Анализ результатов миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей при механической желтухе

Авторы:
  • А. Ю. Попов
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, Краснодар, Россия
  • А. Г. Барышев
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, Краснодар, Россия
  • М. И. Быков
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия; ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки специалистов, Краснодар, Россия
  • А. Н. Петровский
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • В. Я. Лищишин
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • И. В. Вагин
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • В. В. Щава
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
  • В. А. Порханов
    ГБУЗ «Научно-исследовательский институт — Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(12): 50-56
Просмотрено: 1516 Скачано: 141

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости органов панкреатобилиарной зоны и желчевыводящих путей (ЖВП) и, как следствие, частоты возникновения у больных механической желтухи (МЖ), при этом отсутствует положительная динамика по снижению показателей летальности и инвалидизации [1, 2]. Разработка стандартов оказания помощи пациентам с МЖ продолжается. При несвоевременной или неадекватной помощи больным МЖ, большинство из которых люди пожилого возраста, часто возникают печеночная и почечная дисфункция, коагулопатия, холемические кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени и полиорганная недостаточность (ПОН) [3—5].

Как правило, в 48—82% случаев тяжесть состояния больных МЖ не позволяет сразу выполнить окончательное (радикальное) оперативное вмешательство, направленное на устранение причин блока ЖВП [6—8]. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений необходимость этапного лечения больных МЖ, когда первоначально выполняют декомпрессию ЖВП, затем следуют инструментальное и лабораторное обследование пациентов, купирование гипербилирубинемии, коррекция гомеостатических расстройств, вторичных осложнений МЖ, лечение сопутствующих заболеваний и лишь после стабилизации общего состояния производят вмешательство, направленное на устранение основного патологического процесса [9—11]. Исключение составляют случаи, когда при первичной декомпрессии ЖВП удается устранить и причинный фактор МЖ, например при холедохолитиазе [12, 13].

Говоря о лечении больных МЖ, нельзя обойти вниманием тот факт, что вмешательства, производимые для декомпрессии ЖВП на высоте МЖ, как и любые другие хирургические манипуляции, несут в себе риск развития осложнений [14—16]. Несмотря на очевидные достоинства миниинвазивных методик устранения заболеваний желчевыводящих протоков, частота неудачных исходов после антеградных и ретроградных билиарных вмешательства при МЖ сохраняется на постоянном уровне: осложнения регистрируют в 5—20% случаев, а летальность достигает 2% [6, 17].

Цель исследования — изучение послеоперационных осложнений и летальности при применении разработанного алгоритма декомпрессии ЖВП у больных МЖ.

Материал и методы

Исследование основано на проспективном анализе результатов лечения 2072 больных, поступивших с диагнозом МЖ в Научно-исследовательский институт — Краснодарскую краевую клиническую больницу № 1 им. проф. С.В. Очаповского с января 2012 по декабрь 2017 г. Больные (n=352), поступившие в 2012—2013 гг., включены в группу сравнения, больные (n=1720), поступившие в 2014—2017 гг., составили основную группу. Всем больным при поступлении проводили УЗИ органов брюшной полости (ОБП) и фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), у 117 (5,23%) пациентов имелись данные компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ).

Пациентам основной группы диагностику и лечение синдрома МЖ осуществляли в строгом соответствии с разработанным нами алгоритмом (см. схему).

Схема инструментального обследования больных механической желтухой в условиях многопрофильного стационара. а — алгоритм ведения пациентов с «высоким» уровнем блока желчевыводящих путей.

Схема инструментального обследования больных механической желтухой в условиях многопрофильного стационара (окончание). б — с «низким» уровнем блока желчевыводящих путей доброкачественного генеза; в — с «низким» уровнем блока желчевыводящих путей злокачественного генеза. ГПБЗ — гепатопанкреатобилиарная зона, БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

В основной группе больных в соответствии с разработанным алгоритмом выявление дистального «низкого» блока ЖВП путем УЗИ ОБП являлось показанием для проведения эндоскопического обследования. При выявлении в ходе УЗИ блока верхней трети общего желчного протока и внутрипеченочных желчных протоков или при подозрении на злокачественное новообразование головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) у курабельных по распространенности онкологического заболевания больных на первом этапе выполняли антеградное наружное дренирование ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем.

Среди больных были 867 (41,84%) мужчин и 1205 (56,18%) женщин. Средний возраст больных составил 55,6±1,7 года и варьировал от 18 до 90 лет. Больные в возрасте старше 40 лет составили 92,9%. По полу и возрасту группы не различались друг от друга (р>0,05).

На момент поступления уровень билирубина до 60 мкмоль/л был у 336 (14,9%) пациентов, от 60 до 200 мкмоль/л — у 1182 (52,44%), свыше 200 мкмоль/л — у 736 (32,65%). У 1083 (48,04%) больных МЖ сопровождалась синдромом системной воспалительной реакции, обусловленным холангитом.

Наиболее частыми причинами развития механической желтухи у больных обеих групп стали желчнокаменная болезнь и ее осложнения (57,38% больных в основной группе и 63,64% в группе сравнения) и рак поджелудочной железы (20 и 20,74% соответственно). Доля других заболеваний (хронический папиллит/аденома БСДК, хронический и острый, рак БСДК, опухоль печени, опухоль Клатскина, опухоль общего желчного протока и желчного пузыря, метастазы в ворота печени, ятрогенное повреждение ЖВП) в основной группе составила 22,7%, в группе сравнения — 15,62% больных.

Оценку тяжести состояния больных проводили с использованием классификации МЖ, предложенной Э.И. Гальпериным [10, 18]. В соответствии с данной классификацией больные при поступлении были распределены следующим образом: класс, А (легкая МЖ) — 1024 (45,43%) пациента, класс В (МЖ средней степени тяжести) — 659 (29,23%), класс С — 571 (25,33%) пациент.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ Microsoft 2010 for Windows. При этом вычисляли среднее значение признака (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и среднюю квадратичную ошибку среднего (m) с представлением данных в тексте и таблицах в виде M±m. Для количественных показателей по таблице t-распределения Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие расценивалось как достоверное при р≤0,05, т. е. в случаях, когда вероятность различия превышала 95%. Для оценки статистической значимости различий относительно исчисляемых показателей использовали критерий χ2 Пирсона.

Результаты

Первично эндоскопическое вмешательство в основной группе выполнено 70,87% больным механической желтухой, в группе сравнения — 39,77% пациентам, в то время как антеградная декомпрессия — соответственно 29,13 и 60,23% пациентов.

Характер и объем вмешательств, выполненных пациентам основной группы, приведен в табл. 1.

Таблица 1. Характер и количество миниинвазивных вмешательств у больных основной группы Примечание. Здесь и в табл. 2: ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, МЛЭ — механическая литэкстракция.

Выбор тактики лечения пациентов группы сравнения не зависел от уровня блока общего желчного протока. Объем вмешательств, выполненных пациентам этой группы, приведен в табл. 2.

Таблица 2. Характер и количество мини-инвазивных вмешательств у больных группы сравнения

Осложнения развились у 8,89% пациентов основной группы и у 28,97% пациентов группы сравнения (χ2= 12,4427, df=0,99958; р<0,05). По частоте возникновения ранние осложнения в группе сравнения распределились следующим образом: острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа, внутрибрюшинное кровотечение, билома, желудочно-кишечное кровотечение из области эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). В основной группе распределение послеоперационных осложнений по частоте возникновения было таким: острый панкреатит, кровотечение из области ЭПСТ, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа с формированием биломы, внутрибрюшинное кровотечение.

Наиболее частым ранним осложнением в обеих группах стал острый панкреатит, который отмечен у 2,15% пациентов основной группы, в том числе у 35,14% после проведения наружновнутреннего дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем, у 40,54% после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ, и у 24,32% после эндоскопического стентирования. В группе сравнения это осложнение возникло у 4,82% пациентов: у 33,3% после антеградного стентирования и у 64,7% после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ.

На втором месте по частоте развития у больных основной группы были желудочно-кишечные кровотечения из области ЭПСТ возникшие у 1,69% пациентов: у 68,96% после ЭПСТ, ЭРХПГ, у 31,04% после ЭПСТ в сочетании с МЛЭ. В группе сравнения желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 0,85% больных после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ. Меньшая частота указанных осложнений в группе сравнения объясняется более легкими классами тяжести больных. Во всех случаях стойкого гемостаза удалось добиться консервативными методами.

Третье место по частоте развития у больных основной группы и второе — у больных группы сравнения среди госпитальных осложнений занимает синдром билиарной декомпрессии, отмеченный у 0,93% пациентов основной группы после наружного (43,7%) и наружновнутреннего дренирования (56,3%) и у 2,27% пациентов группы сравнения после выполнения ЭПСТ. У всех пациентов после проведенного дренирования ЖВП отмечено отсутствие выделения желчи по дренажу, нарастание гипербилирубинемии и явлений ПОН. Умерли 5 пациентов.

Миграция дренажа общего желчного протока на госпитальном этапе и внутрибрюшное кровотечение — 0,64 и 0,17% случаев соответственно — у пациентов основной группы отмечались гораздо реже, чем в группе сравнения. У пациентов группы сравнения госпитальная миграция дренажа была отмечена в 1,99% случаев, а внутрибрюшное кровотечение развилось у 1,7% пациентов.

Обтурацию и миграцию дренажей/стентов как осложнение постгоспитального периода мы наблюдали у 2,91% пациентов основной группы и у 15,91% пациентов группы сравнения.

Обсуждение

Проведенный анализ показал, что госпитальные и постгоспитальные осложнения в основной группе развивались преимущественно у пациентов с МЖ класса С — 39,2%, у пациентов с МЖ классов В и, А этот показатель составил соответственно 20,2 и 7,8%. Постгоспитальные осложнения у пациентов с МЖ классов С, В и, А составили соответственно 13,1, 11,7 и 9,2% всех осложнений.

В группе сравнения госпитальные осложнения, выявленные у пациентов с МЖ класса С, были равны 11,3% всех осложнений, что достоверно не отличается от аналогичного показателя основной группы (χ2=0,64013, df=0,273898; р>0,05), класса В — 25,5% (χ2=17,96089, df=0,999874; р<0,05), класса, А — 17,1% (χ2=8,59, df=0,99; р<0,05), что достоверно выше частоты осложнений в основной группе. Постгоспитальные осложнения в группе сравнения у пациентов МЖ класса С составили 14,9% всех осложнений (χ2=8,49287, df=0,985685; р<0,05), класса В — 10,9% (χ2=40,86524, df=1; р<0,05), класса, А — 3,1% (χ2=12,347436, df=0,997917; р<0,05). Таким образом, у пациентов основной группы, леченных по разработанному нами алгоритму, достоверно реже, чем в группе сравнения, развивались осложнения при поступлении больных в легкой или средней тяжести состояния.

При выполнении ЭПСТ, ЭРХПГ, МЛЭ на госпитальном этапе осложнения в основной группе отмечены в 2,03%, в группе сравнения — в 6,25% случаев. В обеих группа выявлены желудочно-кишечное кровотечение из области ЭПСТ, острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии. Постгоспитальных осложнений у пациентов не отмечено. В основной группе осложнения наблюдались у 56,8% больных МЖ класса С и у 29,5% у больных МЖ класса В, в группе сравнения — у 9% пациентов с МЖ класса С и у 63,6% больных МЖ класса В. При выполнении ЭПСТ, ЭРХПГ, браш-биопсии, биопсии из области большого дуоденального сосочка в обеих группах осложнения не развивались.

При эндоскопическом стентировании осложнения выявлены у 1,27% пациентов основной группы и у 0,23% пациентов группы сравнения. При этом госпитальные осложнения (острый панкреатит) развились у 0,52% пациентов основной группы, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (55,5% — класс С, 22,2% — класс В). В постгоспитальном периоде у 0,76% пациентов основной группы (из них класс С у 46,2%, класс В у 38,5%, класс, А у 18,3%) и у 1,14% пациентов группы сравнения (класс В) произошла миграция/обтурация стента.

После выполнений назобилиарного дренирования у 0,40% пациентов основной группы и у 0,28% пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде произошла миграция дренажа. В основной группе осложнения наблюдались у 57,12% больных МЖ класса С, у 14,28% больных МЖ класса В и у 28,60% больных МЖ класса А, степень тяжести МЖ у пациента группы сравнения, у которого произошла миграция дренажа, отнесена к классу С.

Анализ госпитальных и постгоспитальных осложнений у больных МЖ основной группы и группы сравнения после проведения ретроградных вмешательств показал достоверность различий между группами (χ2=4,440821, df=0,891435; р<0,05). В основной группе госпитальные осложнения отмечены у 3,8% пациентов, в группе сравнения — у 6,6% (χ2=4,440821, df=0,891435; р<0,05) в постгоспитальном периоде — у 0,8 и 1,1% пациентов соответственно (χ2=4,440821, df=0,891435; р>0,05).

После проведения наружного дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем осложнения развились у 0,06% пациентов основной группы и у 4,82% пациентов группы сравнения. В основной группе госпитальные осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, миграции дренажа, синдрома билиарной декомпрессии наблюдали у 28,9% больных МЖ класса С, у 10,5% больных МЖ класса В. Постгоспитальные осложнения в виде миграции/обтурации дренажей в основной группе отмечены у 1,22% пациентов, у 38,09% из них была МЖ класса С и у 28,57% — класса В. Летальность составила 0,35%. В группе сравнения госпитальные осложнения после проведения наружного дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем в виде внутрибрюшинного кровотечения, биломы, миграции дренажа отмечены у 1,98% пациентов, постгоспитальные осложнения в виде миграции/обтурации дренажей у 2,84%, из них у 58,8% пациентов была МЖ класса С, у 41,2% — класса В.

После проведения наружновнутреннего дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем осложнения развились у 2,44% пациентов основной группы и у 5,11% пациентов группы сравнения. Госпитальные осложнения в основной группе (острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа, билома) в 35,7% случаев наблюдали у пациентов с МЖ класса С, в 21,4% — класса В. В группе сравнения госпитальные осложнения (внутрибрюшинное кровотечение, миграция дренажа, билома, острый панкреатит) отмечены у 41,8% пациентов с МЖ класса С, 41,6% — класса В и у 16,6% — класса А. На постгоспитальном этапе в основной группе осложнения (миграция/обтурация дренажа/стомы) зафиксированы у 33,3% пациентов с МЖ класса С, у 44,4% класса В, в группе сравнения — у 50% пациентов с МЖ класса С и у 50% — класса А.

Холецистостомию под УЗ-контролем выполняли только больным группы сравнения. Она сопровождалась миграцией дренажа в постгоспитальном периоде у 10% пациентов, из них у 15,78% была МЖ класса С, у 52,63% — класса В, у 31,5% — класса А.

В основной группе после антеградных вмешательств выявлено 6,8% госпитальных послеоперационных осложнений, в группе сравнения — 8,2%. Достоверные различия между группами отсутствуют (χ2=0,56543, df=0,246265; р>0,05). Антеградные постгоспитальные осложнения в основной группе отмечены у 5,9% пациентов, в группе сравнения у 18,57%. Различия между группами достоверны (χ2=35,52869, df=1; р<0,05).

Разработанный алгоритм оказания помощи больным с синдромом МЖ достоверно позволяет снизить количество госпитальных и постгоспитальных осложнений, в том числе у пациентов с МЖ класса С.

Таким образом, выбор метода миниинвазивной билиарной декомпрессии зависит от совокупности следующих факторов: этиологии и уровня блока ЖВП, класса тяжести МЖ, объема и предполагаемой тактики дальнейшего лечения. Дифференцированный подход позволяет снизить общее количество производимых вмешательств с 1,93 до 1,29 на пациента, а количество вмешательств, выполняемых при первичном поступлении с 1,55 до 1,13. Наиболее частым госпитальным осложнением билиарной декомпрессии является острый послеоперационный панкреатит (р<0,05), а постгоспитальным — обтурация и миграция дренажей/стентов (р<0,05). Риск развития послеоперационных осложнений не был связан с вариантом билиарной декомпрессии, однако напрямую зависел от степени выраженности желтухи. Новый протокол лечения позволил снизить частоту развития послеоперационных осложнений в основной группе больных МЖ класса В на 5,3% (р<0,05), класса, А — на 7,9% (р<0,05). Соблюдение разработанного протокола ведения пациентов с МЖ позволило контролировать развитие заболевания, дистанционно и своевременно осуществлять их перевод в специализированное лечебное учреждение, снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений и летальность, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и обеспечить преемственность лечения при переводе больных в больницу по месту жительства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a_petrovsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7193-6277

Список литературы:

  1. Бедин В.В., Венгеров В.Ю., Шабунин А.В. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного механической желтухой. Московский хирургический журнал. 2016;50(4):77-81.
  2. Hameed A, Pang T, Chiou J, Pleass H, Lam V, Hollands M, Johnston E, Richardson A, Yuen L. Percutaneous vs. endoscopic pre-operative biliary drainage in hilar cholangiocarcinoma — a systematic review and metaanalysis. HPB (Oxford). 2016;18(5):400-410. https://doi.org/10.1016/j.hpb.2016.03.002
  3. Альянов А.Л., Мамошин А.В., Борсуков А.В., Аболмасов А.В., Мурадян В.Ф., Рубаник Д.С. Минимально инвазивные вмешательства в диагностике и лечении больных с синдромом механической желтухи. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2016;3:43-48.
  4. Быков М.И., Порханов В.А. Принципы эндоскопической ретроградной декомпрессии желчевыводящих путей при остром обтурационном холангите. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2014;4(3):84-94.
  5. Sun J, Liu G, Yuan Y, He Y, Liu ZS. Operable severe obstructive jaundice: how should we use pre-operative biliary drainage? S Afr J Surg. 2013;51(4):127-130. https://doi.org/10.7196/sajs.1597
  6. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. Под ред. Ивашкина В.Т. М.: М-Вести; 2002.
  7. Scheufele F, Aichinger L, Jäger C, Demir IE, Schorn S, Sargut M, Erkan M, Kleeff J, Friess H, Ceyhan GO. Effect of preoperative biliary drainage on bacterial flora in bile of patients with periampullary cancer. Br J Surg. 2017;104(2):182-188. https://doi.org/10.1002/bjs.10450
  8. Sugiyama H, Tsuyuguchi T, Sakai Y, Mikata R, Yasui S, Watanabe Y, Sakamoto D, Nakamura M, Sasaki R, Senoo J, Kusakabe Y, Hayashi M, Yokosuka O. Current status of preoperative drainage for distal biliary obstruction. World J Hepatol. 2015;7(18):2171-2176. https://doi.org/10.4254/wjh.v7.i18.2171
  9. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Коробков В.Н., Филиппов В.А., Хисамиев И.Г. Факторы, влияющие на результаты лечения больных с механической желтухой. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;10:48-51.
  10. Гальперин Э.И., Котовский А.Е., Момунова О.Н. Оптимальный уровень блирубинемии перед выполнением операций у больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии. 2011;16(1):45-51.
  11. Williams E, Beckingham I, Sayed G, et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2017;66(5):765-782. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2016-312317
  12. Poincloux L, Rouquette O, Buc E, Privat J, Pezet D, Dapoigny M, Bommelaer G, Abergel A. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 2015;47(9):794-801. https://doi.org/10.1055/s-0034-1391988
  13. Wang L, Yu WF. Obstructive jaundice and perioperative management. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2014;52(1):22-29. https://doi.org/10.1016/j.aat.2014.03.002
  14. Fujii M, Ishiyama S, Saito H, Ito M, Fujiwara A, Niguma T, Yoshioka M, Shiode J. Metallic stent insertion with double-balloon endoscopy for malignant afferent loop obstruction. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(6):665-669. https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i6.665
  15. Liu C, Lu JW, Du ZQ, Liu XM, Lu Y, Zhang XF. Association of preoperative biliary drainage with postoperative morbidity after pancreaticoduodenectomy. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:79-93. https://doi.org/10.1155/2015/796893
  16. Shaib Y, Rahal MA, Rammal MO, Mailhac A, Tamim H. Preoperative biliary drainage for malignant biliary obstruction: results from a national database. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017;24(11):637-642. https://doi.org/10.1002/jhbp.505
  17. Moole H, Bechtold M, Puli SR. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a metaanalysis and systematic review. World J Surg Oncol. 2016;14(1):182. https://doi.org/10.1186/s40644-017-0129-1
  18. Гальперин Э.И., Момунтова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;1:5-9.