности матки и неподходящего для таких размеров синтетического материала.

Авторы выявили повышенный риск выкидыша и серьезных осложнений беременности у пациенток, которым ранее выполняли гистеропексию с использованием синтетических сетчатых материалов для коррекции ПТО. Однако при анализе акушерских исходов у пациенток с ранее проведенной гистеропексией аутотрансплантатами частота выкидышей и осложнений беременности оказалась значительно ниже [32].

У пациенток со II—III стадиями ПТО успешно корректируется маточно-крестцовой гистеропексией [33]. При сравнении маточно-крестцовой гистеропексии с комбинацией гистерэктомии и последующей фиксации апикального отдела влагалища к маточно-крестцовым связкам авторы отметили преимущества органосохраняющей операции: сократилось время оперативного вмешательства, уменьшилось время экспозиции препаратов для наркоза, снизились их дозировки. Однако был выявлен и недостаток: незначительно увеличилось число рецидивов пролапса [34].

При сравнении лапароскопической сакрогистеропексии и крестцово-остистой (сакроспинальной) гистеропексии, выполняемой трансвагинально, не выявлено статистически значимых различий по эффективности и безопасности, однако отмечается неодинаковая частота выявляемых послеоперационных осложнений — после сакроспинальной гистеропексии чаще встречалась диспареуния, а после лапароскопической сакрогистеропексии — недержание кала и симптомы гиперактивного мочевого пузыря [35]. A. van Oudheusden и соавт. [36] дополнительно выяснили, что время операции при лапароскопической сакрогистеропексии почти в 2 раза больше (117 мин против 67 мин). Больше и общая длительность пребывания больных в стационаре (4 дня против 3 дней).

Новым и перспективным методом гистеропексии является фиксация к паховой связке. Это осуществимая, эффективная и безопасная хирургическая альтернатива в лечении ПТО для пациенток, которые хотят сохранить матку. Однако необходимы данные более крупных исследований, чтобы подтвердить преимущества этого метода в качестве минимально инвазивного хирургического подхода [37].

Еще одним перспективным методом является лапароскопическая гистеропексия к передней брюшной стенке с помощью надфасциального синтетического материала. Эта манипуляция особенно подходит для пациенток с III и IV стадиями ПТО. Несмотря на лапароскопический доступ, метод является простым и быстрым, поскольку фиксация матки происходит за хорошо визуализируемые структуры. Эффективность и безопасность метода отмечены как высокие, однако для оценки долгосрочных исходов необходимо более длительное наблюдение [38]. Модифицированный способ гистеропексии к передней брюшной стенке также продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, но статистика основана пока только на 16 наблюдений [39].

Суммируя изложенное, можно констатировать, что не выявлено снижения эффективности лечения при отказе от радикальной операции, гистеропексия демонстрирует результаты не хуже, а зачастую даже лучше: сокращается время выполнения, кровопотеря меньше [40], ниже риск прорезывания синтетического материала [40, 41].

Заключение

В настоящее время известно много хирургических методов лечения ПТО: с помощью различных доступов (лапароскопического, открытого, трансвагинального), с использованием синтетических материалов или аутотрансплантата, с гистерэктомией и без нее. Однако все чаще применяют малотравматичные методы, в частности, лапароскопические. Времени для восстановления после такой операции зачастую требуется меньше, сам период восстановления оказывается более щадящим для пациентки. При этом не стоит забывать, что лапароскопическая операция требует специальных навыков от оперирующего врача. Хотя сакрокольпопексия все еще остается золотым стандартом коррекции ПТО, появляется все больше исследований, подтверждающих схожую с сакрокольпопексией эффективность операций, не требующих удаления матки. Несмотря на то что FDA предписывает соблюдение их требований только компаниями США, даже за пределами США наметилась тенденция отказа от синтетический сетчатых материалов в гинекологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.Р. Бахтияров

Сбор и обработка материала — Е.А. Самойлов, М.Ю. Фокина

Написание текста — Е.А. Самойлов, М.Ю. Фокина

Редактирование — Е.В. Виривская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — K.R. Bakhtiyarov

Data collection and processing — E.A. Samoilov, M.Yu. Fokina

Text writing — E.A. Samoilov, M.Yu. Fokina

Editing — E.V. Virivskaya

Authors declare lack of the conflicts of interests.