В современной экстренной хирургии срединная лапаротомия остается доступом выбора при абдоминальных операциях. При этом послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) после срединных лапаротомий наблюдают в 7—24% случаев [1—5].

Представления об этиологических и патогенетических факторах образования грыж менялись в зависимости от степени накопления знаний анатомии, физиологии, гистологии брюшной стенки, а также с развитием хирургии. Современная концепция основывается на том, что развитие грыжи есть биологический процесс [6, 7].

Различные авторы относят к предрасполагающим факторам широкий перечень состояний — желтуху, почечную недостаточность, заболевания сердца, нарушения функции внешнего дыхания, предшествующие лапаротомии, терапию стероидами, преклонный возраст, кахексию, ожирение, курение [5, 8, 9], нагноение послеоперационных ран, хронические заболевания легких, диабет и другие соматические заболевания [10, 11]. Ослаблению механической прочности передней брюшной стенки также способствуют атрофические и дистрофические процессы в тканях при ранней физической нагрузке, заболеваниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления [12, 13]. Предложено множество способов снижения частоты формирования ПОВГ, и ни один из них не является эффективным для всех больных [14]. В качестве перспективного метода профилактики рассматривается превентивное протезирование брюшной стенки, однако этот метод связан с внедрением в ткани брюшной стенки синтетического материала и далеко не безразличен для организма, что требует определения четких показаний для его применения.

Цель исследования — выявить показания к превентивному эндопротезированию передней брюшной стенки у больных после лапаротомии.

Для выявления предполагаемых предикторов грыжеобразования и определения их корреляции с формированием ПОВГ проведено проспективное обследование 398 (213 мужчин и 185 женщин в возрасте от 22 до 95 лет) больных, перенесших срединную лапаротомию по поводу различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2013 по 2016 г., с последующим динамическим наблюдением в течение 1 года.

Всем больным при поступлении проведено стандартное обследование (общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ брюшной полости и мягких тканей передней брюшной стенки, осмотр терапевта). Оценивали следующие параметры: возраст, пол, индекс Кеттле, форма живота, наличие признаков неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ) с использованием критериев Т.Ю. Смольновой (2003), схемы Т. Милковска-Дмитровой и А. Каркашева (1987), раннее возвращение к тяжелому физическому труду, ношение бандажа в послеоперационном периоде. Отдельно оценивали варианты лапаротомии. При оценке состояния брюшной стенки в послеоперационном периоде учитывали болевые ощущения в области послеоперационного рубца, наличие дефектов апоневроза (физикально и по данным УЗИ), наличие грыжевого выпячивания — его локализацию, размер, отношение к послеоперационному рубцу. С целью морфофизиологического обоснования наиболее частой локализации грыж проведено кадаверное исследование — определение прочностных характеристик интактного апоневроза методом тензиометрии на электронном динамометре АЦД/1Р-0,1/1И-2 (компания НПО «Мега Тонн Электронные Динамометры», Санкт-Петербург). Прочность измеряли в ньютонах. Для этого участки длиной 5 см цельного апоневроза укрепляли в зажимах разрывного устройства. Апоневроз исследовали не позже чем через 24 ч после смерти (мужчины и женщины (n=6) в возрасте от 51 года до 84 лет, в среднем 64±12,8 года). Умершие были репрезентативны по индексу массы тела, сопутствующим заболеваниям, у всех на передней брюшной стенке отсутствовали послеоперационные рубцы. Все больные умерли от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Статистическую обработку данных проводили посредством вычисления критерия χ² Пирсона, коэффициента линейной корреляции Пирсона, t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна—Уитни. Различия в группах считали достоверными при p<0,05. Вычисления проводили на ПЭВМ в операционной системе Windows XP с использованием пакета программ MS Office Excel, Word. Stat Soft Statistica 11.0.

ПОВГ cформировались в течение 1 года после лапаротомии у 82 (21%) больных. Выявлена взаимосвязь между возрастом пациентов, перенесших лапаротомию, и частотой формирования послеоперационных грыж (U-тест Манна—Уитни p-level=0,004). Так, грыжи сформировались у 3 (4%) пациентов в возрасте до 44 лет, у 26 (32%) пациентов в возрасте 44—60 лет и у 53 (64%) пациентов старше 60 лет. По гендерному признаку грыженосители распределились следующим образом: в возрастной группе до 44 лет ПОВГ развились у 3 (100%) мужчин, 44—60 лет — у 14 (54%) мужчин и 12 (46%) женщин, старше 60 лет — у 27 (51%) мужчин и 26 (49%) женщин (табл. 1).

При оценке распределения пациентов по возрасту отмечено, что медиана возраста лиц без ПОВГ соответствует 59 годам, а медиана возраста грыженосителей — 65,5 года. Это свидетельствует в пользу увеличения частоты грыжеобразования с возрастом.

Среди грыженосителей преобладали лица с избыточной массой тела (Манна—Уитни U=test; p<0,05) Так, ожирение различных степеней было выявлено у 64 (62%) пациентов, а нормальная (18/22%) и избыточная (13/16%) масса тела у 31 (38%) (рис. 1).

При оценке формы живота наименьшее количество ПОВГ отмечено у 15 (15%) лиц с долихоморфным строением (distantio bispinarum > distantio bicostarum), таких в нашем исследовании было 98 человек. Из 201 пациента с мезоморфной конституцией (distantio bispinarum = distantio bicostarum) страдали послеоперационными грыжами 40 (20%) человек. Наиболее часто (27%) ПОВГ наблюдались у лиц с брахиморфной формой живота (distantio bispinarum < distantio bicostarum) — грыжи выявлены у 27 из 99 таких пациентов. Однако статистический анализ методом Пирсона определил этот признак как недостаточно достоверный (χ²=4,61522, df=2; p=0,099504).

Признаки дисплазии соединительной ткани в той или иной степени выявлены у 114 (28%) пациентов. У 85 (21%) из них диагностирована 1-я степень дисплазии, у 19 (8%) — 2-я степень. Грыжи образовались у 10 (53%) пациентов со 2-й степенью НДСТ. При 1-й степени НДСТ грыжи сформировались у 28 (33%) человек. Всего у лиц с признаками соединительнотканной дисплазии сформировалось 38 (33%) грыж. У лиц без признаков дисплазии частота встречаемости ПОВГ была значительно ниже и составила 16% (n=45) (χ²=15,8275, df=1; p=0,000069).

Из 398 пациентов, включенных в исследование, 56 (14%) были вынуждены вернуться к тяжелому физическому труду в течение 3—6 мес после операции, у 22 (39%) из них сформировались грыжи. Напротив, в группе 338 (85%) обследованных, не занятых тяжелым физическим трудом, ПОВГ развились лишь у 60 (18%) пациентов (χ²=13,5173, df=1; p=0,000236). Данные достоверно указывают на отрицательное воздействие физических нагрузок на незрелый послеоперационный рубец.

Бандаж в послеоперационном периоде применяли 204 (51%) пациента, однако это не оказало положительного влияния на частоту грыжеобразования — 48 (25%) случаев ПОВГ. Напротив, у 194 (49%) пациентов, не применявших бандаж в послеоперационном периоде, грыжеобразование отмечено реже — у 34 (17%) (χ²=3,96428, df=1; p=0,046478).

Данные, полученные при сочетании нескольких факторов риска, представлены в табл. 2.

Таким образом, сочетание нескольких факторов риска многократно увеличивает вероятность развития ПОВГ у пациента.

Изолированные верхнесрединные лапаротомии были произведены у 44 человек, среднесрединные — у 177, нижнесрединные — у 42 пациентов. Грыжи при выполнении верхнесрединной лапаротомии развились у 18 (41%), при среднесрединной — у 30 (17%), при нижнесрединной — у 12 (28,5%). Таким образом, наиболее часто (41%) ПОВГ развивались после верхнесрединного доступа (p<0,05), что необходимо учитывать при ушивании лапаротомных ран этой локализации, с целью профилактики грыж и эвентраций (рис. 2).

Первым этапом исследована длина каждого анатомического отдела белой линии живота. Высота эпигастральной части составила 11,7—14,1 см (в среднем 13±0,9 см), в мезогастральной — 10—13,2 см (в среднем 11,8+1,1 см), в гипогастральной — 7—8,4 см (в среднем 7,9±0,4 см). С учетом средних размеров анатомических областей белой линии живота в эпигастральной части исследовано 3 равных фрагмента со средним шагом 5 см, в мезогастральной — 2 фрагмента, в гипогастральной — 1. В эпигастральной части прочность первого верхнего участка составила 274,4—313,6 Н (в среднем 295,5+16,3 Н), второго участка — 250,4—286,6 Н (в среднем 268,1±14,9 Н), третьего — 287,4—300,6 Н (в среднем 287,4±13,1 Н). По сравнению с первым участком второй наименее прочный (t=–1,124; р<0,05). В мезогастральной части прочность первого верхнего участка составила 243,4—271,6 Н (в среднем 258,5±12,3 Н), второго — 275,4—298,6 Н (в среднем 285,3+10 Н) (t=0,359; р<0,05). В гипогастральной части прочность белой линии составила 323,4—353,6 Н (в среднем 338,1±12,5 Н), то есть была прочнее, чем в эпигастральной (t=0,295; р<0,05) и мезогастральной (t=0,458; р<0,05) областях (рис. 3).

Силу связи между выявленными предикторами и послеоперационным грыжеобразованием определили методом линейной корреляции Пирсона (табл. 3).

Таким образом, основными факторами, влияющими на образование ПОВГ, являются возраст старше 60 лет (r=0,847), ожирение (r=0,834), верхнесрединная лапаротомия (r=0,765), наличие НДСТ (r=0,718). Сочетание признаков увеличивает риск грыжеобразования. Наиболее «напряженными» местами апоневроза с позиции его физических особенностей являются средний участок эпигастральной области (t=1,124; р<0,05) и верхняя часть мезогастральной области (t=0,359; р<0,05), что нужно учитывать при укреплении раны в случае верхнесрединной лапаротомии. Превентивное протезирование сетчатым имплантом у больных со срединной лапаротомией показано при наличии двух предикторов грыжеобразования и более.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The auth ors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Федосеев Андрей Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России; e-mail: hirurgiarzn@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6941-1997

Рыбачков Владимир Викторович — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России; e-mail: julia3111@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2477-1753

Трушин Сергей Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России; e-mail: s.trushin@rzgmu.ru, https://orcid.org/0000-0003-0470-6345

Лебедев Сергей Николаевич — ассистент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России (контактное лицо) Адрес: 390026 г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; e-mail: dguba_dze@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7139-7100

Инютин Александр Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России; e-mail: aleksandr4007@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-8812-3248

Fedoseev Andrey Vladimirovich — MD, Professor, head of the Department of General surgery of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Ryazan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; e-mail: hirurgiarzn@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6941-1997

Rybachkov Vladimir Viktorovich — MD, Professor, head of the Department of hospital surgery Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Yaroslavl State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; e-mail: julia3111@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2477-1753

Trushin Sergei Nikolaevich — MD, Professor, head of Department of faculty surgery with course of anesthesiology and resuscitation Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Ryazan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; e-mail: s.trushin@rzgmu.ru, https://orcid.org/0000-0003-0470-6345

Lebedev Sergey Nikolayevich — assistant, Department of General surgery of Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Ryazan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (contact person) Adress 390026 Vysokovol'tnaya St., 9; e-mail: dguba_dze@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-7139-7100

Inyutin Alexander Sergeevich — Ph. D., associate Professor of the Department of General surgery Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Ryazan State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; e-mail: aleksandr4007@rambler.ru, https://orcid.org/0000-0001-8812-3248