Методы реваскуляризации у пациентов с нарушением проходимости ранее выполненных артериальных реконструкций

За последние 20 лет выполнено большое количество исследований, оценивающих результаты сосудистых и эндоваскулярных реконструкций на бедренно-подколенном сегменте. Сведения, опубликованные в начале 2000-х годов, свидетельствуют о лучших отдаленных результатах аутовенозного шунтирования по сравнению с аллошунтированием [1, 2], хотя данные более поздних исследований указывают на сравнимые отдаленные результаты использования аутовены и аллографта в позиции выше щели коленного сустава. Особенно оправдано применение аллопротезов в случае отсутствия пригодного материала для аутовенозного шунтирования. Перспективным является применение дакроновых протезов с гепаринсодержащим покрытием [3—5].

Активное внедрение и широкое распространение эндоваскулярной терапии окклюзирующих поражений бедренно-подколенного сегмента — новая альтернатива в лечении пациентов. Отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования бедренно-подколенного сегмента сравнимы с таковыми после выполнения аллошунтирования как по выживаемости зоны реконструкции, так и по сохранности конечности. При этом эндоваскулярная терапия имеет ряд преимуществ. Выполнение эндоваскулярной реваскуляризации окклюзирующих поражений бедренно-подколенного сегмента сопряжено со значительно меньшим операционно-анестезиологическим риском. Не является противопоказанием наличие гнойно-некротических изменений на стопе, также возможно выполнение «многоуровневых» вмешательств [6—8].

В отдаленном послеоперационном периоде развитие реокклюзии после ангиопластики и стентирования, как правило, не сопровождается драматическим ухудшением клинической картины в отличие от тромбоза бедренно-подколенных шунтов. В связи с последним обстоятельством ведение пациентов, перенесших открытые реконструктивные сосудистые операции, требует пристального наблюдения и тщательного ультразвукового контроля. По данным ряда авторов [9—12], регулярное ультразвуковое «наблюдение» в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде пациентов с аутовенозными шунтами и аллопротезами, а также пациентов после имплантации стент-графтов позволяет улучшить результаты артериальных реконструкций.

В случае возникновения тромбоза бедренно-подколенного шунта в отдаленном периоде хирург встает перед трудным выбором метода повторной реваскуляризации. Стандартными являются тромбэктомия из шунта с реконструкцией анастомозов или решунтирование. Повторные реконструктивные операции, как правило, сопряжены с высоким риском хирургической раневой инфекции и сопровождаются большей частотой осложнений и летальности по сравнению с первичными операциями [13]. Вот почему выполнение эндоваскулярной реваскуляризации у таких пациентов является хорошей альтернативой. Существует несколько возможных вариантов эндоваскулярной «коррекции и восстановления» артериальной проходимости после ранее выполненных реконструкций.

Баллонная ангиопластика анастомотических и перианастомотических стенозов, а также стенозов нативных артерий дистального русла уже прочно вошла в арсенал сосудистого хирурга (рис. 1).

Рис. 1. Ангиограммы баллонной ангиопластики проксимального анастомоза аутовенозного бедренно-подколенного шунта (а); дистального анастомоза аутовенозного шунта с имплантацией стента SUPERA (б).

По данным ряда авторов [14—16], данная процедура является методом выбора при выявлении стеноза аутовенозных кондуитов, особенно у пациентов с сахарным диабетом и поражением дистального русла. Первичный успех эндоваскулярной ангиопластики анастомозов превышает 90%, операция сопровождается низкой частотой осложнений и приемлемыми отдаленными результатами.

У пациентов с тромбозом кондуита и невозможностью выполнения открытой повторной операции в качестве варианта эндоваскулярной реваскуляризации может рассматриваться селективный тромболизис с последующей баллонной ангиопластикой анастомозов, если срок тромбоза не превышает 14 дней. В ряде случаев возможна эндоваскулярная реканализация нативных артерий, что особенно актуально, если причиной тромбоза кондуита является поражение артерий дистального русла. По данным [17, 18], эндоваскулярные методы хотя и сопровождаются худшими отдаленными результатами проходимости по сравнению с решунтированием, однако не уступают ему с позиции сохранности конечности и рассматриваются как основной метод у пациентов с высоким хирургическим риском.

Приводим клинический пример лечения пациента с критической ишемией, окклюзией PTFE бедренно-подколенного шунта и артерий голени.

Пациент М., 68 лет, с сахарным диабетом 2-го типа и заболеванием периферических артерий, в 2015 г. в другой клинике выполнено бедренно-подколенное аллошунтирование протезом из ПТФЭ на правой нижней конечности на фоне хронической ишемии нижних конечностей IIБ стадии по Фонтену—Покровскому. Спустя 6 мес после операции выявлен тромбоз аллопротеза, однако в связи с отсутствием угрожающей ишемии выбрана консервативная тактика лечения. В течение последующих 1,5 лет беспокоили перемежающаяся хромота с выраженным ограничением дистанции безболевой ходьбы до 50 м и периодически возникающая боль в пальцах правой стопы. В апреле 2018 г. обратился в клинику с жалобами на боль покоя в I пальце правой стопы. При осмотре выявлена флегмона ногтевой фаланги I пальца. С учетом давно существующего заболевания периферических артерий сразу выполнили МСКТ-ангиографию. Выявлены окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА) от устья, окклюзия подколенной артерии (ПА) на всем протяжении, слабое фрагментарное контрастирование задней большеберцовой артерии до стопы. Из-за высокого риска инфекционных осложнений выбрана эндоваскулярная стратегия реваскуляризации. Выполнена антеградная пункция правой общей бедренной артерии сразу выше зоны проксимального анастомоза (рис. 2)

Рис. 2. Исходные ангиограммы бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов больного М. а — артериограмма на уровне бифуркации бедренной артерии, б — артериограмма на уровне коленного сустава, в — состояние артерий дистального русла.

и предпринята попытка антеградной реканализации нативных артерий (ПБА).

В связи с отсутствием успеха антеградной реканализации (проводник соскальзывал в аллопротез) предпринята попытка ретроградной реканализации с доступом через дистальный сегмент задней большеберцовой артерии. Выполнена реканализация гидрофильным проводником ПА и ПАБ в ретроградном направлении до зоны проксимального анастомоза, однако войти в просвет общей бедренной артерии оказалось невозможно в связи с непреодолимым препятствием (рис. 3).

Рис. 3. Этапные рентгенограммы больного М.: в ретроградном направлении проводник доходит лишь до бифуркации бедренной артерии (а), где встречает непреодолимое препятствие (б).

Сделан вывод о том, что проксимальный анастомоз был наложен с устьем ПБА по типу конец в конец с лигированием дистальной части ПБА.

Принято решение о выполнении реваскуляризации с восстановлением проходимости окклюзированного аллопротеза. В антеградном направлении гидрофильный проводник без особых усилий проведен до зоны дистального анастомоза, однако выйти в истинный просвет ПА не удалось. Успеха удалось достичь после продвижения проводника ретроградно, когда 0.035 гидрофильный проводник Merit прошел дистальный анастомоз через ПА, аллографт и был экстернализирован через проксимальный интродьюсер (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограммы больного М: представлены антеградная (а) и ретроградная (б) попытки прохождения через дистальный анастомоз.

Выполнена баллонная ангиопластика ПА, дистального анастомоза и аллопротеза баллонным катетером AbbottArmada 35 6×120 мм. После этого в подколенную артерию с переходом на протез имплантирован плетеный нитиноловый стент Abbott SUPERA 6×200 мм. В проксимальную часть аллопротеза имплантирован саморасширяющийся стент Abbott Absolute Pro 6×120 мм, что позволило выполнить стентирование точно под «устье» (проксимальный анастомоз). При контрольном исследовании признаков дистальной эмболии не отмечено, и операцию завершили ангиопластикой задней большеберцовой артерии (рис. 5).

Рис. 5. Ангиограммы этапов эндоваскулярного лечения. а — ангиопластика зоны дистального анастомоза; б, в — результат ангиопластики и стентирования бедренно-подколенного аллопротеза; г, д — результат ангиопластики задней большеберцовой артерии.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение месяца рана полностью зажила после вскрытия флегмоны I пальца. В отсутствие каких-либо рекомендаций и с учетом нашего опыта ведения пациентов со «стентированным аллопротезом» назначена «тройная терапия» — клопидогрел, ацетилсалициловая кислота и ривароксабан — с последующим переходом на постоянную антикоагулянтную монотерапию. Ближайшие результаты операции обнадеживают, однако требуются пристальное наблюдение и ультразвуковой контроль в отдаленном периоде.

Обсуждение

Несмотря на то что повторная хирургическая реваскуляризация по-прежнему является «золотым стандартом» лечения пациентов с острым тромбозом сосудистых шунтов, эндоваскулярные методы представляют собой незаменимую альтернативу для применения у тяжелых пациентов, а также в тех случаях, когда результаты открытой хирургии сомнительны. Эндоваскулярная ангиопластика стеноза анастомоза выполняется уже давно с минимальной частотой осложнений и приемлемыми среднесрочными результатами.

Восстановление проходимости длительно окклюзированных синтетических протезов (в нашем случае через 2,5 года с момента тромбоза) в российской и иностранной литературе описывается крайне редко, так как данный метод выходит за рамки общепринятых и рекомендованных.

Несмотря на то что ближайшие результаты обнадеживают, требуется оценка отдаленных результатов таких операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare n conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарабрин А.С. — https://orcid.org/0000-0002-7386-2141; e-mail: anton.tarabrin@gmail.com

Кузнецов М.Р. —https://orcid.org/0000-0001-6926-6809

Ховалкин Р.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7826-4768

Желтов Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-1104-1126

Федоров Е.Е. — https://orcid.org/0000-0001-8140-6923

Автор, ответственный за переписку: Тарабрин А.С. — e-mail: anton.tarabrin@gmail.com