Эндоскопическое выделение внутренней грудной артерии из мини-торакотомии при маммарно-коронарном шунтировании

Эра коронарной хирургии началась с введения в клиническую практику маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии на работающем сердце, впервые выполненное в 1964 г. российским хирургом В.И. Колесовым [3]. В последующие годы эта методика не получила широкого распространения из-за высокой технической сложности и несовершенства хирургического инструментария. На более позднем этапе развития коронарной хирургии разработка и внедрение систем стабилизации миокарда, интракоронарных шунтов, а также совершенствование хирургической техники привели к возрождению интереса к миниинвазивной хирургии коронарных артерий.

Несмотря на значительные достижения в сфере эндоваскулярных методов лечения, включая внедрение стентов с лекарственным покрытием, превосходная проходимость внутренней грудной артерии (ВГА) и маммарокоронарного анастомоза по сравнению с аутовенозным шунтированием передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) определила целесообразность выполнения таких операций в том числе из мини-доступа через переднюю торакотомию [4, 5]. Ряд исследований [6, 7] подтвердили безопасность и эффективность такого подхода в том числе в отдаленном периоде. Анастомоз между левой ВГА и ПМЖА может быть эффективно использован как часть гибридного лечения больных с многососудистым коронарным поражением.

Помимо отличной проходимости ВГА, ее использование также улучшает отдаленную выживаемость, снижает частоту послеоперационных неврологических осложнений и уменьшает госпитальную летальность [2, 6].

В настоящее время маммарно-коронарный анастомоз с ПМЖА считается «золотым стандартом» и показателем высочайшего качества прямой реваскуляризации миокарда.

Показания к маммарно-коронарному шунтированию из левосторонней торакотомии:

1) хроническая окклюзия ПМЖВ;

2) стеноз проксимального отдела ПМЖВ более 75%, не пригодный для ангиопластики со стентированием;

3) двухсосудистое поражение: стеноз ПМЖВ более 75% или ее окклюзия с непротяженным локальным сужением (более 65%) огибающей или правой коронарной артерии как этап гибридной реконструкции;

4) многососудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% и диффузным дистальным поражением других коронарных бассейнов [8].

Оптимальными условиями для выполнения маммарно-коронарного шунтирования из левосторонней торакотомии, на наш взгляд, являются проксимальная окклюзия или критический стеноз ПМЖВ и/или диагональной ветви, диаметр ПМЖВ не менее 1,75—2 мм (без кальциноза и дистального поражения), сохранная насосная функция сердца без больших рубцовых поражений передней стенки, верхушки и межжелудочковой перегородки, заболевания, при которых имеются противопоказания к срединной стернотомии (тяжелый сахарный диабет, тяжелое течение хронической обструктивной болезни легких, выраженное ожирение). Абсолютные противопоказания включают воспалительные заболевания левого легкого и плевры, сомнительное состояние ПМЖВ (кальциноз, глубокое интрамиокардиальное расположение, малый диаметр), атеросклероз подключичных артерий со стенозированием в первом сегменте 50% и более, окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы ВГА.

Стандартное КШ в условиях искусственного кровообращения или без него сопровождается значительной травматичностью, большими социальными, прямыми и косвенными финансовыми затратами. Ряд исследований [7, 8] свидетельствуют о снижении объема операционной травмы, более быстрой реабилитации и лучшем косметическом эффекте при КШ через мини-торакотомию. Однако в случае мини-доступа возможности хирурга ограничены в плане адекватной обработки и лигирования всех ветвей ВГА, в частности крупных проксимальных стволов (перикардо-диафрагмальная ветвь и т. д.). Последнее обстоятельство, по данным литературы, может служить причиной синдрома обкрадывания коронарного кровотока с риском развития ишемических осложнений [8]. Выбор места формирования анастомоза левой ВГА с ПМЖА также ограничен.

В последние годы в хирургии ишемической болезни сердца активно внедряются видеоассистированные технологии коронарных вмешательств как в составе роботизированных методик, так и в виде изолированных эндоскопических процедур. В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского эндоскопическое выделение скелетизированной ВГА впервые выполнено в отделении хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности при участии руководителя отделения колопроктологии с хирургией тазового дна А.Л. Беджаняна для малоинвазивного КШ из левосторонней торакотомии. Помимо обработки всех притоков ВГА, преимуществом такого способа мобилизации артерии являются уменьшение послеоперационного болевого синдрома и сокращение сроков послеоперационного восстановления пациента. Связано это прежде всего с отсутствием большого разреза, необходимого для визуализации артерии, исключением тракции ребер и, следовательно, с минимизацией вероятности их перелома и повреждения межреберных нервов и сосудов ранорасширителем, что имеет место при открытом вмешательстве.

Полный визуальный контроль мобилизации и скелетизации ВГА делает эндоскопический забор даже более комфортным и безопасным по сравнению с мини-торакотомией.

Кратко представим основные технические моменты применения этой методики.

Пациента располагаем на спине с валиком под левой половиной грудной клетки под углом до 30—45° к плоскости операционного стола в зависимости от конституциональных и анатомических особенностей больного (рис. 1).

Рис. 1. Положение больного на операционном столе и точки введения троакаров. 1 — для эндоскопической камеры, 2 — для гармонического скальпеля, 3 — для эндоскопического зажима.

Левую руку поднимаем и фиксируем над головой пациента. Корректное положение конечности без выраженного натяжения имеет важное значение, так как, во-первых, избыточная тракция может приводить к натяжению и напряжению широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), что ограничит амплитуду манипуляций с троакаром, и, во-вторых, неправильное положение руки может осложняться явлениями плексита плечевого сплетения в послеоперационном периоде. Обязательным условием является фиксация наружных пластин дефибриллятора на грудной клетке пациента в соответствии с инструкцией.

На наш взгляд, целесообразной является маркировка операционного поля перманентным маркером с определением межреберных промежутков, края грудины и т. д. для наглядного позиционирования эндоскопического инструментария. Мы применяли трехпортовый доступ с троакарами для видеокамеры, гармонического скальпеля и эндоскопического зажима (ножниц). Троакар 10 мм для эндоскопической камеры располагали в пятом межреберье по передней подмышечной линии, использовали оптическую систему с ангуляцией 30°. Один троакар 6 мм для гармонического скальпеля располагали в третьем—четвертом межреберье по средней (задней) подмышечной линии и один (6 мм) для зажима (ножниц) — в шестом—седьмом межреберье по средней (задней) подмышечной линии (рис. 2).

Рис. 2. Расположение инструментов в операционном поле.

Конфигурация и расположение троакаров могут быть скорректированы в зависимости от анатомии органов грудной клетки у конкретного пациента (астеническая/гиперстеническая конституция, степень гипертрофии миокарда и т. д.). Для мобилизации ВГА использовали не «традиционную» диатермокоагуляцию, а более «деликатный» гармонический скальпель. По мнению ряда исследователей [9], ультразвуковой скальпель удобен, безопасен и оптимален для продолжительного функционирования аутоартериального кондуита в послеоперационном периоде.

Выделение ВГА производим в условиях однолегочной вентиляции. После прекращения вентиляции левого легкого вводим первый 10-миллиметровый троакар для эндоскопической камеры, через который в плевральную полость инсуффлируем CO₂ со скоростью 3 л/мин и целевым давлением до 8 мм рт.ст. Хирург имеет возможность манипулировать этим параметром в зависимости от качества и характера визуализации. Однако обязательным является контроль за накоплением углекислого газа в крови и гемодинамическим статусом больного, необходимо избегать напряженного гипербарического пневмоторакса, последний особенно нежелателен у больных со сниженной систолической функцией левого желудочка.

После позиционирования камеры оцениваем расположение и направление левой ВГА. Хорошим ориентиром является левая латеральная внутренняя грудная вена, вдоль которой располагается одноименная артерия (рис. 3).

Рис. 3. Проекция хода левой внутренней грудной артерии в проксимальном отделе (обозначено линией).

При наличии выраженного спаечного процесса торакоскопический забор левой ВГА может быть невозможным или крайне опасным и продолжительным по времени. В то же время локальные рубцовые спайки могут быть относительно легко рассечены гармоническим скальпелем. Окончательное решение в выборе хирургического подхода остается за хирургом. В проксимальном отделе левая ВГА расположена латеральнее подключичной вены и пересекается с диафрагмальным нервом (рис. 4).

Рис. 4. Проксимальная скелетизация левой внутренней грудной артерии до уровня подключичной артерии.

Первым этапом продольно рассекаем внутригрудную фасцию параллельно ходу внутренней грудной артерии от выступающей части I ребра проксимально до мышечной части ВГА дистально. На этом уровне (III—IV ребро) левая ВГА обычно проходит над поперечной грудной мышцей и часто не визуализируется, однако ее расположение можно оценить по пульсации артерии. В связи с этим на этом уровне целесообразно рассекать ткани, отступая 0,5—1 см от предполагаемого хода ВГА. Необходимо избегать тракций непосредственно за артерию, вместо этого рационально использовать окружающие ткани и адвентицию ВГА для манипуляций с артерией, как и при открытой методике. В процессе выделения прецизионно идентифицируем все ветви ВГА и тщательно коагулируем последние без их повреждения и отрыва, так как это может привести к интрамуральной гематоме и стенозированию просвета кондуита, а также к необратимому повреждению графта (рис. 5).

Рис. 5. Коагуляция проксимальных притоков левой внутренней грудной артерии.

Периодическое орошение ВГА и операционной раны раствором папаверина снижает вероятность спазма артерии.

При возникновении кровотечения локальная тампонада предпочтительнее попыток «слепой» коагуляции, так как это может привести к непреднамеренному повреждению ВГА и конверсии доступа.

Для оценки необходимой длины кондуита есть несколько приемов. Во-первых, можно выполнить перикардиотомию, визуализировать ПМЖВ и сопоставить шунтируемый сегмент с целевой длиной кондуита. В качестве альтернативы можно использовать трансторакальное введение иглы в проекции будущей торакотомии с эндоскопической оценкой адекватности длины ВГА. Кроме того, можно соотнести дистальный конец ВГА с проекцией верхушки левого жедудочка, чтобы оценить необходимый размер шунта.

Ряд авторов [10], несмотря на описанные приемы определения необходимой длины ВГА, не рекомендуют пересекать/клипировать шунт эндоскопически, предпочитая выполнять это после торакотомии и визуализации ПМЖВ. На наш взгляд, при прецизионной оценке и/или применении нескольких приемов контроля адекватности длины шунта его пересечение может быть выполнено эндоскопически без риска формирования короткого кондуита. После выделения графта контролируем гемостаз в ложе артерии, а также оцениваем графт на предмет возможных дефектов (травма, отслоение интимы, гематомы) (рис. 6).

Рис. 6. Скелетизированная левая внутренняя грудная артерия.

После введения полной дозы гепарина (300 ЕД/кг) клипируем и пересекаем ВГА в дистальном направлении.

Техника дальнейшего маммарно-коронарного шунтирования из мини-торакотомии стандартна и была нами описана ранее [8].

ВГА является предпочтительной для шунтирования передней нисходящей артерии ввиду отличной проходимости шунта в отдаленном периоде. Несмотря на это, использование ВГА имеет определенные особенности, в частности, одной из потенциальных причин рецидива симптомов стенокардии может быть синдром коронарного обкрадывания по проксимальным ветвям ВГА [9]. В исследовании R. Singh и J. Sosa [11] обнаружено, что 20 (25%) пациентов с рецидивом стенокардии после маммарно-коронарного шунтирования имели выраженную дилатацию ветвей ВГА со значимым дренированием кровотока в систему легочных артерий. N. Abdo и соавт. [12] продемонстрировали возможность значимого коронарного обкрадывания в исследовании с применением радионуклидных методов диагностики. Напротив, ряд авторов [13] показали уменьшение тяжести ангинозных приступов после окклюзии ветвей ВГА.

В контексте этих данных представляется весьма оправданной и целесообразной технология эндоскопического забора ВГА при операциях маммарно-коронарного шунтирования из мини-торакотомии. Помимо описанного преимущества в лигировании проксимальных ветвей, эта методика сопровождается уменьшением операционной травмы, лучшими косметическими результатами и более быстрой послеоперационной реабилитацией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gennadiisalagaev@mail.ru