В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости органов панкреатобилиарной зоны и желчевыводящих путей (ЖВП) и, как следствие, частоты возникновения у больных механической желтухи (МЖ), при этом отсутствует положительная динамика по снижению показателей летальности и инвалидизации [1, 2]. Разработка стандартов оказания помощи пациентам с МЖ продолжается. При несвоевременной или неадекватной помощи больным МЖ, большинство из которых люди пожилого возраста, часто возникают печеночная и почечная дисфункция, коагулопатия, холемические кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени и полиорганная недостаточность (ПОН) [3—5].

Как правило, в 48—82% случаев тяжесть состояния больных МЖ не позволяет сразу выполнить окончательное (радикальное) оперативное вмешательство, направленное на устранение причин блока ЖВП [6—8]. Сегодня ни у кого не вызывает сомнений необходимость этапного лечения больных МЖ, когда первоначально выполняют декомпрессию ЖВП, затем следуют инструментальное и лабораторное обследование пациентов, купирование гипербилирубинемии, коррекция гомеостатических расстройств, вторичных осложнений МЖ, лечение сопутствующих заболеваний и лишь после стабилизации общего состояния производят вмешательство, направленное на устранение основного патологического процесса [9—11]. Исключение составляют случаи, когда при первичной декомпрессии ЖВП удается устранить и причинный фактор МЖ, например при холедохолитиазе [12, 13].

Говоря о лечении больных МЖ, нельзя обойти вниманием тот факт, что вмешательства, производимые для декомпрессии ЖВП на высоте МЖ, как и любые другие хирургические манипуляции, несут в себе риск развития осложнений [14—16]. Несмотря на очевидные достоинства миниинвазивных методик устранения заболеваний желчевыводящих протоков, частота неудачных исходов после антеградных и ретроградных билиарных вмешательства при МЖ сохраняется на постоянном уровне: осложнения регистрируют в 5—20% случаев, а летальность достигает 2% [6, 17].

Цель исследования — изучение послеоперационных осложнений и летальности при применении разработанного алгоритма декомпрессии ЖВП у больных МЖ.

Исследование основано на проспективном анализе результатов лечения 2072 больных, поступивших с диагнозом МЖ в Научно-исследовательский институт — Краснодарскую краевую клиническую больницу № 1 им. проф. С.В. Очаповского с января 2012 по декабрь 2017 г. Больные (n=352), поступившие в 2012—2013 гг., включены в группу сравнения, больные (n=1720), поступившие в 2014—2017 гг., составили основную группу. Всем больным при поступлении проводили УЗИ органов брюшной полости (ОБП) и фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), у 117 (5,23%) пациентов имелись данные компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ).

Пациентам основной группы диагностику и лечение синдрома МЖ осуществляли в строгом соответствии с разработанным нами алгоритмом (см. схему).

В основной группе больных в соответствии с разработанным алгоритмом выявление дистального «низкого» блока ЖВП путем УЗИ ОБП являлось показанием для проведения эндоскопического обследования. При выявлении в ходе УЗИ блока верхней трети общего желчного протока и внутрипеченочных желчных протоков или при подозрении на злокачественное новообразование головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) у курабельных по распространенности онкологического заболевания больных на первом этапе выполняли антеградное наружное дренирование ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем.

Среди больных были 867 (41,84%) мужчин и 1205 (56,18%) женщин. Средний возраст больных составил 55,6±1,7 года и варьировал от 18 до 90 лет. Больные в возрасте старше 40 лет составили 92,9%. По полу и возрасту группы не различались друг от друга (р>0,05).

На момент поступления уровень билирубина до 60 мкмоль/л был у 336 (14,9%) пациентов, от 60 до 200 мкмоль/л — у 1182 (52,44%), свыше 200 мкмоль/л — у 736 (32,65%). У 1083 (48,04%) больных МЖ сопровождалась синдромом системной воспалительной реакции, обусловленным холангитом.

Наиболее частыми причинами развития механической желтухи у больных обеих групп стали желчнокаменная болезнь и ее осложнения (57,38% больных в основной группе и 63,64% в группе сравнения) и рак поджелудочной железы (20 и 20,74% соответственно). Доля других заболеваний (хронический папиллит/аденома БСДК, хронический и острый, рак БСДК, опухоль печени, опухоль Клатскина, опухоль общего желчного протока и желчного пузыря, метастазы в ворота печени, ятрогенное повреждение ЖВП) в основной группе составила 22,7%, в группе сравнения — 15,62% больных.

Оценку тяжести состояния больных проводили с использованием классификации МЖ, предложенной Э.И. Гальпериным [10, 18]. В соответствии с данной классификацией больные при поступлении были распределены следующим образом: класс, А (легкая МЖ) — 1024 (45,43%) пациента, класс В (МЖ средней степени тяжести) — 659 (29,23%), класс С — 571 (25,33%) пациент.

Статистическая обработка результатов проведена по общепринятым методам с использованием пакета прикладных программ Microsoft 2010 for Windows. При этом вычисляли среднее значение признака (М), среднее квадратичное отклонение (σ) и среднюю квадратичную ошибку среднего (m) с представлением данных в тексте и таблицах в виде M±m. Для количественных показателей по таблице t-распределения Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие расценивалось как достоверное при р≤0,05, т. е. в случаях, когда вероятность различия превышала 95%. Для оценки статистической значимости различий относительно исчисляемых показателей использовали критерий χ² Пирсона.

Первично эндоскопическое вмешательство в основной группе выполнено 70,87% больным механической желтухой, в группе сравнения — 39,77% пациентам, в то время как антеградная декомпрессия — соответственно 29,13 и 60,23% пациентов.

Характер и объем вмешательств, выполненных пациентам основной группы, приведен в табл. 1.

Выбор тактики лечения пациентов группы сравнения не зависел от уровня блока общего желчного протока. Объем вмешательств, выполненных пациентам этой группы, приведен в табл. 2.

Осложнения развились у 8,89% пациентов основной группы и у 28,97% пациентов группы сравнения (χ²= 12,4427, df=0,99958; р<0,05). По частоте возникновения ранние осложнения в группе сравнения распределились следующим образом: острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа, внутрибрюшинное кровотечение, билома, желудочно-кишечное кровотечение из области эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). В основной группе распределение послеоперационных осложнений по частоте возникновения было таким: острый панкреатит, кровотечение из области ЭПСТ, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа с формированием биломы, внутрибрюшинное кровотечение.

Наиболее частым ранним осложнением в обеих группах стал острый панкреатит, который отмечен у 2,15% пациентов основной группы, в том числе у 35,14% после проведения наружновнутреннего дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем, у 40,54% после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ, и у 24,32% после эндоскопического стентирования. В группе сравнения это осложнение возникло у 4,82% пациентов: у 33,3% после антеградного стентирования и у 64,7% после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ.

На втором месте по частоте развития у больных основной группы были желудочно-кишечные кровотечения из области ЭПСТ возникшие у 1,69% пациентов: у 68,96% после ЭПСТ, ЭРХПГ, у 31,04% после ЭПСТ в сочетании с МЛЭ. В группе сравнения желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 0,85% больных после ЭПСТ, ЭРХПГ и МЛЭ. Меньшая частота указанных осложнений в группе сравнения объясняется более легкими классами тяжести больных. Во всех случаях стойкого гемостаза удалось добиться консервативными методами.

Третье место по частоте развития у больных основной группы и второе — у больных группы сравнения среди госпитальных осложнений занимает синдром билиарной декомпрессии, отмеченный у 0,93% пациентов основной группы после наружного (43,7%) и наружновнутреннего дренирования (56,3%) и у 2,27% пациентов группы сравнения после выполнения ЭПСТ. У всех пациентов после проведенного дренирования ЖВП отмечено отсутствие выделения желчи по дренажу, нарастание гипербилирубинемии и явлений ПОН. Умерли 5 пациентов.

Миграция дренажа общего желчного протока на госпитальном этапе и внутрибрюшное кровотечение — 0,64 и 0,17% случаев соответственно — у пациентов основной группы отмечались гораздо реже, чем в группе сравнения. У пациентов группы сравнения госпитальная миграция дренажа была отмечена в 1,99% случаев, а внутрибрюшное кровотечение развилось у 1,7% пациентов.

Обтурацию и миграцию дренажей/стентов как осложнение постгоспитального периода мы наблюдали у 2,91% пациентов основной группы и у 15,91% пациентов группы сравнения.

Проведенный анализ показал, что госпитальные и постгоспитальные осложнения в основной группе развивались преимущественно у пациентов с МЖ класса С — 39,2%, у пациентов с МЖ классов В и, А этот показатель составил соответственно 20,2 и 7,8%. Постгоспитальные осложнения у пациентов с МЖ классов С, В и, А составили соответственно 13,1, 11,7 и 9,2% всех осложнений.

В группе сравнения госпитальные осложнения, выявленные у пациентов с МЖ класса С, были равны 11,3% всех осложнений, что достоверно не отличается от аналогичного показателя основной группы (χ²=0,64013, df=0,273898; р>0,05), класса В — 25,5% (χ²=17,96089, df=0,999874; р<0,05), класса, А — 17,1% (χ²=8,59, df=0,99; р<0,05), что достоверно выше частоты осложнений в основной группе. Постгоспитальные осложнения в группе сравнения у пациентов МЖ класса С составили 14,9% всех осложнений (χ²=8,49287, df=0,985685; р<0,05), класса В — 10,9% (χ²=40,86524, df=1; р<0,05), класса, А — 3,1% (χ²=12,347436, df=0,997917; р<0,05). Таким образом, у пациентов основной группы, леченных по разработанному нами алгоритму, достоверно реже, чем в группе сравнения, развивались осложнения при поступлении больных в легкой или средней тяжести состояния.

При выполнении ЭПСТ, ЭРХПГ, МЛЭ на госпитальном этапе осложнения в основной группе отмечены в 2,03%, в группе сравнения — в 6,25% случаев. В обеих группа выявлены желудочно-кишечное кровотечение из области ЭПСТ, острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии. Постгоспитальных осложнений у пациентов не отмечено. В основной группе осложнения наблюдались у 56,8% больных МЖ класса С и у 29,5% у больных МЖ класса В, в группе сравнения — у 9% пациентов с МЖ класса С и у 63,6% больных МЖ класса В. При выполнении ЭПСТ, ЭРХПГ, браш-биопсии, биопсии из области большого дуоденального сосочка в обеих группах осложнения не развивались.

При эндоскопическом стентировании осложнения выявлены у 1,27% пациентов основной группы и у 0,23% пациентов группы сравнения. При этом госпитальные осложнения (острый панкреатит) развились у 0,52% пациентов основной группы, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (55,5% — класс С, 22,2% — класс В). В постгоспитальном периоде у 0,76% пациентов основной группы (из них класс С у 46,2%, класс В у 38,5%, класс, А у 18,3%) и у 1,14% пациентов группы сравнения (класс В) произошла миграция/обтурация стента.

После выполнений назобилиарного дренирования у 0,40% пациентов основной группы и у 0,28% пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде произошла миграция дренажа. В основной группе осложнения наблюдались у 57,12% больных МЖ класса С, у 14,28% больных МЖ класса В и у 28,60% больных МЖ класса А, степень тяжести МЖ у пациента группы сравнения, у которого произошла миграция дренажа, отнесена к классу С.

Анализ госпитальных и постгоспитальных осложнений у больных МЖ основной группы и группы сравнения после проведения ретроградных вмешательств показал достоверность различий между группами (χ²=4,440821, df=0,891435; р<0,05). В основной группе госпитальные осложнения отмечены у 3,8% пациентов, в группе сравнения — у 6,6% (χ²=4,440821, df=0,891435; р<0,05) в постгоспитальном периоде — у 0,8 и 1,1% пациентов соответственно (χ²=4,440821, df=0,891435; р>0,05).

После проведения наружного дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем осложнения развились у 0,06% пациентов основной группы и у 4,82% пациентов группы сравнения. В основной группе госпитальные осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения, миграции дренажа, синдрома билиарной декомпрессии наблюдали у 28,9% больных МЖ класса С, у 10,5% больных МЖ класса В. Постгоспитальные осложнения в виде миграции/обтурации дренажей в основной группе отмечены у 1,22% пациентов, у 38,09% из них была МЖ класса С и у 28,57% — класса В. Летальность составила 0,35%. В группе сравнения госпитальные осложнения после проведения наружного дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем в виде внутрибрюшинного кровотечения, биломы, миграции дренажа отмечены у 1,98% пациентов, постгоспитальные осложнения в виде миграции/обтурации дренажей у 2,84%, из них у 58,8% пациентов была МЖ класса С, у 41,2% — класса В.

После проведения наружновнутреннего дренирования ЖВП под УЗ- и рентгеновским контролем осложнения развились у 2,44% пациентов основной группы и у 5,11% пациентов группы сравнения. Госпитальные осложнения в основной группе (острый панкреатит, синдром билиарной декомпрессии, миграция дренажа, билома) в 35,7% случаев наблюдали у пациентов с МЖ класса С, в 21,4% — класса В. В группе сравнения госпитальные осложнения (внутрибрюшинное кровотечение, миграция дренажа, билома, острый панкреатит) отмечены у 41,8% пациентов с МЖ класса С, 41,6% — класса В и у 16,6% — класса А. На постгоспитальном этапе в основной группе осложнения (миграция/обтурация дренажа/стомы) зафиксированы у 33,3% пациентов с МЖ класса С, у 44,4% класса В, в группе сравнения — у 50% пациентов с МЖ класса С и у 50% — класса А.

Холецистостомию под УЗ-контролем выполняли только больным группы сравнения. Она сопровождалась миграцией дренажа в постгоспитальном периоде у 10% пациентов, из них у 15,78% была МЖ класса С, у 52,63% — класса В, у 31,5% — класса А.

В основной группе после антеградных вмешательств выявлено 6,8% госпитальных послеоперационных осложнений, в группе сравнения — 8,2%. Достоверные различия между группами отсутствуют (χ²=0,56543, df=0,246265; р>0,05). Антеградные постгоспитальные осложнения в основной группе отмечены у 5,9% пациентов, в группе сравнения у 18,57%. Различия между группами достоверны (χ²=35,52869, df=1; р<0,05).

Разработанный алгоритм оказания помощи больным с синдромом МЖ достоверно позволяет снизить количество госпитальных и постгоспитальных осложнений, в том числе у пациентов с МЖ класса С.

Таким образом, выбор метода миниинвазивной билиарной декомпрессии зависит от совокупности следующих факторов: этиологии и уровня блока ЖВП, класса тяжести МЖ, объема и предполагаемой тактики дальнейшего лечения. Дифференцированный подход позволяет снизить общее количество производимых вмешательств с 1,93 до 1,29 на пациента, а количество вмешательств, выполняемых при первичном поступлении с 1,55 до 1,13. Наиболее частым госпитальным осложнением билиарной декомпрессии является острый послеоперационный панкреатит (р<0,05), а постгоспитальным — обтурация и миграция дренажей/стентов (р<0,05). Риск развития послеоперационных осложнений не был связан с вариантом билиарной декомпрессии, однако напрямую зависел от степени выраженности желтухи. Новый протокол лечения позволил снизить частоту развития послеоперационных осложнений в основной группе больных МЖ класса В на 5,3% (р<0,05), класса, А — на 7,9% (р<0,05). Соблюдение разработанного протокола ведения пациентов с МЖ позволило контролировать развитие заболевания, дистанционно и своевременно осуществлять их перевод в специализированное лечебное учреждение, снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений и летальность, уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и обеспечить преемственность лечения при переводе больных в больницу по месту жительства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: a_petrovsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7193-6277