В настоящее время ОП является актуальной проблемой среди патологий в неотложной хирургии. Согласно данным литературы [1], летальность при тяжелом ОП достигает 33—50%, а при развитии сепсиса и состояния шока — 96—100%. Это обусловлено нарастающей интоксикацией, вследствие бактериального заражения, замедлением тканевого кровотока, повышением вязкости крови, повреждением сосудистой стенки, изменением коагулирующих свойств крови, развитием синдрома системной воспалительной реакции и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [2].

Основным патогенетическим компонентом ОП является эндогенная интоксикация в результате бактериальной транслокации, воздействие нейромедиаторов и тканевых протеаз, гиповолемия и нейрогуморальный парез кишечника [3]. Прогрессирование О.П. также сопровождается нарастающей агрегационной активностью тромбоцитов, повышением проницаемости стенок микрососудов, их вазодилатацией, развитием гипоксии и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием [4]. Отмеченные нарушения приводят к развитию полиорганной недостаточности, являющейся основной причиной смерти больных ОП [5].

Как указано выше, одним из ведущих патогенетических механизмов ОП являются расстройства в системе гемостаза. Возникает необходимость в быстрой оценке гемостатических расстройств для своевременной их коррекции с использованием различных лечебных схем [6].

В ургентной хирургии брюшной полости при патологиях, сопровождающихся эндотоксикозом, в последнее время особое внимание уделяется отечественному препарату ремаксолу, который, обладая гепатопротекторной, антиоксидантной и антигипоксантной активностью, имеет и свойство корректировать коагуляционно-литическое состояние крови [7].

Цель исследования — изучение эффективности Ремаксола в коррекции состояния системы гемостаза при остром тяжелом перитоните.

Были обследованы 52 больных ОП различной степени тяжести при получении их информированного согласия на участие в данном исследовании. Пациенты разделены на четыре группы: 1-я группа включала 13 больных ОП легкой степени тяжести, возраст которых составил 51,67±5,27 года, мужчин было 8 (61,53%), женщин — 5 (38,47%); 2-я (n=13) — 13 больных ОП средней степени тяжести, возраст — 53,12±4,34 года, мужчин — 7 (53,84%), женщин — 6 (46,16%); 3-я (сравнения) — 13 больных ОП тяжелой степени, возраст 50,17±4,39 года, мужчин — 7 (53,84%), женщин — 6 (46,16%); 4-я группа (исследуемая) — 13 больных ОП тяжелой степени, которым дополнительно в комплексную терапию включен Ремаксол, возраст 55,99±4,17 года, мужчин — 9 (69,23%), женщин — 4 (30,77%). Обследованию подлежали и здоровые индивидуумы (n=10) обоих полов, в возрасте от 23 до 60 лет.

Критерии включения: наличие клинико-лабораторно-инструментальных данных, позволяющих диагностировать ОП, возраст от 25 до 59 лет, проведение хирургических вмешательств. Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 и моложе 24 лет, наличие тяжелых сопутствующих патологий; использование гемостатических препаратов.

Больные после предоперационной подготовки были прооперированы. Выполнялись лапаротомия, устранение причины заболевания, санация брюшной полости и декомпрессия кишечника (в 3-й и 4-й группах).

В раннем послеоперационном периоде больным проведено стандартное лечение, включающее антибактериальный, дезинтоксикационный, инфузионный, обезболивающий, спазмолитический и др. компоненты.

Пациентам 4-й группы дополнительно в стандартную терапию включали Ремаксол (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат назначали ежедневно в виде внутривенной капельной инфузии в объеме 400 мл в течение 6 сут.

Для оценки состояния коагуляционно-литической системы крови использовали тромбоэластограф TEG 5000 Thrombelastograph (США) и лабораторные тесты (определяли по рутинным методам уровень активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибриногена).

Отметим, что использованные оценочные тесты позволяют определить состояние основных компонентов системы гемостаза (свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической) [8, 9].

При расшифровке тромбоэластограммы (ТЭГ) рассматривали следующие общепринятые параметры: R (реактивное время) — определяет период свертывания крови и характеризует 1—2-ю фазу свертывания, мин; α-угол (величина прочности сгустка) — отображает скорость роста фибриновой сети и ее структурообразование и характеризует уровень фибриногена в плазме, deg; EPL (расчетный процент лизиса) — достигнутая фибринолитическая активность, полученная из процентного снижения силы тромба после максимальной прочности сгустка, %.

Статистическая обработка данных результатов было выполнено с помощью программ Excel 7.0 и Statistica 7.0.

При госпитализации больных ОП в клинику определялась степень их тяжести с помощью Маннгеймского перитонеального индекса. Сумма баллов 1-й группы составила 17,25±2,15, 2-й — 26,84±3,18, 3-й — 35,68±3,41, 4-й — 36,21±3,12. Согласно данным M. Linder и соавт. [10], установлено, что при индексе до 21 балла ОП относится к легкой степени, от 21 до 29 баллов — среднетяжелой, более 29 баллов — тяжелой степени.

Нами установлено, что ОП различной степени тяжести сопровождается существенными гемостатическими нарушениями в виде гиперактивации свертывающей системы крови и угнетения фибринолиза (табл. 1 и 2).

У больных 1-й группы АЧТВ было укорочено относительно нормы в первые 3-е суток на 20,48, 16,50 и 12,12% (p<0,05) соответственно. На 4, 5 и 6-е сутки данный параметр был в пределах нормы. У больных 2-й группы АЧТВ было ниже значения нормы в первые 5 сут на 28,30—11,76% (p<0,05), а к 6-м суткам было вплотную приближено к ней. При этом АЧТВ в данной группе было ниже по сравнению с 1-х на 4-е и 5-е сутки на 12,90 и 12,20% (p<0,05) соответственно. В 3-й группе уровень АЧТВ был ниже нормы на всех сроках наблюдения на 48,20—25,02% (p<0,05). Отметим, что тромбопластиновое время у больных данной группы было ниже такового у пациентов 1-й, 2-й групп на всех этапах исследования на 34,90—26,40 и 27,80—15,49% (p<0,05) соответственно.

Выявлено, что тромбопластиновое время в 4-й группе было укорочено по сравнению со значениями нормы на 1, 2, 3, 4 и 5-х сутках на 40,03, 32,01, 23,52, 18,08 и 11,90% (p<0,05) соответственно. К 6-м суткам данный показатель приближался к норме. АЧТВ у исследуемых больных превосходил у больных группы сравнения со 2-х суток по 6-е на всех этапах исследования на 15,86, 14,90, 20,01, 16,18, 16,79 и 21,91% (p<0,05) соответственно.

Содержание в крови фибриногена у больных легким ОП превышало норму в первые 3 сут на 40,80 (p<0,05), 34,57 (p<0,05) и 17,13% соответственно, а в последующие этапы наблюдения – соответствовало норме. Уровень фибриногена в группе со средней степенью тяжести ОП превосходил норму в первые 4 сут на 92,80, 65,40, 35,80 и 14,95 (p<0,05) соответственно. На последующие сроки (5 и 6-е сутки) данный показатель приближался к значениям нормы. В то же время содержание фибриногена у больных данной группы был выше 1-й группы на 1, 2, 3 и 4-е сутки на 36,94 (p<0,05), 22,91, 15,95 (p<0,05), 8,84% (p<0,05) соответственно. У больных группы сравнения количество фибриногена превышал значения нормы, 1-я и 2-я группы исследования на всех сроках динамического наблюдения на 152,64—73,20, 79,42—64,01 и 31,01—50,67% (p<0,05) соответственно.

Уровень фибриногена у пациентов 4-й группы превышал значения нормы в первые 5 сут на 80,06—12,77% (p<0,05). Содержание фибриногена у больных исследуемой группы было ниже группы сравнения на всех этапах динамического наблюдения на 34,51—25,97% (p<0,05).

У больных 1-й группы параметр R был укорочен относительно нормы в первые 3-е суток на 37,09, 25,81 и 15,53% соответственно, а на последующие сутки был в пределах ее значений. Уровень данного параметра у пациентов 2-й группы был низким по сравнению с нормой и 1-й группой на 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки на 66,16—29,57 и 40,2—12,91% (p<0,05) соответственно. У больных 3-й группы реактивное время понизилось по отношению к значениям нормы во всех сроках наблюдения на 89,72—41,35% (p<0,05). Отметим, что уровень данного показателя у больных тяжелым перитонитом, получивших стандартную терапию, был снижен касательно больных легким и среднетяжелым перитонитом на всех этапах динамического наблюдения на 83,6—54,33 и 69,62—31,97% (p<0,05) соответственно.

Реактивное время у больных 4-й группы было низким по отношению к значениям нормы на 1, 2, 3, 4 и 5-е сутки на 82,95, 66,91, 50,12, 35,83 и 19,54% (p<0,05) соответственно. Параметр R в исследуемой группе превосходил группу сравнения на всех сроках наблюдения на 65,8, 50,0, 57,93, 43,01, 37,17 и 32,98% (p<0,05) соответственно этапам периода наблюдения.

Установлено, что α-угол у больных легким перитонитом достоверно превышал норму в 1-е сутки на 14,92 (p<0,05). В последующие сроки параметр α-угол приближался к значениям норы. У больных 2-й группы время прочности сгустка было выше нормы в первые 3 сут исследования на 29,71, 24,10, 20,32% (p<0,05) соответственно. При этом он превышал значения такового 1-й группы только в 1-е сутки на 12,86% (p<0,05). Уровень α-угол у больных 3-й группы был высоким относительно не только нормы, но и 1-й группы на всех этапах наблюдения на 16,49% и 14,16% соответственно. Сравнительно с больными среднетяжелым перитонитом величина α-угол у больных тяжелым перитонитом возрастала в первые 3 сут периода наблюдения на 19,72, 16,24 и 13,72 (p<0,05) соответственно.

Процент прочности формированного тромба в исследуемой (4-й) группе превосходил значения нормы достоверно в первые 4 сут на 54,51, 36,79, 27,6 и 20,17% (p<0,05) соответственно. На 5-е и 6-е сутки уровень данного показателя был в пределах нормы. У больных этой группы величина α-угол была ниже группы сравнения (3-я) на 5-е и 6-е сутки наблюдения на 10,27 и 10,9% соответственно.

Величина расчетного процента лизиса (EPL) у пациентов I группы была ниже нормы в первые 3-е суток на 33,68, 21,50 и 10,52% (p<0,05) соответственно. К 4, 5 и 6-м суткам наблюдения данный параметр соответствовал норме. Значение показателя во 2-й группе было сниженным по сравнению с нормой и 1-й группой в первые 4 сут на 41,05—23,15% и 15,78—11,82% (p<0,05) соответственно, а к последним этапам периода наблюдения было в пределах нормы.

В группе с тяжелым ОП на фоне стандартной терапии показатель EPL снижался по отношению как к значениям нормы, так и к данным 1-й и 2-й групп на всех сроках исследования на 86,31—56,84, 72,36—45,2, 67,18—36,45% (p<0,05) соответственно.

Установлено, что у пациентов, которым проводилась терапия Ремаксолом (исследуемая группа) расчетный процент лизиса снижен по сравнению с нормой в первые 5-е сутки на 66,31—16,84% (p<0,05), а на 6-е был в пределах нормы. У больных данной группы параметр EPL превышал группы сравнения со 2-х суток наблюдения по 6-е на 52,38, 60,00, 58,53, 51,92 и 50,81% (p<0,05) соответственно.

ОП сопровождается существенными гемостатическими нарушениями в виде повышенной активности коагуляционного и снижения фибринолитического потенциала. Клинико-лабораторно-инструментальными исследованиями установлено, что изменения коагуляционно-литического потенциала крови сопряжены с тяжестью болезни.

Применение стандартной терапии у больных легкой и среднетяжелой степенью тяжести приводит к устранению расстройств в системе гемостаза в ранние сроки раннего послеоперационного периода. У больных же ОП тяжелой степенью такого рода терапия не приводит к быстрой и существенной ее коррекции. Включение в их терапию Ремаксола существенно улучшает результативность лечения, что проявляется в достоверном уменьшении отклонений показателей гемокоагуляции и повышения активности фибринолитической системы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflicts of interest.

Сведения об авторах

Власов А.П. — e-mail: vap.61@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4731-2952

Аль-Кубайси Ш.-А.С. — e-mail: shekhahmed88@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-4984-2674

Власова Т.И. — https://orcid.org/0000-0002-2624-6450

Лещанкина Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-8076-9802

Окунев Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-1937-3451

Шейранов Н.С. — https://orcid.org/0000-0001-8153-1660

Полозова Э.И. — https://orcid.org/0000-0003-2693-420X

Власов А.П., Аль-Кубайси Ш.-А.С., Власова Т.И., Лещанкина Н.Ю., Окунев Н.А., Шейранов Н.С., Полозова Э.И. Состояние системы гемостаза при остром тяжелом перитоните на фоне терапии Ремаксолом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;2:65-71.

https://doi.org/10.17116/hirurgia201902165