По сводным статистическим данным, частота развития послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) после лапаротомии составляет 5—20% [1—3]. В настоящее время оптимальным методом пластики грыжевых дефектов передней брюшной стенки является протезирование синтетическими имплантатами [4, 5]. При этом использование протезирующих методов не исключает развитие рецидива грыжи [6, 7]. По данным рандомизированного исследования, проведенного J. Burger и соавт. [8], установлено, что частота рецидива грыжи после пластики местными тканями через 3 года составила 43%, а после пластик сетчатыми протезами по типу sublay — 24%, через 10 лет частота рецидива возросла соответственно до 63 и 32%. Проблемы рецидива грыж остаются до конца неизученными, требуется разработка рекомендаций для профилактики данного осложнения.
Цель исследования — изучить причины развития рецидива ПОВГ и определить методы их профилактики.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование историй болезни 58 пациентов с рецидивной послеоперационной вентральной грыжей (13 (22,4%) мужчин, средний возраст 50,46±2,44 года и 45 (77,6%) женщин, средний возраст 55,48±1,72 года), пролеченных на базе хирургических отделений «Первой городской клинической больницы им. Е.Е. Волосевич» (Архангельск) в 2005—2017 гг. На первом этапе проанализированы данные историй болезни 58 пациентов, оперированных по поводу первичных ПОВГ, а также данные историй болезни этих же пациентов при хирургическом лечении рецидивных ПОВГ. Срок развития рецидива грыжи составил в среднем 38,8±5,08 мес (3,2 года), минимум 1 мес, максимум 168 мес (14 лет). Первичный рецидив отмечен у 37 (63,8%) больных, двукратный рецидив — у 14 (24,1%), трехкратный рецидив ПОВГ — у 7 (12,1%).
На втором этапе выполнено проспективное обследование 35 (60,3%) пациентов из общей группы больных рецидивной ПОВГ в сроке 54,4±5,15 мес, минимум через 6 мес, максимум через 12 лет. Проведено физическое обследование больных (сбор жалоб, общий осмотр, оценка локального статуса в области перенесенного оперативного вмешательства). Для уточнения возможной причины рецидива грыжи проведено анкетирование больных для анализа соблюдения ими рекомендаций в послеоперационном периоде.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета SPSS for Windows, версия 17.0 (SPSS Inc., Чикаго, IL, США). Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин (M), стандартного отклонения средней. При сравнении полученных показателей использовали непараметрические критерии χ2 Пирсона, точный критерий Фишера, критерий U Манна—Уитни. Критический уровень значимости в исследовании принимался равным 95% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
При ретроспективном исследовании протоколов операций первичных грыжесечений ПОВГ определены размеры грыж по классификации European Hernia Society (2009).
По данным табл. 1, преобладали
Аутопластика применена не только при малых грыжах (10 больных), но и при средних и больших — у 8 и 3 пациентов соответственно (табл. 2).
Как видно из табл. 3, наблюдается
В настоящее время хирурги предпочитают ретромускулярный вариант пластики грыжевого дефекта. Вследствие хорошего кровоснабжения мышечной ткани формируется плотная соединительная ткань вокруг имплантата [10]. Из-за внутрибрюшного давления сетчатый эндопротез более плотно примыкает к структурам передней брюшной стенки, что препятствует развитию рецидива грыжи [11, 12]. По результатам нашего исследования при ретромускулярном расположении протеза рецидив ПОВГ возник лишь у 4 (6,9%) больных. Это достоверно ниже, чем при других видах расположения синтетического имплантата (F=10,837; p=0,002). Причиной рецидива грыжи у этих 4 больных можно считать малый размер сетчатого протеза.
При широком использовании небиологических синтетических имплантатов увеличивается количество раневых осложнений, для которых характерно развитие преимущественно госпитальной инфекции. В нашем исследовании у 11 (19,0%) больных при первичном грыжесечении возникли раневые осложнения. У 6 пациентов образовался абсцесс послеоперационной раны, у 3 — лигатурный свищ и у 2 — кишечный свищ. При этом только у 1 пациента после пластики местными тканями зафиксировано раневое осложнение — абсцесс послеоперационной раны. Другие 8 раневых осложнений возникли у больных с надапоневротической пластикой грыжевых ворот. Лишь у 1 пациентки образовался лигатурный свищ после sublay-пластики. Выявлена достоверная значимость наличия раневых осложнений в развитии рецидива грыжи при onlay-пластике по сравнению с пластикой sublay (p=0,000).
Общеизвестно, что значимым фактором развития рецидива грыжи является ожирение. По данным Z. Tsereteli и соавт. [13], индекс массы тела более 30 кг/м2 увеличивает риск развития рецидива ПОВГ в 4 раза.
При исследовании установлено, что 37 (63,6%) пациентов с рецидивной грыжей страдали ожирением. Средний индекс массы тела составил 34,27±2,2 кг/м2 (рис. 1).
По данным ретроспективного исследования, выбор методов пластики грыжевых ворот при повторных операциях по поводу рецидивной ПОВГ существенно отличается от такового при первичных грыжесечениях.
Так, аутопластика (табл. 4)
По данным табл. 5, всем
Проспективное обследование 35 (60,3%) пациентов в отдаленные сроки хирургического лечения рецидивной ПОВГ показало, что дефекты передней брюшной стенки отсутствовали лишь у 20 (57,2%) больных (рис. 2).
При анкетировании пациентов выявлено, что после первичного грыжесечения рекомендацию носить бандаж в течение 3—6 мес после операции соблюдал лишь 21 (60%) больной (рис. 3).
Ограничение физической нагрузки на срок от 3 мес и более не соблюдали более половины пациентов как при первичном грыжесечении, так и при хирургическом лечении рецидивной грыжи. У данной категории пациентов ранняя физическая нагрузка также способствовала развитию рецидива грыжи (рис. 4).
Таким образом, у 20 (34,5%) больных причиной рецидива грыжи скорее всего явилась имплантация сеток недостаточных размеров (рис. 5).
На основании проведенного исследования мы сформулировали следующие рекомендации:
1. При ПОВГ необходимо выполнять пластику грыжевых ворот только с использованием синтетических имплантатов. Следует полностью отказаться от методов аутопластики даже при малых размерах грыжевого дефекта.
2. Следует отдавать предпочтение реконструктивным методам пластики грыжевых ворот с субмускулярным расположением сетчатого эндопротеза. Надапоневротическую пластику следует использовать только при невозможности выделения задних листков влагалища прямых мышц живота, а корригирующую — при угрозе развития компартмент-синдрома.
3. Необходимо использовать сетчатые эндопротезы достаточных размеров. Имплантат должен заходить за края грыжевого дефекта не менее чем на 5 см со всех сторон. При ретромускулярном расположении протеза сетчатый имплантат укладывать под прямую мышцу живота как можно ближе к ее латеральному краю.
4. Пациентов, страдающих ожирением, следует готовить к операции, используя возможности школы коррекции массы тела, для ее существенного снижения.
5. Необходимо убеждать больных соблюдать рекомендации по ношению бандажа и ограничению физической нагрузки после операции на срок от 3 до 6 мес, используя индивидуальное собеседование и методические рекомендации для пациентов.
6. Надлежит проводить контрольные осмотры пациентов с ПОВГ не реже 1 раза в год в течение 5 лет для выявления рецидива ПОВГ и своевременного выполнения хирургического лечения.
Таким образом, пластика местными тканями и надапоневротическая пластика сетчатым эндопротезом увеличивают риск развития рецидива послеоперационной вентральной грыжи независимо от размеров грыжевого дефекта. Ретромускулярное расположение эндопротеза обеспечивает надежную интеграцию имплантата в ткани и создает надежный каркас передней брюшной стенки. Малые размеры сетчатых эндопротезов приводят к их сморщиванию, отрыву от подлежащих тканей и рецидиву грыжи. Риск развития рецидива грыжи у пациентов с ожирением выше, чем у больных с нормальной массой тела. Отказ пациентов от соблюдения рекомендаций по ношению бандажа и ограничению физической нагрузки на срок от 3—6 мес способствует развитию рецидива грыжи. Динамические осмотры пациентов с ПОВГ в отдаленные сроки оперативного лечения позволяют выявить рецидив грыжи, а также появление грыжи других локализаций.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Тарасова Н.К. — https://orcid.org/0000-0001-7079-8044
Дыньков С.М. — https://orcid.org/0000-0002-1720-6326
Поздеев В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5698-8658
Тетерин А.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9694-0440
Османова Г.Ш. — https://orcid.org/0000-0002-8869-6561
Автор, ответственный за переписку: Тарасова Н.К. — e-mail: nadegdatarasova73@mail.ru
Тарасова Н.К., Дыньков С.М., Поздеев В.Н., Тетерин А.Ю., Османова Г.Ш. Анализ причин рецидива послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;10:36-42. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019101