По данным существующих эпидемиологических исследований, преваленс ишемии нижних конечностей (НК) варьирует от 1,3% среди мужчин и 1,7% среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет до 29,5% среди мужчин и 24,7% среди женщин в возрасте свыше 80 лет [10]. Однако в нашей стране на сегодняшний день не было проведено ни одного (!) эпидемиологического исследования по определению распространенности ишемии конечностей среди взрослого населения. Единственная работа, которая упоминает об этих цифрах, ориентируется на данные зарубежных источников [1]. Поэтому была поставлена цель — оценить распространенность (преваленс) симптомной ишемии НК в РФ на 2014 г.

Обрабатывали ответы на анкеты, разосланные в региональные министерства здравоохранения РФ с помощью «Лиги защитников пациентов». Использовали код I70.2 (Атеросклероз артерий конечностей. Атеросклеротическая гангрена. Склероз (медиальный) Менкеберга) по классификации МКБ-10, гораздо реже — I73.1 (Облитерирующий тромбангиит [болезнь Бюргера]). Запросы были разосланы в 83 региона страны, но ответы получены только из 48, причем в 4 из них выяснилось, что статистики по этому коду МКБ не ведется. Таким образом, обрабатывали запросы из 44 регионов страны. Не во всех регионах ответы на запрос были полные. Получена информация из всех федеральных округов РФ с суммарной численностью населения 71 934 896 человек.

Отдельно выделяли случаи пациентов с ишемией I—II б стадии и случаи ишемии III—IV стадии по классификации А.В. Покровского (1976 г.), учитывали также число выполненных ампутаций конечностей и летальность. В 3 регионах предоставили данные о впервые выявленных случаях ишемии конечностей.

Информацию о численности населения РФ на 2014 г., а также о распределении населения по возрастным группам, мы получили на сайте Федеральной службы государственной статистики (http://www.gks.ru). Численность населения РФ в этот год составила 143,7 млн. человек, доля населения старше 40 лет — 47,7% (68 650 тыс. чел.)

Для обработки статистических данных использовали программу Excel, вычисляли средние значения. Численность населения старше 40 лет в данных регионах рассчитывали как 47,7% от численности всего населения. Преваленс рассчитывался как число случаев/число населения старше 40 лет, инциденс (число впервые выявленных случаев заболевания за год) — число впервые выявленных случаев/число населения старше 40 лет — число уже болеющих.

Сообщается о 174 125 случаях заболеваний c кодами I70.2 и I73.1 (МКБ-10). Число пациентов с ишемией I—IIб стадии составило 74 611, с критической ишемией конечностей — 26 402 (данные 27 регионов с общей численностью населения 43 529 757 человек, старше 40 лет — 20 763 694 человек). Количество больных с впервые выявленной ишемией — 4228 (данные 3 регионов с населением 8 790 202 человек, старше 40 лет — 4 192 926 человек). Ампутации были проведены у 7816 больных (данные 30 регионов с общей численностью населения 48 113 416 человек, старше 40 лет — 22 950 099 человек), число летальных исходов составило 2118 (данные 34 регионов с общей численностью населения 59 554 344 человек, старше 40 лет — 4 192 926 человек).

Если учесть, что, по данным на 2014 г., доля населения старше 40 лет в стране составляла 47,7% (68 650 000), то число людей старше 40 лет в регионах с известными нам данными об ишемии НК составило 34 312 945 человек. Таким образом, преваленс пациентов c кодами I70.2 и I73.1 в этой возрастной группе в РФ должен был составить 0,51%. Преваленс больных с ПХ среди населения старше 40 лет составил 0,36%, а с критической ишемией конечностей — 0,13%. Ежегодный инциденс симптомной ишемии (рассчитанный очень приблизительно, учитывая данные всего 3 регионов) — 0,1%. Преваленс ампутаций среди всего населения старше 40 лет составил 0,034%, среди больных с диагнозами атеросклероз артерий конечностей или облитерирующий тромбангиит — 6,9%. Число летальных исходов среди больных с диагнозами атеросклероз артерий конечностей или облитерирующий тромбангиит составило 1,4%.

Основным инструментом для выявления заболевания периферических артерий (ЗПА) в проводимых мировых популяционных исследованиях является рутинное измерение лодыжечно-плечевого индекса. По данным сборных статистик (см. таблицу), преваленс ЗПА среди населения мира старшего возраста составляет от 3,5 до 19,1% [4—9, 11, 12, 14]. В США, по данным на 2014 г., среди населения старше 40 лет, застрахованных в системах Medicare и Medicaid, преваленс ЗПА составил 10,69% [10]. Максимальное число ЗПА выявлено в Роттердамском исследовании — 19,1% [8].

В нашем же опросе эта цифра составила всего 0,5%. При экстраполяции полученных нами данных на все взрослое население страны в абсолютных цифрах получается 348 250 случаев. Однако нужно учитывать, что в нашем статистическом опросе учитывали случаи заболевания только по коду I70.2 (МКБ-10) и, что было значительно реже, I73.1, то есть, скорее всего, речь идет о больных, которые обращались с жалобами на симптомы ишемии конечностей.

Частота же симптомной ишемии конечностей составляет от 10 до 35% среди всех пациентов с ЗПА [2]. Поэтому реальное число людей с ЗПА (включая асимптомных и с нетипичными симптомами ЗПА) среди взрослого населения страны может быть в 3—10 раз больше, то есть 1,5—5%, что хоть и не достигает, но хотя бы приближается к мировым статистикам. Переводя эти данные в абсолютные цифры, мы получим минимум от 1 до 3 млн больных, нуждающихся в помощи сердечно-сосудистых специалистов в стране.

Преваленс больных с ПХ в нашем исследовании составил 0,36%, тогда как по данным международных статистик эта цифра достигает 4,5—6% [6, 7]. Скорее всего причиной таких низких цифр является плохая выявляемость подобных пациентов, что может быть связано и с недостаточной осведомленностью врачей первичного звена с данной патологией.

Наоборот, диагноз критической ишемии НК обычно ставится уже сердечно-сосудистым хирургом, поэтому неудивительно, что в нашей работе число больных с критической ишемией НК составило 1271 на 1 млн населения старше 40 лет (преваленс 0,13%). Эти результаты сопоставимы с мировыми (500—1000 человек на 1 млн населения).

Если ориентироваться на результаты Фрамингемского исследования, то необходимость в хирургическом вмешательстве возникала у 0,9% пациентов или у 1 из 4 с выявленным ЗПА. Это согласуется с нашими данными, где соотношение больных с ПХ и критической ишемией, то есть той группы, которой абсолютно показана реваскуляризация, составляло 3:1. Исходя из этих цифр, около 87 000 пациентов в стране будут нуждаться в хирургическом лечении. Тем не менее, по информации А.В. Покровского и В.Н. Гонтаренко [3], число операций у больных с ЗПА в 2014 г. составило 23 204, то есть в 4 раза меньше.

Остальным пациентам с ЗПА будут показаны проведение коррекции факторов риска и изменение образа жизни, тренировочная ходьба, при наличии умеренной или выраженной ПХ — прием препаратов, увеличивающих дистанцию безболевой ходьбы.

Число ампутаций, по нашим данным, среди всех пациентов с диагнозами атеросклероз артерий НК или облитерирующий тромбангиит составило 6,9%. Это согласуется с результатами метаанализа B. Sigvant и соавт. [13] — высокие ампутации могут выполняться у 4—27% больных с ПХ.

Наше исследование, скорее всего, лишь очень приблизительно отражает реальную картину заболевания ПА в стране. Однако оно является первой работой подобного рода в РФ. В методологии сбора данных был ряд существенных недостатков. Во-первых, в анкеты не включали коды МКБ-10 I70.8 (атеросклероз других артерий), I70.9 (генерализованный и неуточненный атеросклероз), I73.9 (болезнь периферических сосудов неуточненная), I74.0 (эмболия и тромбоз артерий, то есть варианты острой ишемии конечностей), I77.8 (другие уточненные изменения артерий и артериол), I77.9 (изменение артерий и артериол неуточненное), под которым тоже могли кодироваться случаи обращения с заболеванием ПА. Во-вторых, в некоторых регионах (Адыгея, Владимирская область, Алтай, Дагестан, Иркутская область, Калужская область, Коми, Краснодарский край) число больных не превышает 0,06%, тогда как в других регионах эти цифры превышают 0,11%. Возможно, это связано с тем, что мы в этих регионах получили ответ только от одной, хоть и крупной, областной больницы, поэтому реальное число больных явно больше, как это было в Краснодарском крае, где ответ был получен от ККБ им. Очаповского. В-третьих, не исключено, что в оцениваемое число больных попали пациенты, которые за год госпитализировались не один раз. По большей части, это относится к больным с критической ишемией Н.К. Наконец, для наших расчетов мы взяли группу людей старше 40 лет, так как болезнь Бюргера — прерогатива относительно молодых людей. За счет этого увеличилась численность анализируемого населения и значение преваленса должно было уменьшиться.

Возможно, в будущем, вариантом выхода из этой ситуации будет обращение к территориальному фонду ОМС, как это сделали проф. Е.П. Бурлева и соавт. в Екатеринбурге (Е.П. Бурлева и соавт. Структура зарегистрированных окклюзионных заболеваний артерий, по данным ТФОМС (2009—2013 гг.). Тенденции и проблемы оказания медицинской помощи пациентам с ЗПА. Доклад на заседании Областного хирургического общества и Екатеринбургского ангиоклуба «Важнейшие заболевания артерий).

Таким образом, наш опрос позволяет сделать несколько выводов:

— в РФ ЗПА выявляются явно недостаточно;

— результаты лечения ЗПА и, в частности, критической ишемии, по-прежнему остаются неудовлетворительными и сопровождаются высокими цифрами выполненных ампутаций и летальности;

— число нуждающихся в оперативном лечении с ЗПА в стране в несколько раз больше, чем таких операций выполняется;

—  существует насущная необходимость создания регистра больных с ЗПА и ишемией НК, подобно уже существующим в США или Европе, что позволит точнее формировать бюджет здравоохранения на лечение подобных больных.