Одним из приоритетных направлений развития здравоохранения Российской Федерации является развитие стационарозамещающих технологий, позволяющих выполнять операции госпитального реестра в условиях амбулаторно-поликлинического звена, рационально перераспределять потоки больных с различными нозологическими формами, оказывать качественное и доступное медицинское обслуживание большему количеству обратившихся [1].

Вопросы оказания амбулаторной специализированной помощи при болезнях толстой кишки и анокопчиковой области, по-прежнему, актуальны. Согласно данным ряда авторов [2, 3], 35—40% больных с заболеваниями анального канала и промежности могут быть успешно излечены в амбулаторных условиях.

На современном этапе развития амбулаторной хирургии прогресс в лечении больных геморроидальной болезнью может быть достигнут только путем использования новых технологий, выбора оптимального варианта оперативного вмешательства в каждом конкретном случае, при этом комбинации различных оперативных и малоинвазивных методов, а также адекватное сопутствующее консервативное лечение позволяют удалять узлы с минимальной травмой анального канала и перианальной зоны, избавить пациента от выраженного послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки его нетрудоспособности [4, 5].

Из малоинвазивных методов лечения геморроя в настоящее время хорошо зарекомендовали себя лигирование латексными кольцами [6], склерозирование внутренних геморроидальных узлов [7, 8], степлерная геморроидопексия (операция Лонго) [9, 10].

Эти методики патогенетически обоснованы и предполагают сохранение анодермы, что позволяет значительно снизить уровень боли в послеоперационном периоде, сократить срок послеоперационного нахождения в стационаре и период нетрудоспособности пациентов [11—13].

Однако в последние годы многочисленные исследователи отдают предпочтение применению в стационарозамещающих условиях трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с лифтингом и мукопексией (HAL-RAR — hemorrhoidal artery ligation with transanal repair mukopexy) [14—16]. Такая методика позволила не только фиксировать внутреннее геморроидальное сплетение в нормальной анатомической позиции, но и одновременно прерывать кровоток из трансмышечных ветвей и средней прямокишечной артерии, тем самым воздействуя как на сосудистый, так и на механический факторы развития заболевания [17, 18]. Кроме того, методика стала эффективна при любой стадии геморроя [19, 20].

Следует отметить, что частота осложнений после HAL-RAR ссоставляет 1,2—14,3%, а частота рецидива — 5,9—28,6%, включая пациентов с IV стадией заболевания [21, 22], при этом эффективность лечения при III—IV стадии геморроя увеличилась до 94,5% [11, 23].

Но, несмотря на хорошие результаты, нет однозначного отношения к допплероконтролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией как эффективному методу хирургического лечения поздних стадий геморроя [24, 25], поэтому остается актуальным поиск дополнительных методик. В частности, стали выполнять HAL-RAR с лазерной деструкцией кавернозных телец [26] в сочетании со склеротерапией [14], что позволило сократить время оперативного вмешательства и сроки социальной реабилитации пациентов.

С 10 апреля 2016 г. в России используется аппарат EVRF («F Care Systems NV», Бельгия) для радиочастотной аблации (РЧА) геморроидальных узлов, который до настоящего времени в стационарозамещающих условиях не применялся (рис. 1).

Цель исследования — анализ сравнительных результатов применения HAL-RAR и HAL-RAR с РЧА при лечении геморроя III—IV стадии.

В исследование включены 23 пациента 1-й группы и 152 пациента 2-й группы с III—IV стадией геморроя, обратившихся за помощью в ОКДЦ ПАО «Газпром», которым выполнена HAL-RAR с РЧА и HAL-RAR соответственно (табл. 1).

Программа предоперационного обследования включала опрос пациента, пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию (ректоскопы KarlStorz, Германия с диаметром тубуса 18 мм, которые позволяют осматривать до 25 см толстой кишки), колоноскопию, ультразвуковое исследование ректальным датчиком и аноректальную манометрию.

Стадию заболевания определяли по классификации ГНЦ колопроктологии [27]: I стадия — отечные и, возможно, кровоточащие, но не выпадающие геморроидальные узлы; II — узлы выпадают и могут вправляться самостоятельно; III — выпадающие из анального канала узлы с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него); IV — постоянно выпадающие узлы, невозможность их вправления в анальный канал ручным пособием (с кровотечением или без него). Помимо этого, считали необходимым выделять IVА и IVВ стадии [28]: при IVА стадии между наружным и выпавшим внутренним компонентом определяется граница, которая представлена зубчатой линией, при IVВ — граница между наружным и выпавшим внутренним компонентом визуально отсутствует.

В исследуемой группе преобладали (77,7%) пациенты с III стадией геморроя, у 22,3% больных выявлен геморрой IV стадии, что в принципе не противоречит данным других исследователей [28, 29], показавших, что доля больных с IV стадией геморроя, при которой необходима геморроидэктомия, остается стабильно высокой — 20—25%. Большинство пациентов отмечали проявления геморроидальной болезни более 2 лет: в 1-й группе 76,8%, во 2-й — 73,3%. Средняя длительность заболевания составила 3,8±0,24 года у пациентов 1-й группы и 3,6±0,19 года у пациентов 2-й группы. Распределение пациентов по шкале ASA представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, I—II класс ASA составил 63,1% и III — 36,9%.

Совершенствование методов анестезии и послеоперационной аналгезии способствует улучшению результатов проведенной операции в области прямой кишки. С учетом современных тенденций мультимодального подхода к проведению обезболивания все большее распространение получают методы центральных регионарных анестезий. Преимущества спинальной и эпидуральной блокад по сравнению с общими видами анестезии способствуют все большей популяризации данных методов при проведении различных видов операций в проктологии.

Мы применяли спинномозговую анестезию и седельный блок [30].

Из методик хирургического лечения предпочтение отдавали трансанальной допплерконтролируемой дезартеризации внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки, так как при этих вмешательствах происходит воздействие как на сосудистый, так и механический факторы геморроидальной болезни [2, 31]. Воздействие на сосудистый фактор подразумевает нивелирование последствий дисфункции сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к кавернозным тельцам и отток по кавернозным венам, приводящей к увеличению размеров кавернозных телец, являющихся субстратом для развития геморроя. Механический фактор включает нарушения эластических свойств продольной мышцы подслизистого слоя прямой кишки — мышцы Трейца, а также связки Паркса, отгораживающей внутренний геморроидальный узел от наружного, что обусловливает выпадение из анального канала внутренних геморроидальных узлов.

В течение 10 лет мы выполняли HAL-RAR по общепринятой методике с использованием комплекта оборудования компании A.M.I. (Австрия), с ультразвуковой визуализацией артерий, питающих геморроидальный узел и прошиванием их 8-образными швами с последующим лифтингом слизистой оболочки в 2—3 зонах. При III и IV стадиях геморроя чрезмерно гипертрофированные ткани не всегда позволяли адекватно выполнить дезартеризацию, кроме того, и лифтинг был недостаточным, что, вероятно, и служило предпосылкой к развитию рецидива заболевания.

Чтобы не повредить наложенные при HAL лигатуры, перед этапом RAR мы применили РЧА внутренних геморроидальных узлов. РЧА — это термокоагуляция, вызывающая тепловой ожог, а не электрокоагуляционную ионизацию NaOH с химическим ожогом тканей. РЧА основана на использовании волны очень высокой частоты (4 млн Гц), характеристики которой периодически изменяются, что позволяет постепенно прижигать ткани, избегая их обугливания. Ориентиром служили 6—8 лигатур, наложенных в ходе HAL на сосуды, питающие геморроидальные узлы. Коагуляционный электрод «пику» (HPR45i) вводили в геморроидальный узел под основание на глубину до 1—2 см, визуально контролируя положение инструмента (рис. 2).

Аблацию проводили при мощности 25 Вт в течение 3—4 с. Ориентиром для выключения аппарата служило побледнение тканей геморроидального узла. Затем через уже сформированное отверстие в слизистой оболочке электрод направляли под разными углами в другие участки узла, поэтапно их термокоагулируя. На один узел выполняли 4—5 введений электрода. Зачастую после извлечения электрода отмечали небольшую кровоточивость из места пункции узла. Для остановки этого кровотечения кончик электрода размещали в области слизистой оболочки и выполняли еще один сеанс термокоагуляции. Всего проводили аблацию 3—4 геморроидальных узлов. После этого осуществляли лифтинг слизистой оболочки (RAR) в 2—3 зонах наиболее гипертрофированных узлов. У 5 пациентов выполнили РЧА наружных геморроидальных узлов по вышеописанной методике. Добились хорошего косметического результата (рис. 3).

Для иссечения наружных геморроидальных узлов при выполнении HAL-RAR использовали гармонический скальпель Harmonic Focus («Ethicon», США).

В группе, где применялась HAL-RAR + РЧА, с наружными геморроидальными узлами были 14 (60,9%) пациентов, а в группе, где выполнена HAL-RAR — 93 (61,2%).

При отборе больных на амбулаторное хирургическое лечение строго учитывали бытовые условия для проведения послеоперационного ухода на дому, возможность телефонной связи с лечащим врачом. После наблюдения оперирующим хирургом в условиях дневного стационара и исключения осложнений раннего послеоперационного периода, таких как кровотечение, нарушение гемодинамики, выраженный болевой синдром, нарушение мочеиспускания, больных отпускали домой с сопровождающим на легковом автотранспорте с подробной инструкцией по ведению послеоперационного периода и рекомендациями по дальнейшему консервативному лечению.

Проведен сравнительный анализ эффективности применения HAL-RAR + РЧА и HAL-RAR в однодневном стационаре. Оценка результатов лечения получена на основании структурированного анкетного опроса и данных объективного обследования: продолжительность вмешательства; интенсивность и продолжительность болевого синдрома; первая дефекация; длительность пребывания в стационаре; частота и характер послеоперационных осложнений; сроки восстановления функциональной активности; сроки возвращения к трудовой деятельности (табл. 3).

Особенное внимание уделили интенсивности боли, определяемой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При сочетании операции HAL-RAR + РЧА с иссечением наружных геморроидальных узлов уровень боли составил в среднем 4,3±0,14 балла, а без иссечения наружного компонента — 2,1±0,12 балла (р<0,05). При сочетании HAL-RAR с иссечением наружных геморроидальных узлов уровень боли составил в среднем 4,2±0,13 балла, без иссечения наружного компонента — 2,2±0,11 балла (р<0,05).

Статистических различий в продолжительности болевого синдрома в обеих группах не отмечено, а результаты телефонного опроса, проводимого после выписки пациентов, показали, что интенсивность боли у большинства больных не возрастала, а к 4-м суткам болевой синдром вообще отсутствовал у всех пациентов.

Частота послеоперационных осложнений в группах также не имела статистически значимых различий (табл. 4).

После HAL-RAR в 1 (0,7%) случае возник острый гнойный ишиоректальный парапроктит, после вскрытия которого в условиях стационара пациент выздоровел. Остальные осложнения купированы консервативной терапией.

Средняя длительность периода временной нетрудоспособности в 1-й группе составила 6,1±1,4 дня, во 2-й — 5,9±0,3 дня. Отметим, что иссечение наружных геморроидальных узлов практически не влияло на длительность периода нетрудоспособности и средняя длительность его составила 6,6±0,4 дня в 1-й группе и 6,4±0,6 дня во 2-й (р<0,05).

В однодневном стационаре ОКДЦ ПАО «Газпром» было выполнено 23 операции HAL-RAR в сочетании с РЧА геморроидальных узлов у пациентов с III—IV стадией геморроя, при этом хорошие результаты получены у 100% пациентов при сроках наблюдения от 3 до 12 мес. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии в сочетании с мукопексией и лифтингом слизистой, являясь патогенетически обоснованной, позволяющей восстановить нормальную анатомию анального канала, наиболее благоприятна в плане профилактики послеоперационных осложнений. Она способствует восстановлению физических и психосоциальных функций пациентов, что позволяет рекомендовать эту методику в качестве операции выбора при геморроидальной болезни в стационарозамещающих условиях. Дополнительное выполнение РЧА гипертрофированных геморроидальных узлов является профилактикой рецидива заболевания и не приводит к утяжелению послеоперационного периода.

В арсенале хирургов должно быть несколько оперативных методик, позволяющих выполнить максимально радикальное оперативное вмешательство с минимальной утратой функций оперированного органа, при этом хирургическая помощь не должна быть ограничена имеющими техническими возможностями выполнения оперативных пособий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: shikhmetov@gmail.com; shikalen@medgaz.gazprom.ru