Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время ЖКБ встречается более чем у 10% населения земного шара. Заболеваемость ЖКБ в Москве увеличивается ежегодно, с 109 388 случаев в 1991 г. до 144 614 случаев в 1993 г. [1, 2]. По сведениям Л.Б. Лазебника и соавт. [3], ссылающихся на данные Бюро медицинской статистики, распространенность ЖКБ в Москве за последующие 10 лет продолжила увеличиваться и составила к 2003 г. 3076 на 100 000 жителей. Наиболее частые осложнения ЖКБ — острый калькулезный холецистит (15—20% больных) и холедохолитиаз (15—33%) [4—6]. При этом холедохолитиаз у 80—85% больных осложняется механической желтухой, которая сохраняется к моменту операции у 40% пациентов [7, 8]. Оперативное лечение ЖКБ при механической желтухе сопровождается высокой летальностью — от 10 до 28%, а при экстренных операциях у больных старше 80 лет превышает 40—50% [9, 10].

Таким образом, неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, ставит проблему повышения эффективности лечения в разряд актуальных [11].

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, путем оптимизации выбора рациональной лечебно-диагностической тактики, основанной на новом диагностическом алгоритме определения метода билиарного дренирования.

Работа основана на опыте лечения 139 больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Пациенты находились на лечении в отделении острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в период с 2008 по 2016 г. Возраст больных от 16 до 92 лет (в среднем 61,5±2,5 года), соотношение больных мужского и женского пола 1:2,6. Доля лиц пожилого и старческого возраста составила 61,1%.

В исследовании представлены две клинические группы пациентов: контрольная (87 больных) и основная (52 больных). В обеих группах оценены эф-фективность методов диагностики, результат применения различной лечебной тактики, осложнения послеоперационного периода. Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), гепатотобилисцинтиграфию (ГБСГ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ретроградную холангиопанкреатографию (РПХГ), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), МРТ в режиме магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ). Методом выбора на первом этапе инструментальной диагностики было УЗИ. Его данные в совокупности с результатами лабораторных исследований позволяли установить предварительный диагноз и определить дальнейшую лечебно-диагностическую тактику. Основными инструментальными методами верификации холедохолитиаза стали УЗИ, ЭРХПГ и рентгеновская фистулография через дренажную трубку в желчном пузыре, установленную под контролем УЗИ.

При ретроспективном анализе эффективности клинической, лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики холедохолитиаза в условиях приемного отделения за период 2008—2012 гг. выявлена высокая частота диагностических ошибок (47,4%). Это потребовало проведения уточняющих исследований в стационаре.

Перед УЗИ ставили задачи выявления признаков острого холецистита, холедохолитиаза и признаков билиарной гипертензии. Наличие билиарной гипертензии служило показанием к срочной эндоскопической папиллотомии (ЭПТ) или чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии (ЧЧМХС). У всех 139 больных подтверждено наличие в желчном пузыре камней диаметром от 3 до 35 мм. У 58% больных при первичном осмотре общий желчный проток не был достоверно визуализирован, что явилось показанием к повторному УЗИ.

Эхопризнаки острого калькулезного холецистита выявлены у 127 (91,4%) больных, деструктивный характер воспаления — у 67 (48,2%), с чувствительностью УЗИ 86%. Признаки холедохолитиаза обнаружены у 59% больных до операции с чувствительностью УЗИ 59%. Чувствительность УЗИ в диагностике расширения желчных протоков при механической желтухе, вызванной конкрементами, составила 86%, специфичность —56%.

ГБСГ, выполненная у 87,8% больных, позволила выявить нормальные показатели желчевыделительной функции печени у 13,7% больных. Чувствительность ГБСГ при диагностике холедохолитиаза составила 97%, специфичность — 68,4%.

Задачами МРХГ были диагностика причины механической желтухи и выявление уровня блока желчных протоков. МРТ выполнена у 53% пациентов. Билиарная гипертензия выявлена у 13,5% больных с клиническими признаками механической желтухи. Расширения общего желчного протока и внутрипеченочных протоков не отмечено у 48,7% больных. Холедохолитиаз был выявлен у 55,4% наблюдений. Ложноотрицательные результаты отмечены у 5,4% больных, у 4,1% из них при ЭРХПГ обнаружены единичные конкременты. МРХГ выполнена после ЭПСТ в одну госпитализацию у 29,7% больных.

Дуоденоскопия с прицельным осмотром зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) произведена у всех больных на 2—10-е сутки заболевания. Патологические изменения в зоне БСДК выявлены у 87% пациентов: папиллит (37,2%), стеноз БСДК (26,5%), парапапиллярный дивертикул (25,6%), вклиненный конкремент (9%). Поступления желчи не отмечено у 46% больных, тогда как холедохолитиаз впоследствии был выявлен у 74% больных. Чувствительность этого критерия 74,5%.

Диагностический алгоритм, включающий последовательное использование инструментальных методов обследования: УЗИ → ГБСГ → МРХГ → ЭРХГ, позволил достоверно диагностировать острый калькулезный холецистит, осложненный холедохолитиазом, механической желтухой, и выбрать метод дренирования желчных путей, применив эффективную этапную хирургическую тактику.

Контрольную группу составили 87 пациентов, леченных в период с 2008 по 2012 г. Первым этапом лечения было эндоскопическое ретроградное вмешательство. Группа была разделена на две подгруппы. Первую подгруппу составили 33 пациента с острым калькулезным холецистом, холедохолитиазом и механической желтухой. Одномоментная полная литоэкстракция из общего желчного протока достигнута у 24% больных, частичная — у 12%. Повторные вмешательства для удаления конкрементов потребовались в 12% наблюдений. Назобилиарное дренирование при наличии признаков холангита на фоне незавершенной санации желчных протоков применено у 9% пациентов этой группы. Адекватная декомпрессия желчных протоков на первом этапе достигнута в 91%, при успешной литоэкстракции — в 82% наблюдений.

Незавершенная санация с адекватной декомпрессией на первом этапе наблюдалась в 18% наблюдений при неполном устранении холедохолитиаза. В 9% наблюдений литоэкстракция не удалась из-за больших размеров конкремента (3 см и более). Анатомическая особенность (расположение БСДК в дивертикуле) явилась причиной отказа от выполнения ЭПТ в 9% наблюдений. Этим пациентам потребовалось применение ЧЧМХС в сроки от 1 до 3 сут. Полное устранение холедохолитиаза эндоскопически оказалось эффективным у 91% больных. Вторым этапом выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ).

Вторую подгруппу составили 54 пациента с острым калькулезным холециститом, холедохолитиазом без механической желтухи. Первым этапом выполнена эндоскопическая ретроградная литоэкстракция, вторым этапом у 44% пациентов — ВЛХЭ.

Из 87 человек контрольной группы 55% пациентам выполнена ВЛХЭ. Обязательными условиями ее выполнения были полная предоперационная санация желчных протоков и коррекция патологических изменений БСДК.

Основную группу составили 52 пациента с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом, проходивших лечение с 2012 по 2016 г. Тактика строилась на результатах дооперационного обследования больных с острым калькулезным холециститом и наличием конкрементов в желчных протоках. На дооперационном этапе холедохолитиаз установлен у 85% пациентов. У остальных 15% больных холедохолитиаз выявлен при рентгеновской фистулографии после ЧЧМХС.

Первым хирургическим этапом всем пациентам выполняли срочную ЧМХС под ультразвуковым контролем. Дренирование желчного пузыря осуществляли на 1—3-и сутки после поступления (56±18,5 ч). Через дренажную трубку в желчном пузыре выполняли рентгеновскую холецистохолагиографию. У всех больных подтвержден холедохолитиаз, что послужило показанием ко второму этапу лечения — плановой ЭПТ с литоэкстракцией. При наличии функционирующей холецистостомы ЭПТ выполняли без ЭРХГ в 14% наблюдений. Третий этап — ВЛХЭ.

В основной группе больных с острым холециститом и холедохолитиазом в зависимости от наличия механической желтухи были выделены две подгруппы: первая подгруппа — 14 (26,9%) пациентов с механической желтухой, вторая — 38 (73,1%) пациентов без нее.

В первой подгруппе после ЧЧМХС вторым этапом выполнена ЭПТ у 85,2% пациентов. У 30% больных процедуру пришлось повторять через несколько дней. Третьим этапом произведена ВЛХЭ у 43% больных. Лечебные мероприятия во второй подгруппе больных также начаты с комплексной терапии и ЧЧМХС. Все эндоскопические вмешательства выполняли вторым этапом после ЧЧМХС. Все больные были также подготовлены к плановому оперативному лечению, ВЛХЭ выполнена в 34% наблюдений.

В основной группе сочетание чрескожных минимально инвазивных вмешательств с эндоскопическими ретроградными эндобилиарными вмешательствами позволило полностью санировать желчевыводящие протоки у всех пациентов. Таким образом, полученные данные инструментальных методов обследования и лечения дали возможность определить алгоритм диагностики и лечения при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой.

В заключение следует отметить, что развитие хирургической техники позволяет применять все менее травматичные методы билиарной декомпрессии. Более четко дифференцировались два принципиальных подхода к хирургическому лечению больных с острым калькулезным холециститом, сопровождающимся холедохолитиазом и механической желтухой, — двухэтапный и трехэтапный. Совершенствование визуализации позволяет своевременно выявить инфильтрат, абсцедирование, холедохолитиаз, дилатацию желчных протоков, холангит при ЖКБ, препятствующие безопасному выполнению срочной ВЛХЭ. Своевременная диагностика холедохолитиаза является ключевым звеном в предупреждении осложнений хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Новые принципы лечения пациентов с острым калькулезным холециститом и холедохолитиазом позволили изменить последовательность и количество этапов. Ранее при сочетании острого холецистита и холедохолитиаза основной акцент в лечении был на ликвидации холедохолитиаза и купировании механической желтухи путем применения ретроградных методов вмешательства на желчных протоках. Вмешательства выполняются на фоне острого воспаления в желчном пузыре, что приводит к более частым осложнениям эндоскопических вмешательств: острому панкреатиту — 22,8%, кровотечению из БСДК — 17,2%, клинически значимому отеку БСДК — 5,7%.

Избежать повышенных рисков позволяет применение на первом этапе ЧЧМХС. Купирование острого воспаления в желчном пузыре сопровождается разблокированием пузырного протока в 98% наблюдений, что позволяет проводить рентгенографическое исследование желчных протоков и выявлять холедохолитиаз, не прибегая к РПХГ. Литоэкстракцию на втором этапе выполняют в отсроченном порядке после купирования острого воспаления в пузыре и декомпрессии желчных протоков через микрохолецистостому. Если разблокирования пузырного протока не происходит, то ретроградные вмешательства производят на фоне дренированного желчного пузыря. Количество осложнений вмешательств принципиально уменьшается: острый панкреатит — 9,5%, кровотечение из БСДК — 1,9%, клинически значимый отек БСДК — 1% (при p=0,008).

Высокий процент разблокирования желчного пузыря после ЧЧМХС с выделением желчи по микрохолецистостоме свидетельствует о том, что выполнение санационных пункций под ультразвуковым контролем без дренирования желчного пузыря на фоне холедохолитиаза является опасной процедурой. Конкременты в желчных протоках могут привести к желчной гипертензии и подтеканию желчи по пункционному каналу печени в брюшную полость.

В контрольной группе пациентов при безуспешной консервативной терапии острого калькулезного холецистита вторым этапом выполняли ВЛХЭ на фоне деструктивного воспаления, инфильтрата с большими затратами времени (20%). Осложнения после ВЛХЭ возникали чаще: кровотечение — 3%, жидкостное скопление — 7%, абсцесс в ложе удаленного желчного пузыря — 5%, нагноение послеоперационной раны — 6%. В основной группе подобных сложностей практически не было, поскольку в эту же госпитализацию ВЛХЭ предприняли только у 23% пациентов при отсутствии, по данным УЗИ, признаков инфильтрата.

Итак, у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, альтернативой ретроградным эндобилиарным вмешательствам на первом этапе лечения является ЧЧМХС под ультразвуковым контролем. Микрохолецистостомия позволяет решать сразу три задачи: декомпрессия желчного пузыря и купирование острого воспаления в его стенке; безопасная диагностика холедохолитиаза с помощью чресфистульной холангиографии при разблокировании пузырного протока; исключение срочной эндоскопической ретроградной декомпрессии желчных протоков. Этап ЭПТ и литоэкстракции проводят на фоне купированного острого воспаления в желчном пузыре, нормальных показателей функции печени и свертывания крови.

Использование на первом этапе лечения ЧЧМХС, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, позволило наиболее полно обследовать больных, оптимизировать хирургическую тактику, расширить показания к последующему оперативному лечению. Использование такой тактики дает возможность снизить количество срочных ВЛХЭ до 1%.

Таким образом, при остром калькулезном холецистите, осложненном холедохолитиазом, выполнять пункционную санацию желчного пузыря противопоказано. Вмешательство на желчном пузыре при холедохолитиазе должно завершаться наружным дренированием.

У больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, эффективным и безопасным методом дренирования является чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия. Эндоскопическая ретроградная литоэкстракция выполняется после купирования воспалительных изменений в желчном пузыре.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на первом этапе предусматривает купирование воспаления в желчном пузыре и желчную декомпрессию при разобтурации пузырного протока. На втором этапе целесообразна эндоскопическая папиллотомия с ретроградной литоэкстракцией из желчных протоков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.