Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — наиболее часто выявляемые мезенхимальные (неэпителиальные) опухоли желудочно-кишечного тракта. Частота выявления ГИСО постоянно возрастает и в настоящее время составляет 0,78 случая на 100 тыс. человек в год [1]. Наиболее часто ГИСО выявляют в желудке — около 60% и в тонкой кишке — 20—30%, в то время как опухоли других локализаций (ободочная и прямая кишка, брыжейка, пищевод) встречаются значительно реже [2].

Симптоматика ГИСО желудка неспецифична: чаще всего больные жалуются на дискомфорт и боль в животе, слабость. При обследовании выявляют анемию, в анамнезе нередки желудочно-кишечные кровотечения. Часто эти опухоли протекают бессимптомно и их выявляют случайно при проведении обследования по поводу других заболеваний [3].

Основные лечебные опции при ГИСО желудка — оперативное вмешательство и таргетная терапия, которая, как правило, является дополнением к операции. Обязательное условие ее назначения — наличие в опухоли генетических изменений, свидетельствующих о ее чувствительности к данному лечению.

Таргетную терапию возможно проводить как в неоадъювантном режиме при местно-распространенных нерезектабельных опухолях желудка для уменьшения их размера и перевода в категорию резектабельных, так и в адъювантном, после оперативного вмешательства, при выявлении факторов неблагоприятного прогноза с целью улучшения отдаленных результатов лечения таких больных [4—6].

До недавнего времени при оперативных вмешательствах по поводу ГИСО желудка применяли преимущественно традиционный открытый доступ. Основной причиной осторожного отношения хирургов к использованию лапароскопической техники был высокий риск повреждения опухоли, что может приводить к перитонеальной диссеминации. По мере развития видеоэндоскопической хирургической технологии лапароскопический метод стал шире внедряться в практику лечения ГИСО желудка с соблюдением тех же принципов, что и в открытой хирургии. В настоящее время немало работ свидетельствует об эффективности и безопасности этого метода для лечения ГИСО желудка [7, 8]. Тем не менее широкое внедрение лапароскопической технологии в рутинную практику хирургического лечения ГИСО желудка требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 42 больных с ГИСО желудка на базе Московской городской онкологической больницы № 62 за период с 2006 по 2018 г. В исследование включены больные с локализованной формой опухоли и иммуногистохимически доказанным диагнозом ГИСО желудка. Критерии исключения: наличие отдаленных метастазов опухоли желудка, местно-распространенный характер ее роста, требующий комбинированного вмешательства, а также конверсия при выполнении лапароскопической операции. Все больные, вошедшие в исследование, дали информированное согласие на его поведение и на доступ к информации.

Больные с ГИСО желудка разделены на две группы в зависимости от варианта оперативного доступа. В 1-ю группу вошли больные, перенесшие лапароскопическую операцию, во 2-ю — больные, оперированные из традиционного открытого доступа. Распределение больных в группах по полу и возрасту представлено в табл. 1, группы

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 («StatSoft Inc.», США) с соблюдением принципов статистического анализа, принятых в биологии и медицине. Применяли 95% доверительный интервал. Различия оценивали как статистически достоверные при p<0,05.

Во всех случаях соблюдали основные принципы удаления ГИСО, к которым относится удаление образования в пределах здоровых тканей (при выполнении как стандартных, так и сегментарных резекций), а также выделение опухоли с минимальным риском разрыва капсулы. Лимфодиссекцию выполняли лишь при выявлении увеличенных лимфатических узлов с учетом низкого риска метастазирования ГИСО желудка [9—11].

Все открытые операции выполнены из срединного лапаротомного доступа. При выполнении резекционного этапа избегали тракции за опухоль, чтобы не допустить разрыва ее капсулы.

При создании лапароскопического доступа в верхней точке Калька устанавливали 12-миллиметровый троакар, создавая карбоксиперитонеум (12 мм рт.ст.). Для ретракции печени 5-миллиметровый троакар устанавливали по среднеключичной линии в правом подреберье. Для манипулятора и сшивающего аппарата 10-миллиметровый троакар вводили в левом подреберье также по среднеключичной линии. Дополнительно в левом мезогастрии по передней подмышечной линии вводили 5-миллиметровый троакар для манипулятора. Мобилизационный этап проходил с соблюдением тех же принципов, что и при операциях из лапаротомного доступа. После выполнения резекции (независимо от ее объема) препарат погружали в контейнер (с целью уменьшения риска имплантационного метастазирования) и удаляли через прокол в верхней точке Калька, расширенный до 3 см. Завершали операцию дренированием правого подпеченочного пространства через доступ в правом подреберье.

Сомнения в радикальности выполняемой лапароскопической операции решали в пользу конверсии доступа. Данные больные исключены из исследования.

В обеих группах всем пациентам выполнена сегментарная резекция желудка. Одному больному 1-й группы резекция желудка дополнена холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни. Непосредственные результаты оперативных вмешательств представлены в табл. 2.

Анализ результатов продемонстрировал, что у больных 1-й группы объем кровопотери и время нахождения в стационаре до и после операции достоверно меньше (р<0,05). Относительно продолжительности операции статистически достоверной разницы не получено (р>0,05).

В 1-й группе послеоперационных осложнений не отмечено. Во 2-й группе у 2 (9,5%) больных зарегистрированы осложнения первого типа по классификации Clavien—Dindo: в одном случае развился послеоперационный психоз, в другом — раневая инфекция.

Все удаленные препараты подвергнуты комплексному морфологическому исследованию. Распределение больных в зависимости от размера удаляемой опухоли и индекса митотической активности показано в табл. 3.

Не зарегистрировано конверсии доступа в группе лапароскопических операций. У 18 (85,6%) из 21 больного лапароскопические резекции выполнены у пациентов с размером опухоли до 5 см. У 3 (14,3%) больных размер опухоли был более 5 см, но не превышал 10 см. В группе открытых операций у 12 (57,1%) больных размер опухоли не превышал 5 см, у 6 (28,6%) больных составил 5—10 см, у 3 (14,3%) — более 10 см.

Развитие лапароскопической хирургии, совершенствование техники и медицинского инструментария привели к широкому внедрению лапароскопического метода при лечении ГИСО с использованием тех же принципов, что и в открытой хирургии. Y. Novitsky и соавт. [8] в 2006 г. проанализировали результаты лапароскопических резекций у 50 больных с ГИСО желудка. В данной работе размер опухолей варьировал от 1 до 8,5 см (в среднем 4,4 см). Отдаленные результаты продемонстрировали безрецидивную выживаемость в течение 36 мес на уровне 92%. За время наблюдения не выявлено случаев местного рецидива или имплантационного метастаза в области установки лапароскопических портов.

В другом исследовании [13] проанализированы результаты лечения 67 пациентов с ГИСО желудка. Показано отсутствие различий по продолжительности операции и степени кровопотери в изучаемых группах. Частота рецидивирования в этих группах также не различалась.

В 2010 г. в рекомендациях National Comprehensive Cancer Network (NCCN) лапароскопическая сегментарная резекция впервые рекомендована в качестве стандарта лечения ГИСО желудка с размером 5 см и менее [14].

По мере дальнейшего развития лапароскопических технологий установлено, что опухоли более 5 см не являются противопоказанием к использованию лапароскопического доступа [15, 16]. В рекомендациях NCCN от 2014 г. указано, что размер опухоли не является ограничивающим фактором применения малоинвазивной хирургии при ГИСО желудка [17].

Анализируемые в нашем исследовании группы больных не имели статистически достоверных различий по полу, возрасту, размеру удаляемой опухоли и индексу их митотической активности. Не обнаружено также статически достоверных различий по продолжительности операций в сравниваемых группах. В то же время такие показатели, как объем кровопотери, срок нахождения в стационаре до и после операции, в группе лапароскопических операций статистически достоверно ниже, чем в группе открытых операций. Эти данные полностью совпадают с результатами ранее проведенных исследований и свидетельствуют о безопасности и воспроизводимости лапароскопических операций при ГИСО желудка.

Большинство (18 из 21) лапароскопических операций выполнено у пациентов с размером опухоли до 5 см в максимальном измерении. Только у 3 больных размер опухоли составил 5—10 см, и не было ни одного больного, прооперированного лапароскопическим доступом, с размером опухоли более 10 см.

На наш взгляд, внедрение лапароскопического доступа в хирургическое лечение ГИСО должно начинаться с опухолей размером до 5 см. Постепенное накопление опыта и прохождение кривой обучения позволяют отходить от этого правила и выполнять безопасные и радикальные операции и при опухолях большего размера.

Таким образом, лапароскопические резекции при ГИСО желудка оправданы при опухолях размером до 5 см. Выполнение лапароскопических резекций при опухолях размером более 5 см возможно в высокопотоковых центрах, имеющих современный уровень технического оснащения и опыт лапароскопической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Каннер Д.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-9243-6068

Ким Э.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-1806-9180

Швейкин А.О. — https://orcid.org/0000-0001-8295-2715

Шестаков А.Л. — https://orcid.org/0000-0001-7061-6298

Автор, ответственный за переписку: Швейкин А.О. — e-mail: alex5577@yandex.ru

Каннер Д.Ю., Ким Э.Ф., Швейкин А.О., Шестаков А.Л. Лапароскопическая хирургия в лечении больных гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:76-80. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111