Пациент С., 48 лет, направлен в ФГБУ «НМИЦХ им. А.В. Вишневского» для хирургического лечения хронического панкреатита. В июне 2002 г. был экстренно оперирован в ГКБ № 31 (Москва) по поводу распространенного перитонита. Во время операции установлено, что причиной перитонита явились тяжелый панкреонекроз, острое жидкостное скопление, вскрывшееся в брюшную полость. Выполнены секвестрэктомия, оментобурсостомия с последующими множественными ревизиями и санациями парапанкреатической клетчатки. В результате удалось добиться стабилизации состояния пациента, но сформировались наружный панкреатический свищ, большая послеоперационная грыжа брюшной стенки. Больному выполнено стентирование протока поджелудочной железы (ППЖ) с полным перекрытием дефекта стенки в проекции перешейка железы и выявленной стриктуры, расположенной в области головки. В результате эндоскопического вмешательства свищ закрылся. Через 2 мес произведена замена стента на эндопротез большего диаметра, после чего в течение 14 мес пациент проходил этапную эндоскопическую терапию с постепенным увеличением количества стентов до 3 с общим диаметром 24 Fr (7,7 мм). После удаления стентов на протяжении 14 лет считал себя здоровым человеком, хотя 2—3 раза в год возникали кратковременные боли в животе, по поводу которых за медицинской помощью не обращался. В январе 2016 г. возникла сильная боль в животе, по поводу чего был госпитализирован в ГКБ № 31. При К.Т. органов брюшной полости установлены наличие множественного вирсунголитиаза и кальцинатов в паренхиме поджелудочной железы; обширный дефект мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки по средней линии живота. Проведена эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ): выявлена незначительная билиарная гипертензия с расширением общего желчного протока до 9—10 мм, ширина проксимальной части ППЖ до 7 мм, боковые бранши расширены, на уровне границы тела и хвоста железы определялось сужение протока до 3 мм протяженностью 7—10 мм. В проекции головки поджелудочной железы 4 вирсунголита размером от 6 до 10 мм. Выполнены баллонная дилатация стриктуры ППЖ, частичное удаление вирсунголитов, имплантация стента в ППЖ дистальнее области сужения. В результате болевой синдром был купирован и больной выписан домой.

В течение последующих 17 мес в ГКБ № 31 проводилось этапное эндоскопическое лечение: ЭРПХГ с периодичностью один раз в 1—2 мес, замена, а затем и удаление инкрустированных панкреатических стентов, повторные сеансы баллонной дилатации терминального отдела и стриктуры ППЖ, 3 курса дистанционной ударно-волновой литотрипсии с последующим удалением фрагментов вирсунголитов (рис. 1).

При поступлении в институт состояние больного удовлетворительное. Нормостеник, индекс массы тела 23,15. Органы дыхания, кровообращения без отклонений от нормального состояния. Передняя брюшная стенка деформирована послеоперационным рубцом протяженностью 18 см, кожа в области рубца заменена истонченной рубцовой тканью шириной 5—7 см. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной области; опухолевидных образований не пальпируется. При К.Т. 11.05.17 в области головки поджелудочной железы, в проекции санториниевого протока камень диаметром 20 мм (рис. 2, а),

06.06.17 больной оперирован в плановом порядке. Частично иссечен послеоперационный рубец. Разделены множественные спаечные сращения, обнажена передняя поверхность поджелудочной железы. Тело и хвост поджелудочной железы плотные, атрофичные, в дистальной части железы пальпируются конкременты. Головка железы незначительно увеличена, плотной консистенции. ППЖ вскрыт от головки до хвоста железы. На границе тела и хвоста железы камень 15 мм, обтурирующий просвет протока, дистальнее камня ширина протока 12 мм. Выполнена субтотальная резекция головки и крючковидного отростка с удалением множества мелких интрапаренхиматозных конкрементов и камня диаметром 15 мм, блокировавшего устье санториниевого протока. При ревизии терминальной части ППЖ зонд диаметром 5 мм свободно прошел в просвет двенадцатиперстной кишки. Наложен продольный панкреатоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки длиной 60 см. Операция завершена частичной пластикой дефекта передней брюшной стенки местными тканями. Послеоперационный период на 2-е сутки осложнился профузным кровотечением в просвет анастомоза. Выполнена ангиография, установлено, что источником кровотечения являлась верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, однако обеспечить гемостаз эндоваскулярным способом не удалось, что потребовало релапаротомии. Передняя губа анастомоза была разобщена, удалены сгустки крови, ветвь поджелудочно-двенадцатиперстной артерии прошита, анастомоз восстановлен. Послеоперационная рана нагноилась, проводилось местное медикаментозное лечение. Больной выписан на 33-е сутки после операции, неоднократно проводились осмотры в поликлиническом отделении института на протяжении 2 мес. При контрольном КТ органов брюшной полости через 1 мес после операции: паренхима поджелудочной железы неоднородная, определяются интрапаренхиматозные кальцинаты в области хвоста поджелудочной железы. Парапанкреатическая клетчатка уплотнена, тяжиста (рис. 3).

Боль в животе, ранее беспокоившая пациента, исчезла. Предполагается радикальное хирургическое устранение дефекта передней брюшной стенки.

Эндоскопическое лечение осложнений хронического панкреатита позволяет добиться неплохих результатов. В частности, имплантация стентов обеспечивает устранение панкреатических свищей и стриктур, при этом эндоскопическое лечение может оказаться окончательным методом лечения [1—4]. Эндоскопическая литоэкстракция при вирсунголитиазе представляет собой сложную операцию, требующую высокого профессионального мастерства. Это вмешательство, являющееся по своей сути паллиативной мерой, может быть эффективным при единичных камнях ПП, располагающихся на уровне головки железы; разрешающая способность метода повышается при сочетании с экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией [5—7]. При множественном вирсунголитиазе возлагать надежды на высокую эффективность эндоскопического лечения не приходится. В описанном наблюдении продемонстрирован отличный результат устранения наружного панкреатического свища путем эндоскопического лечения, что позволило избежать большой операции и обеспечить хорошее самочувствие больного на протяжении 14 лет. Результат эндоскопического удаления камней из протоков железы был ожидаемо хуже — удалить камни из ППЖ удалось лишь на уровне головки железы. Камни, расположенные в дополнительном панкреатическом протоке и ППЖ были недоступны для удаления. Лишь субтотальная резекция головки поджелудочной железы позволила удалить эти конкременты и обеспечить декомпрессию протоковой системы органа. Часть интрапаренхиматозных конкрементов, расположенных в теле и хвосте железы, удалить не удалось, как часто бывает при подобных операциях.

Таким образом, основная цель операции — устранение панкреатической гипертензии была достигнута, что позволяет рассчитывать на сохранение в будущем оставшейся функции поджелудочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: davidc83@mail.ru