Злокачественные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) представляют непростой диагностический объект и являются сложной задачей для хирургического лечения. У значительной части больных, на момент установления диагноза, отсутствует возможность радикального лечения (наличие отдаленных метастазов, обширное местное распространение), а у некоторых — возможность радикального удаления опухоли дискутабельна.

Исходя из материалов, опубликованных в книге «Состояние онкологической помощи населению России в 2017 г.», злокачественные опухоли головки ПЖ в 2017 г. были впервые зарегистрированы у 16 188 человек (без учтенных посмертно), при этом IV стадия заболевания констатирована в 58,3% случаев; летальность на первом году с момента установления диагноза составила 68,2%. Радикальное лечение среди впервые выявленных больных было проведено и завершено 2061 (12,7%), будет продолжено — у 1247 (7,7%) [1]. Таким образом, среди впервые выявленных больных злокачественными опухолями ПЖ радикальное лечение получили лишь 20,4%.

Одной из причин отказа от выполнения радикальной операции является вовлечение в опухоль магистральных сосудов — верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, мезентерико-портального сегмента (МПС) вен. Отношение опухоли к перечисленным сосудам является одним из наиболее сложных и чрезвычайно ответственных элементов предоперационной лучевой диагностики. Техника хирургической мобилизации этих сосудов при их интимном прилежании к опухоли, резекция МПС вен представляют сложную задачу.

Впервые панкреатодуоденальную резекцию (ПДР) с резекцией МПС и протезированием аутовеной успешно выполнил американский хирург B. Sigel 14 декабря 1962 г. [2]. В то время эта операция считалась эксклюзивной и выполнялась редко. В 1977 г. J. Fortner и соавт. [3] сообщили о 18 тотальных панкреатодуоденэктомиях, сопровождавшихся резекцией МПС (регионарная панкреатэктомия): летальность составила 16,6%, однолетняя выживаемость — 62%. Однако на протяжении еще длительного времени опухоль ПЖ, прорастающая в МПС, считалась нерезектабельной.

В настоящее время ПДР с резекцией МПС вены выполняется в панкреатологических центрах «большого объема» с удовлетворительными результатами. Сформировалась здравая концепция, по которой главная причина неудовлетворительной выживаемости после ПДР с резекцией вены кроется не только в биологически детерминированной агрессивности протоковой аденокарциномы, но и в ее ретроперитонеальном распространении, что не позволяет обеспечить резекции R0 [4].

Поиск объективных критериев лучевой диагностики и разумного хирургического лечения больных раком головки ПЖ с инвазией МПС вен остается одной из наиболее актуальных проблем.

Диагностика и хирургическое лечение опухолей ПЖ являются одними из приоритетных направлений работы ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского». В отделении рентгенологии и магнитно-резонансных методов исследований (зав. — член-кор. РАН Г. Г. Кармазановский) ежегодно обследуются около 1000 пациентов с различными заболеваниями ПЖ. 1-е абдоминальное отделение (зав. — проф. А.Г. Кригер) является центром «большого объема», в котором ежегодно выполняется не менее 100 резекционных операций на П.Ж. На основе совместной работы этих подразделений изучены детали рентгенологического обследования и хирургического лечения больных раком головки ПЖ, прорастающим в МПС вен.

В 2010—2017 гг. в 1-м абдоминальном отделении ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» по поводу различных заболеваний ПЖ, терминального отдела общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки выполнено 450 резекционных операций: 275 ПДР, 162 дистальных резекции ПЖ и 13 тотальных панкреатодуоденэктомий. Из них резекция магистральных вен потребовалась в 48 (10,7%) случаях.

Анализу подвергнуты результаты рентгенологического обследования и хирургического лечения 124 больных раком головки ПЖ в 2010—2017 гг. У этих больных отсутствовали прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную и печеночные артерии, а также отдаленные метастазы. Всем больным была выполнена ПДР. Резекция МПС вен произведена 37 (29,8%) больным.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным усилением была выполнена всем больным в среднем за 16 дней перед операцией. При исследовании прицельно изучали отношение опухоли к МПС вен, ветвям чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Прорастание опухоли в магистральные сосуды оценивали в соответствии с критериями Маринелли [5]. Типичные варианты контакта опухоли с магистральными сосудами представлены на рис. 1.

Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась оценка состояния свертывающей системы крови по данным коагулограммы. При наличии коагулопатии больных госпитализировали за 2—4 сут перед операцией. Коррекцию проводили до достижения референтных значений по данным лабораторного контроля. За 12 ч до оперативного вмешательства все больные получали профилактическую дозу низкомолекулярных гепаринов. Во время операции осуществляли контроль показателей активированного времени свертывания крови (АВС) и тромбоэластографии как интегрального показателя оценки системы гемостаза. АВС на момент проведения сосудистого этапа операции и в послеоперационном периоде поддерживали на уровне 180—200 с за счет постоянной инфузии гепарина. Контроль АВС, с целью оценки эффективности действия гепарина, проводили в начале операции, непосредственно перед началом сосудистого этапа вмешательства, на момент сосудистой реконструкции, через 30 мин после сосудистого этапа и при окончании оперативного вмешательства. На протяжении 1-х суток АВС контролировали каждые 3 ч, а далее — каждые 12 ч. На 2-е сутки после операции переходили на терапию низкомолекулярными гепаринами в сочетании с приемом таблетированных форм антиагрегантов (аспирин), обеспечивая уровень АВС 160—180 с. В дальнейшем пациентам была рекомендована терапия ривароксабаном в сочетании с аспирином на протяжении 3 мес.

Профилактику послеоперационного панкреатита проводили всем больным. Схема комплексной профилактической терапии включала синтетические аналоги соматостатина (октреотид 0,2 мкг внутривенно 3 раза в сутки), нестероидные противовоспалительные препараты (ксефокам 8 мг внутривенно 2 раза в сутки), ингибиторы протоновой помпы (нексиум 40 мг внутривенно 1 раз в сутки). Первое введение препаратов осуществлялось за 1 ч до операции (кожного разреза). Длительность профилактического лечения составляла 5 сут, включая день операции.

Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производили с предварительной перевязкой и пересечением сосудов, кровоснабжающих головку ПЖ и двенадцатиперстную кишку [6]. Специфика техники выполнения ПДР при подозрении на прорастание в МПС вен заключалась в обязательной предварительной изоляции сегмента сосуда, подлежащего резекции. С этой целью после пересечения перешейка ПЖ, воротную, верхнюю брыжеечную и селезеночную вены циркулярно выделяли из жировой клетчатки. Отступя не менее 1 см от предполагаемой области прорастания, вены «брали» на турникеты без сдавления их просвета. При наличии в этой области мелких венозных сосудов, впадающих в МПС, их перевязывали и пересекали. Затем отделяли стенку вены от головки и крючковидного отростка железы. Для этого использовали кончик остроконечных ножниц с сомкнутыми браншами или монополярный электрод без коагуляции. Этот прием позволял избежать неконтролируемого кровотечения в случае повреждения стенки вены за счет возможности быстрого прекращения кровотока в мобилизуемом сегменте сосуда.

При отсутствии истинного прорастания стенка вены отделялась от «капсулы» железы без приложения усилий к инструменту. Если отделить вену при этом условии не удавалось, то делали заключение о наличии истинного прорастания.

Резекция МПС вены выполнялась сосудистым хирургом (А.Ф. Харазов). Перед пережатием вены, в зависимости от показателей АВС, внутривенно вводили от 2500 до 5000 ед. гепарина. При отсутствии натяжения между культями вен накладывали анастомоз конец в конец. При протяженном дефекте сосуда производили аллопротезирование протезом из ПТФЕ (Gore-Tex, Экофлон). Диаметр протеза обычно составлял 8 мм. При полной резекции конфлюенса вен культю селезеночной вены имплантировали через «вставку», что позволяло избежать деформации основного протеза за счет смещения влево. В качестве шовного материала применяли пролен 6/0 или 7/0. В случаях, когда опухоль прорастала не более ¼ периметра в проекции устья селезеночной вены, производили краевую резекцию с наложением бокового шва или синтетической заплаты. Время пережатия верхней брыжеечной/воротной вен колебалось от 11 до 50 мин и зависело от сложности сосудистой реконструкции. В среднем длительность прекращения кровотока составила 27 мин.

После реконструкции проверяли проходимость вены с помощью дуплексного сканирования МПС и вен печени, а также клинической оценки состояния венозного оттока от кишечника (степень эластичности МПС или протеза вены, отсутствие признаков венозного переполнения кишечной стенки, перистальтическая активность кишки). Морфологическая диагностика включала интраоперационное срочное исследование среза культи ПЖ и плановое изучение удаленного комплекса [6].

По данным предоперационного МСКТ, прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную или воротную вены было диагностировано у 31 (25%) из 124 больных. Во время операции у 2 из 31 больного инвазия в вену не подтвердилась, резекция сосуда не потребовалась. Рентгенологическая гипердиагностика прорастания опухоли в венозную стенку составила 6,4%.

В то же время у 8 больных, не имевших рентгенологических признаков прорастания опухоли, интраоперационно была заподозрена инвазия в МПС вены и произведена ее резекция. Однако последующее морфологическое исследование подтвердило факт прорастания лишь у 1 больного, а у 7 — его не было. Соответственно интраоперационная гипердиагностика прорастания опухоли в вену составила 87,5%.

Из 37 больных раком головки ПЖ, прорастающим МПС вен, прилежание опухоли к верхней брыжеечной артерии менее 180° было у 7 больных, к общей печеночной артерии — у 1. Таким образом, имелось погранично резектабельное состояние. Во время операции у всех этих больных прорастания опухоли в артерии не выявлено.

Резекция МПС вены произведена 37 (29,8%) из 124 больных, перенесших ПДР. Циркулярная резекция верхней брыжеечной вены, ниже устья селезеночной, выполнена 19 больным, краевая (по нижнему контуру устья селезеночной вены) — 3. Циркулярная резекция конфлюенса МПС вены произведена 7 больным, при этом культя селезеночной вены перевязана в 4 случаях, имплантирована в бок сосудистого протеза в 3; краевая резекция правого контура конфлюенса выполнена 6. Краевая резекция воротной вены (по верхнему контуру устья селезеночной вены) выполнена 2 больным. Варианты резекции МПС вен отражены на рис. 2.

ПДР с резекцией МПС по сравнению с операциями без резекции вены занимали бо́льшее время (395 vs. 359 мин; p_m—_w =0,021) и сопровождались бо́льшей кровопотерей (830 vs 320 мл; p_m—_w <0,00001). Причинами худших результатов явился тот факт, что мобилизация комплекса и лимфодиссекция при прорастании вены технически были сложнее, а гепаринизация на сосудистом этапе увеличивала кровопотерю и время, затрачиваемое на гемостаз.

Количество послеоперационных осложнений после ПДР с резекцией вены составило 48,7%, без резекции — 36,7%, статистически значимого различия не было. Послеоперационный койко-день значимо не отличался (22 vs. 17; p_m—_w =0,077). Тромбоз аллопротеза вены развился у 3 из 10 больных, что привело к печеночной недостаточности и смерти 2 больных. Тромбоз после анастомозирования вены конец в конец был у 1 из 16 больных. Случаев тромбоза после краевой резекции не было. Всего после ПДР с резекцией МПС умерли 3 (8,1%) больных; после ПДР без резекции вены (87 больных) — (3,4%) 3 больных, различия статистически не достоверны из-за малого количества наблюдений.

При гистологическом исследовании получены различные морфологические варианты рака головки поджелудочной железы, отраженные в табл. 1.

Медиана выживаемости после выполнения ПДР с резекцией МПС вены составила 17 мес, при этом 2-летняя выживаемость — 41%. Среди 11 больных с погранично резектабельной опухолью медиана выживаемости составила 11 мес. После ПДР без резекции вены 2-летняя выживаемость составила 68,1%. Различие в выживаемости оказалось статистически значимым (p=0,02) (рис. 3).

ПДР является основной составляющей частью комбинированного лечения резектабельного рака головки П.Ж. Основным критерием оценки резектабельности опухоли является ее соотношение с верхней брыжеечной артерией и ветвями чревного ствола, МПС вены. Инвазия опухоли в МПС вены классифицируется как Т3 и не является противопоказанием к ПДР с резекцией пораженной части сосуда [7]. На наш взгляд, не вызывает сомнений позиция онкологического центра Андерсона (Хьюстон, США), исходя из которой прорастание опухоли в МПС вены свидетельствует в первую очередь о ее топографии, и в меньшей степени — о распространенности опухоли [8]. Соответственно при отсутствии инвазии опухоли в ретропанкреатическую клетчатку и артерии резекция вены может обеспечить состояние R0.

В систематическом обзоре Siriwardana HP (2006) были проанализированы 52 исследования, включившие 1646 оперированных больных раком ПЖ с прорастанием в МПС вен в 1965—2003 гг. ПДР с резекцией МПС была выполнена 952 (71,4%) больным, тотальная панкреатэктомия — 321 (24,1%), субтотальная панкреатэктомия — 30 (2,2%), дистальная резекция ПЖ — 31 (2,3%); у 312 пациентов объем операции указан не был. Медиана выживаемости составила 13 мес, что было сопоставимо с продолжительностью жизни неоперированных больных. Основной причиной таких результатов была высокая частота вмешательств уровня R1, составившая в среднем 39,8% [9]. Исходя из этих результатов, напрашивается предположение о завышенной оценке резектабельности опухоли в предоперационном периоде.

J. Tseng и соавт. [10] из онкологического центра Андерсона сообщили о выполнении 572 ПДР, из которых резекция МПС вены произведена 126 (22%) больным за период 1990—2002 гг. Операция выполнялась только при отсутствии признаков инвазии опухоли в ретропанкреатическую клетчатку, верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол. Медиана выживаемости больных, у которых потребовалась сосудистая резекция, составила 23,4 мес, при этом частота R0-резекций составила 78%, что не отличалось от результатов после ПДР без резекции вены. Столь хорошие результаты, надо полагать, были получены за счет строгого отбора больных и критичной оценки резектабельности опухоли.

Прилежание опухоли к латеральной стенке вены не всегда свидетельствует об истинной инвазии [11].

Начиная с 1996 г. было разработано 6 рентгенологических классификаций, позволяющих оценить вероятность инвазии опухоли в сосуды [5]. В качестве эталонных используются следующие критерии:

1) близость опухоли и сосуда (наличие жировой прослойки или панкреатической ткани с нормальными характеристиками, а также форма контура контакта — выпуклая, вогнутая или неправильная);

2) протяженность контакта (в мм);

3) степень охвата опухолью сосуда (в градусах).

Факт прорастания опухоли в МПС вен является бесспорным при циркулярном вовлечении сосуда в опухоль, а наличие тромбоза/окклюзии вены может косвенно свидетельствовать и об инвазии в артерию, даже при отсутствии на КТ видимого контакта с ней [12].

Наибольшей диагностической ценностью (достигает 96% чувствительности и 100% специфичности) и практичностью обладает классификация Маринелли [5] (табл. 2).

Классификация Клаусса, на наш взгляд, менее удобна в практической работе [5].

На основании нашего опыта можно с уверенность говорить о том, что информативность МСКТ существенно превышает интраоперационную оценку вероятности инвазии рака в стенку вены. Точность предоперационной лучевой диагностики прорастания рака в верхнюю брыжеечную и артерии чревного ствола является залогом определения оптимальной тактики лечения и определяет отдаленный результат комбинированного лечения.

Определив онкологические показания к ПДР с резекцией вены, по нашему мнению, необходимо учитывать ряд других факторов: 1) наличие «мягкой» ПЖ ставит под сомнение возможность резекции МПС вены, поскольку возникновение послеоперационного панкреатита и панкреатического свища при «мягкой» железе с высокой степенью вероятности приводит к тромбозу вены или аррозионному кровотечению; 2) госпитализацию больных, у которых предполагается резекция МПС вены, следует проводить заблаговременно для обследования свертывающей системы крови; 3) в многопрофильных стационарах сосудистый этап операции целесообразно делегировать ангиохирургу, особенно при непростых сосудистых реконструкциях. При выполнении резекции верхней брыжеечной и воротной вен в проекции впадения селезеночной вены мы стремились сохранить ее устье, если это не противоречило онкологическим требованиям, выполняли краевую резекцию МПС вен. При необходимости циркулярной резекции МПС с устьем селезеночной вены стремились имплантировать культю селезеночной вены в бок сосудистого протеза. Такой вариант сосудистой реконструкции, по нашему убеждению, должен выполнять сосудистый хирург. Мы считаем, что сохранение поступления крови по селезеночной вене в систему воротной вены уменьшает вероятность тромбоза протеза за счет повышения интенсивности кровотока, а в последующем позволяет избежать гипертензии в венах желудка. Однако единое мнение по этому поводу отсутствует. В исследовании Y. Ono и соавт. [13], у 3 (7%) из 43 больных, которым в ходе ПДР с резекцией МПС была перевязана селезеночная вена, в отдаленном периоде развились клинически значимые осложнения, связанные с сегментарной (левосторонней) портальной гипертензией, что потребовало хирургического лечения, в том числе спленэктомии у 2 больных. В то же время M. Hattori и соавт. [14] при сравнении результатов ПДР с перевязкой селезеночной вены у 81 и ее сохранением у 60 больных значимых отличий, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, не отметили. Аналогичные результаты были получены в исследовании H. Tanaka и соавт. [15].

Профилактика послеоперационного панкреатита при резекционных операциях на ПЖ в первую очередь в случаях, сопряженных с резекцией вен, является обязательным компонентом периоперационного ведения больных. Применение аналогов соматостатина в хирургической панкреатологии остается предметом дискуссий. По данным метаанализа, включившего 21 исследование с 2348 больными, имелось статистически значимое снижение количества послеоперационных осложнений в группе больных с использованием аналогов соматостатина [16]. С другой стороны, есть данные, свидетельствующие об отсутствии явного эффекта от применения указанной группы препаратов в возникновении панкреатических свищей, что говорит о необходимости дальнейшего изучения результатов применения синтетических аналогов соматостатина [17].

Метаанализы последних лет, посвященные оценке ближайших и отдаленных результатов ПДР с резекцией МПС вены, свидетельствуют о том, что по ряду параметров они были хуже, нежели после ПДР без резекции вены. F. Giovinazzo и соавт. [18] проанализировали 27 исследований, объединивших 9005 больных раком ПЖ, из которых у 1587 выполнена резекция МПС. Послеоперационная летальность (3,9% vs. 3,0%) и частота нерадикальных операций (37% vs. 30,9%) была достоверно выше в группе с резекцией вены. Медиана выживаемости была также хуже в данной группе (14,3 vs. 19,5 мес; p=0,063). К аналогичным выводам пришли R. Bell и соавт. [19] на основании изучения 4145 ПДР по поводу рака головки ПЖ, из которых у 1207 потребовалась резекция МПС. Послеоперационная летальность (6% vs. 4%) и частота нерадикальных операций (37% vs. 32%), пятилетняя выживаемость (3% vs. 8%; p=0,002) были достоверно ниже в группе с резекцией вены. Аналогичные результаты были получены в РОНЦ им Н.Н. Блохина, опубликованные в 2012 г. [20].

Поиск оптимального решения тактики лечения рака головки ПЖ с прорастанием МПС вены и тесного прилежания опухоли к ветвям чревного ствола и верхней брыжеечной артерии нашел отражение в концепции «погранично резектабельного рака ПЖ», построенной на основе информации, получаемой при МСКТ. Впервые это предложение было озвучено в Онкологическом центре Андерсона (США) [21]. Позднее несколько расширенные критерии погранично резектабельного рака ПЖ были разработаны American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) совместно с Society of Surgical Oncology и Society for Surgery of the Alimentary Tract, а также независимо от них National Comprehensive Cancer Network (рис. 4).

Концепция «погранично резектабельного рака ПЖ» предполагает выделение группы пациентов, у которых ретроперитонеальное распространение опухоли по данным КТ не доказана, но вероятность этого высока. При этом допустимым сроком выполнения КТ для оценки онкологического статуса считается 4 нед до момента операции. При погранично резектабельном раке предлагается проводить неоадъювантную терапию, после чего при отсутствии прогрессирования роста опухоли оперировать больных [7].

Справедливость этого постулата в настоящее время не доказана. В рандомизированных исследованиях R. Casadei и соавт. [22] и H. Golcher и соавт. [23] было проведено сравнение стратегии немедленной операции и неоадъювантной химиотерапии при резектабельном раке П.Ж. Значимого различия в этих группах не получили и исследования были досрочно прекращены.

В метаанализе E. Versteijne и соавт. [24], построенном на 38 ретроспективных исследованиях, оценены результаты лечения 3484 больных погранично резектабельным раком ПЖ. В общей группе больных, получавших неоадъювантную терапию, как в комплексе с хирургическим лечением, так и теми, кому в операции в последующем было отказано, медиана выживаемости составила 18 мес. После проведения неоадъювантной химиотерапии хирургическое лечение получили 66% больных, медиана выживаемости среди оперированных больных составила 26,1 мес. В группе больных с первичным хирургическим лечением медиана выживаемости была 15 мес.

Комбинированное лечение больных раком головки ПЖ, прорастающим МПС вен и погранично резектабельным состоянием опухоли, требует дальнейшего интенсивного изучения. Первоначальное выполнение ПДР с резекцией МПС вен у больных раком головки ПЖ абсолютно оправдано при отсутствии циркулярного вовлечения в опухоль МПС вены, контакта опухоли с верхней брыжеечной артерией или чревным стволом более половины окружности сосуда. Резекция вены в этих случаях может обеспечить состояние R0.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: kriger@ixv.ru