Хирург — одна из немногих специальностей, в которых от опыта и профессионализма врача напрямую зависят жизнь и судьба пациента. Кто-то сравнивает хирургию с рукоделием, кто-то относится к этому как к искусству, забывая, что хирургия — это прежде всего длительное обучение и практика, глубокое знание анатомии, владение современной литературой в сочетании с индивидуальными способностями врача.

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) — одна из самых сложных операций в абдоминальной хирургии, является единственным радикальным методом лечения больных с опухолями периампулярной зоны. Огромный опыт выполнения ПДР, накопленный в мире, не сделал эту операцию менее безопасной. Высокая частота грозных, а порой и фатальных послеоперационых осложнений является визитной карточкой этой операции. Считается, что результаты ПДР значительно лучше в специализированных центрах, в которых опытные хирурги выполняют большое количество подобных вмешательств [1].

Изучение и освоение новых методов — общий процесс, происходящий на протяжении карьеры хирурга. Как оценить уровень подготовки медицинского персонала или конкретного хирурга к выполнению того или иного оперативного вмешательства?

Кривые обучения часто используют в контексте медицинского образования и профессиональной подготовки, хотя их интерпретация порой вызывает жаркие дискуссии. В настоящем исследовании представлен начальный опыт освоения ПДР на примере одного многопрофильного центра.

В 1936 г. авиационный инженер T. Wright [2] опубликовал первое сообщение о кривой обучения. Автор показал, что эффективность производства компонентов для самолета повышается с накоплением опыта и навыков мастерства работающих.

Оценить эффективность работы клиницистов гораздо сложнее. При оценке работы хирурга следует учитывать два критерия — качество выполненной операции и результаты лечения пациента. Качество выполненной операции включает ее техническое исполнение, длительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, а в случае хирургического лечения рака — радикализм выполненного вмешательства.

Оценка результатов лечения пациента включает такие показатели, как необходимость в послеоперационном обезболивании, потребность в трансфузии, длительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре, а также общие выживаемость, смертность и заболеваемость.

Естественно, что проанализировать хирургический этап лечения значительно легче, поэтому его используют для оценки гораздо шире, хотя он лишь косвенно связан с результатами лечения пациента [3].

Гипотетически кривая обучения может быть представлена в виде графика, представленного на рис. 1.

Наконец, при условии адекватной подготовки и соответствующих способностях хирург достигает уровня, при котором может выполнить вмешательство совершенно самостоятельно и компетентно (координата В). Дальнейшее совершенствование собственного опыта дает незначительное увеличение высоты кривой обучения (координата С) с постепенным выходом на так называемое плато (координата D).

Очень важно отметить, что с возрастом хирург теряет определенную четкость движения рук, ослабевает зрение, ухудшается память, что перевешивает любое преимущество, полученное по мере накопления опыта, и приводит к снижению уровня производительности (координата Е) [17, 18].

Была описана и так называемая альтернативная кривая (черная пунктирная линия), свидетельствующая о снижении производительности хирурга уже после достижения им максимального совершенства выполнения сложной процедуры. Такая ситуация может быть объяснена так называемым эффектом смешивания, когда хирург берется за более сложные операции или подходит к ним с чрезмерной уверенностью, приводящей к упущению в технике операции либо к неправильной оценке ситуации и принятию неверного решения.

Измеряя конкретные результаты, можно оценить местоположение специалиста на кривой обучения. В табл. 1 представлены

Необходимо отметить следующий факт, что современные клиницисты очень часто работают в рамках мультидисциплинарных команд, что может повысить производительность не только самого специалиста, но и членов команды в целом [4].

В период с 2010 по 2016 г. в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена последовательно было выполнено 120 ПДР. В исследование были включены только пациенты со злокачественными новообразованиями периампулярной зоны: раком головки поджелудочной железы (88), раком двенадцатиперстной кишки (4), раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также раком ободочной кишки с прорастанием в головку поджелудочной железы (4) и метастазом рака почки в головку поджелудочной железы (2).

Верификация опухоли была выполнена в 90% наблюдений. Биопсию производили под контролем трансабдоминального или эндоскопического ультразвукового исследования. Всем пациентам в плане предоперационного обследования была выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с целью определения первичной локализации опухолевого процесса и исключения отдаленных метастазов. Во всех наблюдениях было проведено интраоперационное ультразвуковое исследование с целью исключения метастатического поражения печени и уточнения местной распространенности первичного очага.

Все операции были выполнены на базе отделения абдоминальной онкологии одним хирургом, имеющим опыт онкологических операций на органах брюшной полости. Первые 5 операций произведены под контролем высококвалифицированного наставника, имеющего длительный опыт операций на поджелудочной железе.

ПДР выполняли как в ее классическом варианте, так и с сохранением привратника. Реконструктивный этап операции заключался в формировании анастомозов на одной петле или в модификации по Ру. Панкреатодигестивный анастомоз формировали по типу конец железы в бок кишки с применением технологии шва «проток — слизистая» (duct-to-mucosa). Последние годы предпочтение отдавали анастомозу по типу Blumgart. Формирование гепатико-дигестивного анастомоза осуществляли отдельными узловыми швами монофиламентной нитью монокрил 4/0.

Непосредственно перед операцией с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений пациентам назначали H₂-блокаторы, а во время операции начинали введение сандостатина или его аналогов в дозе 0,3 мкг/сут.

Объем интраоперационной кровопотери был зарегистрирован в анестезиологических картах, длительность операции определяли от кожного разреза до последнего кожного шва. Послеоперационные осложнения были классифицированы по Clavien. Послеоперационные панкреатические фистулы и явления гастростаза оценивали с помощью признанных международных систем [19—21].

О радикальности оперативного вмешательства судили на основании результатов планового морфологического исследования. В случае обнаружения комплексов резидуальной опухоли по краю резекции поджелудочной железы, общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки операцию расценивали как R1. Послеоперационную летальность фиксировали в сроки до 30 сут после выполнения планового оперативного вмешательства. Все пациенты были разделены на две группы: первые 60 оперированных (1-я группа) и последующие 60 оперированных (2-я группа). При этом первые 60 операций были выполнены в первые 4,5 года изучаемого периода, следующие 60 операций — в оставшиеся 2,5 года (рис. 2).

Все сведения были введены в электронную базу данных, созданную на основе программы Access 2016. База данных включала паспортную, клиническую и патоморфологическую часть, а также отдаленные результаты лечения, полученные на основании запросов и контрольных обследований пациентов в поликлинике МНИОИ им. П.А. Герцена.

Статистический анализ данных проведен с помощью программы SPSS, версия 23 (США). Были применены методы описательной статистики с указанием средних величин, минимумов и максимумов полученных результатов. Для оценки количественных переменных использовали тест Манна—Уитни (для двух групп) и метод Краскела—Уолисса (для сравнения трех и более групп).

Различия считали достоверными, если индекс достигнутой достоверности p был меньше 0,05.

Средний возраст пациентов 1-й и 2-й групп 61 (17—77) год и 58 (32—76) лет соответственно (p=0,05). Частота пилоросохраняющих операций в 1-й группе составила 71,7%, во 2-й группе — 56,7%. Длительность пребывания в стационаре больных 1-й группы 36,9 (13—86) койко-дня против 27,1 (15—63) койко-дня во 2-й группе (р=0,01).

Средний размер опухоли поджелудочной железы в 1-й группе составил 3,5 (0,8—7,0) см, во 2-й группе — 3,03 (1,0—6,0) см (р=0,193). Частота R1-резекций не различалась в группах — 8,3 и 6,6% соответственно (р=0,18). Не отмечено различий между пациентами обеих групп по индексу массы тела — 27,2 и 24,7 в 1-й и 2-й группах соответственно (р=0,138).

Диаметр главного панкреатического протока в 1-й группе составил 5,5 (15,0—0,3) мм, во 2-й — 4,7 (11,0—1,5) мм (р=0,79).

Отмечено снижение среднего объема интраоперационной кровопотери с 1147 (300—3000) до 845 (100—3500) мл (р<0,05) и длительности операции — 416 (245—585) мин против 348 (235—585) мин (р=0,001) во 2-й группе (рис. 3).

Резекция мезентерико-портального сегмента была выполнена в 9 наблюдениях в 1-й группе и в 11 наблюдениях во 2-й (р=0,626).

Частота послеоперационных осложнений в нашем исследовании составила 75,0 и 58,3% соответственно (р=0,002). При этом не было отмечено статистически значимой разницы между группами по частоте развития послеоперационных панкреатических фистул — 15,0 и 16,7% соответственно (р=0,86). В 1-й группе умер один пациент в результате развившегося панкреонекроза культи поджелудочной железы и полиорганной недостаточности. Во 2-й группе один пациент умер вследствие внутрибрюшного кровотечения и еще один — вследствие острого инфаркта миокарда (табл. 2).

Во 2-й группе по сравнению с 1-й значимо уменьшился послеоперационный койко-день — 35,8 (17—86) и 26,3 (13—63) дня соответственно (р=0,001).

Данные литературы, посвященные построению кривой обучения при операциях на поджелудочной железе, не столь многочисленны.

Это обусловлено, с одной стороны, сложностью оперативного вмешательства, с другой — необходимостью достаточного числа наблюдений, которые можно набрать только в специализированных центрах.

В 2007 г. J. Tseng и соавт. [1] был представлен анализ 360 ПДР, выполненных в M. Anderson Cancer Center в период с 1990 по 2004 г. Все операции были выполнены тремя хирургами, окончившими резидентуру.

Кривые обучения показали значительную вариабельность в объеме интраоперационной кровопотери (1100 и 725 мл), длительности операции (589 и 513 мин) и послеоперационного койко-дня (15 и 13 дней) в 1-й группе с постепенным улучшением этих показателей во 2-й группе. Частота отрицательного хирургического края резекции (R0) также значительно увеличилась в последних 60 операциях — 70 и 92% соответственно.

Авторы делают вывод, что для таких сложных операций, как ПДР, существует очень длительная кривая обучения. Полученные данные могут оказаться полезными при планировании стажировок молодых хирургов, которые должны стараться проходить практику в многопрофильных специализированных центрах под руководством опытных хирургов.

Темой, оставшейся нераскрытой в исследовании J. Tseng и соавт. [1], является возможность преодоления порога минимум в 60 операций с целью улучшения показателей ПДР при условии их выполнения опытным, специально подготовленным хирургом. На этот вопрос попытался ответить в своей работе Jeffrey M. Hardacre [5] из University Hospitals Case Medical Center.

В период с 2004 по 2009 г. проанализированы результаты первых 60 ПДР, выполненных одним хирургом, при этом последние 30 операций были произведены за последние 15 мес. Был проведен сравнительный анализ между первыми 30 операциями (1-я группа) и последними 30 операциями (2-я группа).

Медиана интраоперационной кровопотери не различалась между группами (778 мл против 800 мл), значительно уменьшилась продолжительность операции во 2-й группе (463 и 388 мин), сократилась длительность пребывания в стационаре с 10 до 7 дней. Не было зафиксировано существенных различий по таким критериям, как послеоперационная летальность (7% и 0), послеоперационные осложнения (60 и 50%), а также наличие положительного края резекции (R1 — 25 и 24% в 1-й и 2-й группах соответственно).

Результатом проведенного анализа был вывод о том, что даже для опытного, специально подготовленного хирурга существует длительная кривая обучения при выполнении ПДР, которая может очень широко варьировать у разных хирургов.

В 2012 г. W. Fisher и соавт. [6] опубликовали результаты 162 ПДР, выполненных одним хирургом на протяжении 11,5 года в The Elkins Pancreas Center (Хьюстон, США). Было проведено сравнение между двумя периодами лечения пациентов: первый, в котором выполнялось менее 11 операций в год, второй — более 23 ПДР в год. Отмечено значимое снижение объема интраоперационной кровопотери (с 800 до 400 мл), частоты осложнений (с 58 до 46%), послеоперационного койко-дня (с 10 до 7 дней).

H. Noda и соавт. [7] провели анализ риска развития панкреатической фистулы после ПДР, выполненных одним хирургом во время обучения. Всего было выполнено 100 последовательных операций. Мультифакторный анализ показал, что независимым фактором риска развития панкреатической фистулы является отсутствие дилатации главного панкреатического протока. Авторами не было выявлено статистически значимой разницы в частоте развития панкреатической фистулы B и С между первыми 50 операциями и последними. Было доказано, что при отсутствии выраженного расширения главного панкреатического протока ПДР может быть выполнена хирургом на ранних этапах обучения с допустимой частотой образования послеоперационных панкреатических фистул.

В последнее время появилось много сообщений, посвященных кривым обучения при выполнении лапароскопической ПДР [8—10, 22]. Авторы отмечают улучшение непосредственных результатов у этой категории пациентов по сравнению с таковыми после открытых вмешательств, сопоставимый уровень осложнений и онкологического радикализма при увеличении продолжительности операции. Однако говорить на сегодняшний день, что лапароскопическая ПДР является стандартом лечения больных раком головки поджелудочной железы, преждевременно.

Таким образом, панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является сложным оперативным вмешательством, требующим достаточно большого опыта, который должен быть сформирован под руководством высококвалифицированных специалистов.

В настоящем сообщении мы представили непосредственные результаты ПДР, выполненных на базе многопрофильного онкологического учреждения в период освоения и совершенствования хирургической техники. Те немногочисленные работы, посвященные изучению кривой обучения этому виду оперативного вмешательства, приводят в основном результаты, достигнутые в специализированных зарубежных клиниках.

Несмотря на имеющуюся разницу в подготовке хирургов у нас в стране и за рубежом, в нашем исследовании акцент был сделан на ключевых моментах любого оперативного вмешательства: объеме интраоперационной кровопотери, длительности операции, частоте осложнений и т. п. Одним хирургом, имеющим опыт в абдоминальной онкохирургии, на протяжении 7 лет последовательно были выполнены 120 ПДР. При этом первые 5 операций были произведены под руководством высококвалифицированного хирурга, имеющего длительный опыт операций на поджелудочной железе (д.м.н., проф. В.И. Егоров).

Результаты, представленные в нашем моноцентровом исследовании, были сопоставимы с данными зарубежной литературы. В процессе освоения ПДР было отмечено уменьшение длительности оперативного вмешательства и объема интраоперационной кровопотери без ухудшения непосредственных онкологических результатов.

Несмотря на некоторую условность деления пациентов на 2 большие группы, необходимо отметить, что на кривую обучения оказывают влияние различные факторы, в том числе точность предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса, тактика послеоперационного ведения и современная медикаментозная терапия. Несмотря на то что ПДР является одним из самых сложных оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, кривая обучения будет различаться у разных хирургов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.