За последнее десятилетие появилось значительное количество публикаций, посвященных вопросам этиопатогенеза и развития аневризмы брюшной аорты (АБА). Широко освещены вопросы тактики лечения в зависимости от размера аневризмы, ее проявлений, присутствия факторов риска, наличия сочетанного стеноза сонных и коронарных артерий [1—4]. Лишь в отдельных работах, посвященных этой проблеме, отражены данные о наличии сочетанных аневризм в других артериальных бассейнах [2, 5], при этом отсутствуют сведения о течении заболевания и лечебной тактике при этом состоянии, отдаленных результатах хирургического и консервативного лечения сопутствующих аневризм магистральных артерий. Так, по данным А.В. Покровского и соавт. [2], выявляемость аневризм различных артериальных бассейнов при АБА может достигать 33,9%. По данным других авторов, эта цифра значительно меньше и колеблется от 15 до 21% [5, 6].

Ранее большинство авторов придерживались мнения, что периферические аневризмы, как и АБА, имеют преимущественно атеросклеротическую природу. Однако в настоящее время изменения в стенке периферических артерий при формировании аневризмы определяют как дегенеративные, что делает их схожими с аневризмами аорты при наличии аневризматической болезни [7, 8]. Аневризматическая болезнь является генерализованным процессом, захватывающим всю сосудистую систему. Это подтверждено исследованиями, выявившими нарушение механических свойств стенки не только АБА, но и периферических артерий, которые обычно не подвергаются расширению [9, 10]. В отличие от аневризм аорты, угрожающих дальнейшим ростом и разрывом, аневризмы артерий конечностей, по данным литературы, крайне редко подвержены разрыву, но значительно чаще приводят к тромбозу и тромбоэмболии [5, 10, 11].

Цель работы — изучение течения аневризматической болезни в различных артериальных бассейнах в сроки до 10 лет и выработка оптимальной лечебной тактики при аневризмах магистральных артерий.

За период с 1995 по 2016 г. в отделении сосудистой хирургии Ярославской ОКБ проведено лечение 369 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты. В этой группе были выявлены 93 (25%) больных, страдающих аневризматической болезнью аорты и других магистральных артерий. Возраст больных варьировал от 45 до 88 лет и в среднем составил 70,3±7,5 года. Мужчин в исследовании было 79 (85%), женщин — 14 (15%). В большинстве наблюдений (72, или 77%) присутствовала артериальная гипертензия. Анамнез гипертонии составил от 5 до 25 лет. Ишемическая болезнь сердца была у 62 (68%) человек, из них 16 в анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда. В 12 наблюдениях имелись различные виды нарушения ритма сердца.

Диагноз аневризматической болезни подтвержден на основании данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии. У всех пациентов имелась аневризма брюшной аорты диаметром от 3 до 14 см. Малая аневризма выявлена у 27 (29%) пациентов, аневризма среднего размера — у 39 (42%), большая — у 19 (20%), гигантская — у 8 (9%) больных. Супраренальные аневризмы обнаружены у 3 (3%) пациентов, интерренальные — у 15 (17%), инфраренальные — у 75 (80%) пациентов.

Сочетанные аневризмы встречались в грудном отделе аорты, подключичных артериях (ПкА), брахицефальном стволе (БЦС), общей и внутренней сонных артериях (ОСА и ВСА), общей и наружной подвздошных (ОПА и НПА), общей, поверхностной и глубокой бедренных (ОБА, ПБА и ГАБ), подколеной (Пка) и берцовых артериях. Частота поражения различных артериальных бассейнов (исключая интракраниальные) аневризматической болезнью приведена в табл. 1.

Из 93 пациентов оперативное лечение по поводу АБА было выполнено у 74. В плановом порядке оперированы 52 (70%) пациента, по срочным показаниям — 14 (19%), с разрывом аневризмы в экстренном порядке — 8 (11%) больных. В раннем послеоперационном периоде умерли 10 больных. Общая летальность составила 13%. При плановых операциях умерли 3 (5,7%) пациента: 2 — от острого инфаркта миокарда (ОИМ), 1 — от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). После срочных операций летальный исход имел место в 3 (21%) наблюдениях (во всех случаях от ОИМ). После экстренных операций умерли 4 (50%) больных: по двое от ОИМ и острой почечной недостаточности.

Динамическое наблюдение проводилось за 19 больными с малыми АБА размером до 40 мм. Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики при малых АБА размером свыше 40 мм. Оперативное лечение выполняем через минилапаротомный доступ с использованием набора «Миниассистент» под спинномозговой и перидуральной анестезией и при самостоятельном дыхании больного [12]. Выполнено 27 таких операций с одной конверсией на лапаротомию. Случаев летального исхода не было.

Из 52 пациентов, оперированных в плановом порядке, у 6 первым этапом выполняли вмешательство по поводу аневризм брахицефальных артерий: ВСА — у 4, БЦС — у 1, ОСА — у 1. Показанием к операции служило наличие пристеночного тромба в аневризматическом мешке с риском последующей эмболии мозговых артерий (4 наблюдения). Вторым показанием являлось выраженное нарушение местной гемодинамики (2 пациента).

Проведены лечение и диспансерное наблюдение за 63 (68%) пациентами в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем 105±11,8 мес). Все пациенты получали следующее лечение: статины в индивидуально подобранной дозировке, дезагрегантную терапию (аспирин 75—100 мг/сут), гипотензивные и кардиологические препараты по показаниям. Проводилось ультразвуковое обследование брюшной аорты и магистральных артерий всех бассейнов с частотой 1 раз в 6—12 мес в зависимости от исходного размера аневризмы. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составила 74,1±5,3 года, что соответствует данным ВОЗ для здоровой популяции. Анализ выживаемости наблюдаемых пациентов показал, что через год она составляет 98%, 5-летняя — 81%, 8-летняя — 54%, 10-летняя — 38%. Основные причины смерти больных: ИБС и ее осложнения (40%), ОНМК (27%), онкологические заболевания (17%) и прочие (16%).

При динамическом наблюдении за состоянием артериального русла были обнаружены новые аневризмы в других артериях у 31 (49%) больного. Локализация новых аневризм артерий приведена в табл. 2.

У 11 (17%) пациентов в сроки от 2 до 7 лет выявлены ложные аневризмы дистального анастомоза, еще в 2 (3%) наблюдениях — ложные аневризмы проксимального анастомоза. По данным отечественных и зарубежных исследований, эти осложнения встречаются в 10—20% наблюдений после резекции АБА [2, 3, 13—15].

В нашем исследовании отмечено формирование ложных аневризм у 20% больных аневризматической болезнью в сроки наблюдения до 10 лет, что, по нашему мнению, обосновано. Некоторые пациенты (n=8) были оперированы в плановом порядке, остальные — с клинической картиной тромбоза (n=3) и разрыва (n=2) ложной аневризмы. В большинстве наблюдений во время операции находили прорезывание артериальной стенки шовным материалом. Случаев летального исхода и ампутаций конечности не было.

В 18 (29%) наблюдениях, кроме появления новых аневризм, отмечалось дальнейшее увеличение размера аневризм, выявленных во время первичного обследования. В сроки от 1 года до 8 лет у всех 15 пациентов, которым не производилась резекция АБА, отмечалось прогрессирующее увеличение ее диаметра от 4 до 25 мм. При увеличении размера АБА более чем до 40 мм еще 5 пациентов были оперированы в сроки от 2 до 5 лет после выявления малой аневризмы аорты. Таким образом, у большинства больных (95%) отмечено прогрессирование аневризматической болезни.

За длительный срок наблюдения было выявлено 6 случаев разрыва аневризм периферических артерий: ОПА и ПБА — по 1, ПкА — 4. Значительно чаще аневризмы магистральных артерий приводили к тромбоэмболическим осложнениям. Отмечены эмболии интракраниальных артерий, приведшие к ОНМК у 2 пациентов (при наличии аневризмы ВСА), эмболии дистального артериального русла нижних конечностей у 7 больных (в 2 наблюдениях причиной явилась аневризма ПБА, еще у 5 — аневризма ПкА). В 13 наблюдениях зафиксирован тромбоз аневризм магистральных артерий: ОПА — 1 наблюдение, НПА — 1, ОБА — 2, ПБА — 3, ПкА — 6.

Оперативное лечение по экстренным показаниям проведено у всех 6 больных с разрывом аневризм магистральных артерий и у 4 пациентов с тромбозом аневризм проксимальной локализации (ОПА, НПА и ОБА). В отсроченном порядке выполнено 5 операций при дистальных тромбоэмболических осложнениях (при увеличении выраженности клинических признаков острой ишемии нижней конечности и отсутствии эффекта от консервативной терапии). У большей части больных (69%) явления острой ишемии конечности удалось купировать консервативно. По нашему мнению, это связано с определенной «подготовленностью» к ишемии дистальных отделов нижней конечности, обусловленной ее предшествующей «микроэмболизацией» из просвета аневризмы. У 3 пациентов после отсроченной операции были вынуждены выполнить ампутацию конечности. В 3 наблюдениях при переходе острой ишемии конечности в хроническую с успехом использовали метод стимуляции ангиогенеза препаратом на основе гена VEGF 165 [16]. Сохранить конечности после тромбоэмболических осложнений аневризм артерий конечностей удается в 85% наблюдений.

В результате тромбозы и эмболии дистального артериального русла при аневризмах магистральных артерий выявлены у 40% больных. Разрыв аневризм этих локализаций встретился в 13% наблюдений. Наши данные о распространенности осложнений периферических аневризм превышают статистические данные других исследований [5, 10, 17—19], что, по нашему мнению, связано с особенностями группы больных с аневризматической болезнью. В литературе достаточно широко освещен только вопрос, касающийся осложненного течения заболевания при аневризмах ПкА. Gifford и соавт. при длительном наблюдении за большой группой пациентов с аневризмами ПкА отметили их разрыв в 7% наблюдений, тромбоз или дистальную эмболию — в 21% [10]. Эти осложнения привели к ампутации нижней конечности в 23% наблюдений. По данным других авторов, количество ампутаций после таких осложнений не превышает 7% [11].

Согласно «Национальным рекомендациям по лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты» [20], для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и ампутации конечности у больных с аневризмами магистральных артерий необходимо использовать активную хирургическую тактику при аневризмах ОПА, НПА и ОБА, ПБА, ГАБ, диаметр которых превышает 30 мм, при аневризмах ПкА диаметром свыше 20 мм. Мы придерживаемся аналогичной тактики лечения. При меньшем размере аневризм, не проявляющихся клинически, проводим антитромбоцитарную терапию и наблюдение за больным в динамике с УЗДС-контролем 1 раз в 6 мес.

Таким образом, частота аневризматической болезни магистральных артерий у пациентов с аневризмой брюшной аорты составила 25%. По нашему мнению, наличие аневризмы брюшной аорты является маркером аневризматической болезни магистральных артерий других локализаций. Это диктует необходимость обследования всех пациентов с локальными аневризмами с целью выявления аневризматического процесса в других артериальных бассейнах. Обнаружение аневризматической болезни ухудшает прогноз заболевания и является предвестником более частых осложнений, чем при аневризмах изолированных локализаций.

Наиболее частыми осложнениями аневризм магистральных артерий являются их тромбозы и эмболии дистального артериального русла (40%). Разрывы аневризм периферических локализаций встречаются реже (13%). Эти осложнения требуют использования активной хирургической тактики, что позволяет сохранить конечности у 85% больных.

Неуклонно прогрессирующий характер этого заболевания у большинства пациентов (95%) проявляется увеличением размера первичной аневризмы и появлением новых аневризм других локализаций и требует диспансеризации больных с целью постоянного динамического наблюдения с обязательным ультразвуковым контролем 2 раза в год.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: cheryurval@yandex.ru