Введение

Трансфеморальный доступ при эндоваскулярных операциях на сосудистом русле нижних конечностей по ряду причин возможен не всегда. В настоящее время в литературе имеется большой объем данных по успешному применению ретроградного доступа через артерии стопы или голени в случаях неудачных попыток антеградного вмешательства у пациентов с ишемией нижних конечностей [1].

В связи с вышесказанным в последние годы стали появляться публикации о первичном использовании дистального ретроградного доступа без предшествующих попыток реканализации в антеградной манере. Авторами небольших исследований получены обнадеживающие данные о высокой частоте технического успеха и низком числе периоперационных осложнений таких вмешательств [2—5].

Однако при обзоре литературы мы не обнаружили качественных данных по среднесрочным и отдаленным результатам применения первичного ретроградного дистального доступа. Кроме того, отсутствуют данные об эффективности эндоваскулярных вмешательств у пациентов, которым, помимо коррекции проксимального поражения, выполнялась антеградная реканализация «соседней» берцовой артерии из ретроградного дистального доступа.

Материал и методы

С 2018 г. по настоящее время в отделе сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» ведется проспективный анализ результатов эндоваскулярных операций у пациентов с ишемией нижних конечностей, выполненных доступом через артерии голени или стопы без предшествующих попыток антеградного вмешательства.

На данный момент выполнено 74 операции первичным ретроградным дистальным доступом у 69 пациентов. Распределение клинических признаков и особенности поражения артериального русла нижних конечностей представлены в табл. 1 и 2. Половина пациентов страдала сахарным диабетом — 37 (50%). В подавляющем большинстве наблюдений у пациентов имелись язвенно-некротические изменения на стопе — 52 (70,3%). Обращает внимание преобладание протяженного окклюзионного поражения. В 48 (64,9%) наблюдениях окклюзионное поражение носило многоуровневый характер.

Таблица 1. Распределение клинических признаков

Таблица 2. Ангиографические особенности поражения

Особенности выполнения доступа детально описаны в нашей предыдущей работе [6]. Чаще всего операцию выполняли через переднюю большеберцовую артерию (47 (63,5%) случаев). В большей части наблюдений пункцию осуществляли под ультразвуковой навигацией — 47 (63,5%), в остальных — под рентгеновским контролем. В 32 (43,2%) наблюдениях производили два доступа: основной — для выполнения вмешательства и дополнительный (трансрадиальный) — для выполнения ангиографического контроля. В 42 (56,8%) случаях операцию осуществляли через единственный доступ. С декабря 2020 г. данный вид операции выполняется только через монодоступ. Стоит отметить, что в 19 (25,7%) случаях доступ произведен через единственную проходимую берцовую артерию. Кроме того, в 7 из 52 (13,5%) случаев у пациентов с язвенно-некротическими изменениями на стопе единственный проходимый сосуд являлся ангиосомным. В 30 (40,5%) наблюдениях выполняли антеградную реканализацию и ангиопластику «соседней» берцовой артерии из основного (первичного ретроградного) доступа (табл. 3).

Таблица 3. Особенности эндоваскулярного вмешательства

Показанием к реканализации «соседней» берцовой артерии являлось отсутствие прямого кровоснабжения анатомической зоны язвы в 20 (66,7%) наблюдениях (рис. 1). В 8 (26,7%) случаях выполняли реканализацию «соседней» артерии с целью создания дополнительного пути оттока и кровоснабжения стопы. И, наконец, в 2 (6,6%) наблюдениях данное вмешательство понадобилось в случае дистальной эмболии в тибиоперонеальный ствол после реканализации и ангиопластики бедренно-подколенного сегмента. В большинстве случаев поражение «соседней» артерии было представлено окклюзией — 25 (83,3%). Средняя протяженность окклюзионного поражения составила 6 см, при этом максимальная длина окклюзии — 30 см.

Рис. 1. Прямая реваскуляризация пораженного ангиосома, выполненная первичным ретроградным дистальным доступом.

1 — язвенно-некротическое поражение переднелатеральной поверхности дистальной трети голени и тыла стопы — ангиосом передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. Некроз дистальной фаланги второго пальца — ангиосом задней большеберцовой артерии (дооперационные фотографии); 2 — ангиограмма стопы: окклюзия терминального сегмента передней большеберцовой артерии, окклюзия тыльной артерии стопы (отмечены белыми стрелками). Черной стрелкой указана зона доступа через дистальный сегмент задней большеберцовой артерии; 3 — доступом через заднюю большеберцовую артерию при поддержке модифицированного катетера, проводник заведен в переднюю большеберцовую артерию; 4 — субинтимальная реканализация передней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы петлей проводника с использованием поддерживающего катетера; 5 — выход проводника в истинный просвет подошвенной дуги, заведение проводника в латеральную подошвенную артерию; 6 — ангиограмма стопы; представлен ангиографический результат: прямая реваскуляризация пораженных ангиосомов; 7 — клинический результат: полное заживление раневых дефектов (послеоперационная фотография).

Под техническим успехом вмешательства понимали наличие прямого кровотока на стопу как минимум по одной берцовой артерии. Кроме того, для пациентов с язвенно-некротическими дефектами необходимым условием ангиографического успеха было восстановление кровоснабжения пораженного ангиосома напрямую или через коллатерали.

Результаты

Успешно выполнить вмешательство через первичный ретроградный дистальный доступ удалось в 68 (91,9%) случаях. В 6 наблюдениях понадобилась конверсия в антеградное вмешательство, что позволило добиться хорошего ангиографического результата во всех наблюдениях.

Реканализацию и ангиопластику «соседней» берцовой артерии удалось успешно выполнить во всех случаях.

В результате операции удалось восстановить кровоток по трем берцовым артериям в 30 (40,5%) наблюдениях, по двум артериям — в 31 (41,9%) и по одной — в 13 (17,6%). При этом у пациентов с язвенными дефектами в 40 (76,9%) наблюдениях осуществлена прямая реваскуляризация анатомической зоны язвы, в 12 (23,1%) случаях — реваскуляризация через коллатерали стопы.

Осложнения доступа имели место в 6 (8,1%) наблюдениях, причем во всех случаях отсутствовали клинические проявления. При окклюзии артерии доступа в трех наблюдениях (из четырех) была выбрана активная эндоваскулярная тактика лечения. Бедренным доступом без интродьюсера выполнялась реканализация и ангиопластика окклюзированного сегмента, что позволило восстановить проходимость артерии доступа во всех трех случаях. Лечение пульсирующей гематомы и артериовенозной фистулы подробно описано в нашей предыдущей работе [6]. Системные осложнения отсутствовали (табл. 4).

Таблица 4. Результаты эндоваскулярного вмешательства

Вероятность сохранения конечности в течение 12 и 24 мес удалось оценить в 69 случаях (средний срок наблюдения — 716,0 дней). Она составила 90,6 и 87,0% соответственно. Первичную проходимость артерии доступа в течение 12 и 24 мес оценили в 54 наблюдениях (средний срок наблюдения — 572,7 дней), она составила 93,0 и 88,1% соответственно (рис. 2). Лишь в одном случае на момент ампутации была окклюзирована артерия доступа.

Рис. 2. Сохранение конечности и первичная проходимость артерии доступа (кривые Каплана—Мейера).

Обсуждение

Ретроградный доступ при эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с ишемией нижних конечностей характеризуется высокой эффективностью и безопасностью. Так, по данным систематического обзора с метаанализом S. Giannopoulos и соавт., включившего 31 исследование (1910 пациентов), у больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) технический успех ретроградного дистального доступа составил 96%, технический успех операции — 91%, а частота местных осложнений доступа — 4,7%. Следует отметить, что авторы 22 исследований зафиксировали всего 15 (1,3%) случаев стенозов/окклюзий артерии доступа в течение 30 дней после операции [1]. Однако материал данного метаанализа представляется весьма гетерогенным, т. к. включил исследования по оценке результатов как первичного, так и вторичного ретроградного дистального доступа.

В проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании C.M. Walker и соавт. группы были разделены по видам доступов — первичный или вторичный. Технический успех доступа и реканализации при первичном ретроградном вмешательстве у пациентов с перемежающейся хромотой и КИНК (65 операций) составили 95,4 и 90,3% соответственно. Частота малых осложнений в общей группе составила 5,6% [2].

Кроме того, к настоящему времени имеется ряд нерандомизированных исследований, показавших техническую эффективность и безопасность в раннем послеоперационном периоде операций, выполненных исключительно первичным ретроградным доступом [3—5].

И, наконец, J.A. Mustapha и соавт. сравнили результаты 101 первичной ретроградной реваскуляризации через берцовый/стопный доступ с результатами вмешательств, выполненных бедренным (840 вмешательств) или двойным (бедренный+берцовый/стопный доступ; 254 операции) доступами у пациентов с перемежающейся хромотой и КИНК. Оказалось, что среднее время рентгеноскопии (14 мин), длительность операции (64 мин), срок госпитализации (0 дней; 7,9% ≥2 сут), а также объем контрастного вещества (50 мл) были меньше в группе первичного ретроградного дистального доступа (p<0,001). При этом не выявлено статистически значимых различий по частоте технического успеха между группами (p=0,1), а осложнения чаще возникали в группе двойного доступа (<0,05) [7].

Если по непосредственным и ранним результатам первичного ретроградного дистального доступа мы уже имеем ряд данных и обнадеживающих результатов, то по отдаленным результатам информация пока отсутствует. В профессиональном сообществе присутствует определенный скепсис, основанный на гипотезе о вероятности окклюзии артерии доступа в перспективе и возможных в связи с этим негативных последствиях для конечности.

В настоящее время уже имеются данные о проходимости зоны дистального доступа после вторичной ретроградной интервенции. Так, A. Schmidt и соавт. ретроспективно оценили проходимость зоны пункции в отдаленном периоде после 408 ретроградных вмешательств по поводу ишемии нижних конечностей (средний срок наблюдения 234 дня). Было выявлено всего 7 окклюзий и 1 стеноз, причем все события произошли у пациентов с КИНК [8]. Необходимо подчеркнуть, что вторичное применение ретроградного доступа могло отразиться на результатах, поскольку часто требует меньшего диаметра инструмента. Так и в данной работе, профиль инструмента, использованного для доступа в артерию, был очень небольшой: 4 F, 2.9 F и менее (техника без интродьюсера). При первичном доступе зачастую профиль инструмента выше.

Данные об отдаленной проходимости зоны доступа после первичного ретроградного вмешательства крайне ограничены. D. Raskin и соавт. провели такой анализ в своем ретроспективном исследовании. Однако материал работы включил всего 15 операций у пациентов с КИНК, выполненных доступом через тыльную артерию стопы, а первичную проходимость зоны доступа удалось отследить лишь у 13 пациентов при среднем сроке наблюдения 7,1 мес [4]. Во всех случаях тыльная артерия стопы оставалась проходима.

Заслуживает внимания опыт коллег, которые проанализировали результаты операций у 314 пациентов с КИНК и перемежающейся хромотой, выполненных первичным ретроградным дистальным доступом через единственную проходимую артерию голени. В течение 6 мес наблюдения осложнения возникли в 4,8% случаев. Следует отметить, что больших осложнений, связанных с доступом, не наблюдалось. При этом окклюзия артерии доступа произошла всего лишь в 2,9% наблюдений [9].

В нашей работе у четверти пациентов также выполняли доступ через единственный проходимый сосуд. Кроме того, у части больных с язвенно-некротическими дефектами (13,5%) единственный проходимый сосуд являлся ангиосомным. К каким-либо негативным последствиям данный вариант вмешательства не приводил. Таким образом, опубликованные результаты коллег и наши данные демонстрируют, что первичный ретроградный доступ был возможен и безопасен в достаточно тяжелой анатомической ситуации, когда проходима лишь одна берцовая артерия. Кроме того, стоит отметить, что в нашем исследовании вероятность сохранения первичной проходимости сосуда, через который осуществлялась реваскуляризация, была на высоком уровне в течение 24 мес наблюдения и лишь в одном случае на момент ампутации наблюдалась окклюзия артерии доступа. При анализе опубликованной литературы мы не обнаружили исследований, авторами которых производился бы анализ результатов первичного ретроградного дистального доступа в течение двух лет после операции.

Ранее мы демонстрировали возможность реканализации «соседней» берцовой артерии первичным ретроградным дистальным доступом [6]. T.W. Kwan и соавт. в своей работе упоминают о 6 случаях реканализации двух инфрапоплитеальных артерий (пунктируемой и «соседней») из одного дистального доступа [10]. К настоящему моменту нами уже выполнено 30 таких реканализаций. В нашей работе основным показанием к данному вмешательству являлось соблюдение ангиосомного принципа реваскуляризации. Несмотря на то что в большинстве случаев поражение было представлено окклюзией, реканализация оказалась успешной во всех наблюдениях. Хотя мы имеем обнадеживающие результаты, представляется возможным ограничение данной методики реканализации при острых углах бифуркации подколенной артерии, что часто бывает при высоком ее ветвлении.

Заключение

Таким образом, в исследуемой группе пациентов с ишемией нижних конечностей реваскуляризация через первичный ретроградный дистальный доступ была выполнима, эффективна и безопасна. Технический успех ретроградного вмешательства составил 91,9%. Все осложнения доступа носили местный характер и в большинстве случаев (5 из 6 — 83,3%) были разрешены без потери проходимости артерии. Сохранение конечности и первичная проходимость артерии доступа в течение двух лет после операции (87,0 и 88,1% соответственно) находились на высоком уровне.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Платонов С.А., Кандыба Д.В., Дуданов И.П.

Сбор и обработка материала — Платонов С.А., Завацкий В.В., Жигало В.Н., Исаев К.Ш., Мкртчян Г.В., Фомин К.Н.

Статистический анализ данных — Курьянов П.С.

Написание текста — Платонов С.А., Курьянов П.С.

Редактирование — Кандыба Д.В., Дуданов И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.