Торакоабдоминальные и встречающиеся значительно реже абдоминоторакальные ранения исследователи обычно объединяют общим термином торакоабдоминальные ранения (ТАР) [1]. Летальность, сопровождающая ТАР, варьирует от 3,13 до 20% и обусловлена повреждениями внутренних органов груди и живота, а также не найденными ранениями диафрагмы, приводящими к формированию ущемленной диафрагмальной грыжи [1—5]. Первостепенной задачей в лечении таких пациентов является обнаружение раны диафрагмы, что позволяет достоверно установить диагноз ТАР. Обнаружить до операции ранение диафрагмы удается в 16,33—80% случаев, поэтому все авторы особое внимание уделяют вопросам их интраоперационной диагностики [2, 6, 7]. В настоящее время во всех разделах хирургии широко внедряются миниинвазивные технологии [8]. В диагностике и лечении ТАР используются как классические открытые операции, так и торакоскопия (лапароскопия).

Для определения показаний к применению инвазивных методов диагностики исследователи выделяют торакоабдоминальную область, поскольку расположение в ней раны делает особенно высокой (10—30%) вероятность повреждения диафрагмы [3, 4]. Границы этой области толкуют по-разному: по данным многих исследователей [2, 5, 6, 9], верхняя граница варьирует от IV до VI ребра, а нижняя — от XI ребра до уровня пупка и подвздошных гребней. В торакоабдоминальной области зоной, где диафрагма ближе всего прилежит к грудной стенке и наиболее уязвима при ранениях, является реберно-диафрагмальный синус [10, 11]. Границы синуса меняются в зависимости от варианта телосложения пациента.

Для визуализации диафрагмы при расположении раны в торакоабдоминальной области исследователи используют как лапароскопию, так и торакоскопию, лапаротомию и мини-торакотомию [1—3, 5, 6, 9, 12].

Этап инвазивной диагностики идет параллельно с лечебным этапом вмешательства, во время которого перед хирургом встает задача выбора оптимального сочетания классических и миниинвазивных операций для коррекции повреждений органов груди и живота. Современные хирурги после эндоскопической диагностики ТАР все реже переходят к конверсии в открытые операции [1, 5, 13, 14]. При торако- и лапароскопии хирурги выполняют гемостаз, ушивание раны органов, дефекта диафрагмы [1, 13, 14]. Однако исследователи [1, 2, 5, 7, 13, 14] признают, что нередко только немедленное выполнение широкого классического доступа позволяет эффективно остановить кровотечение, санировать перитонит и спасти жизнь больного.

Многообразие возможных вариантов повреждений в обеих анатомических областях, трудности диагностики, ограниченное время для принятия решения могут сделать выбор оптимального сочетания классических и миниинвазивных операций у пострадавших с ТАР трудной задачей [2, 4, 13]. В процессе оперативного лечения в изначальный план вносят свои коррективы интраоперационные находки, ставящие перед хирургом целую череду вопросов, требующих немедленного решения.

Цель исследования — разработать методику выбора оптимального сочетания классических и мини-инвазивных операций для хирургической диагностики и лечения ТАР.

Экспериментальная часть работы проведена на базе Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Для уточнения границ торакоабдоминальной области изучена локализация ранений по результатам судебно-медицинского исследования 81 умершего от ТАР, среди которых были 57 мужчин и 24 женщины, ТАР было 154 (100%). Слева ранения располагались у 44 (54,32%), справа — у 33 (40,74%), справа и слева — у 4 (4,94%).

Проведено анатомическое исследование типовых границ реберно-диафрагмального плеврального синуса у 90 умерших за 12—20 ч до исследования насильственной смертью мужчин, второго периода зрелого возраста (по 30 объектов долихо-, мезо-, брахиморфного типов телосложения), без прижизненных заболеваний органов грудной клетки.

Клиническое исследование выполнено в ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница № 4» Перми. Диагностика ТАР проведена у 411 пострадавших с проникающими колото-резаными ранениями груди и живота, из них у 81 обнаружены ТАР. Больных с ТАР разделили на две группы: в 1-ю включили 40 (100%) пациентов, в лечении которых использовали разработанный нами метод последовательного определения показаний к использованию классических или эндоскопических операций, во 2-ю — 41 (100%) пациента, лечившегося до создания этого метода.

Сравнение групп проводили при помощи критериев χ² и z. Критический уровень значимости принят как p<0,05.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 34,57±8,28 года, 2-й — 35,39±12,18 года. В обеих группах преобладали мужчины, в 1-й группе — 36 (90%), во 2-й — 32 (78,05%). Средние сроки поступления пациентов в стационар после получения травмы составили в 1-й группе 4,76±1,22 ч, во 2-й — 3,88±1,12 ч. Справа раны располагались у 12 (30%) больных 1-й группы и у 18 (43,9%) пациентов 2-й группы, слева — соответственно у 28 (70%) и 23 (56,1%). Сопоставимость групп удостоверяет отсутствие статистически значимых различий по всем перечисленным критериям в 1-й и 2-й группах (p>0,05).

У 36 (90%) больных 1-й группы и 35 (85,37%) больных 2-й группы выявлены различные повреждения органов груди и живота (табл. 1).

Всем больным обеих групп выполнили первичную хирургическую обработку и ревизию ран. В ряде случаев при ревизии рану расширяли до размеров мини-торакотомии. Кроме того, осуществили 201 операцию: 56 торакоскопий, 26 лапароскопий, 66 лапаротомий, 28 торакотомий, 7 дренирований плевральной полости и средостения, 19 прочих операций.

При выполнении операций использовали стандартные инструментарий и эндоскопическую технику. Лапароскопию, лапаротомию и торакотомию выполняли под ингаляционной общей анестезией. Торакоскопию до интубации пациента часто производили под местным обезболиванием, но при необходимости продолжали ее под общей анестезией.

В исследовании топографии повреждений у 81 трупа со смертельными ТАР наибольшее число из 154 (100%) ран локализовались слева в седьмом межреберье — 25 (16,2%) случаев. В первом и третьем межреберьях ран не было. Раны в 104 (67,5%) случаях располагались в промежутке между пятым и восьмым межреберьями. В 153 (99,6%) наблюдениях раны располагались в промежутке от IV ребра сверху до эпигастральной области и одиннадцатого межреберья снизу. Оценив зону максимальной локализации смертельных ТАР, мы определили верхнюю границу торакоабдоминальной области как нижний край IV ребер, а нижнюю границу — как линию, проведенную через нижние точки X ребер (нижняя граница эпигастральной области) и идущую далее по нижнему краю XI и XII ребер.

Для выявления наиболее уязвимого для ранения диафрагмы участка в торакоабдоминальной области в анатомическом эксперименте изучена типовая проекция на кожу груди реберно-диафрагмального плеврального синуса относительно ребер и межреберий по вертикальным линиям.

Выявлено, что передние отделы синуса выше всего расположены при брахиморфном, а ниже всего — при долихоморфном типе телосложения, задние отделы синуса наиболее высоко располагаются при долихоморфном, а наиболее низко — при брахиморфном типе телосложения. По передней подмышечной линии синус располагается с VII по VIII ребро при всех типах телосложения.

В клинической практике тип телосложения больных выявляли по величине эпигастрального угла и индексу телосложения, после чего оценивали топографию раны, пользуясь таблицей с типовыми границами синуса. Для экстренной оценки возможности нахождения раны в области реберно-диафрагмального синуса в операционной разместили таблицу с крайними значениями границ синуса для всех типов телосложения (табл. 2).

Итогом морфологических исследований, клинического опыта и анализа данных литературы стал алгоритм инвазивной диагностики ранений диафрагмы у пострадавших с проникающими ранениями груди и живота (см. рисунок).

После установления проникающего характера ранения определяли показания к выполнению открытых операций, при которых легко обнаруживается ранение диафрагмы. Как и большинство исследователей [1, 2, 4, 6], при продолжающемся кровотечении в брюшную или плевральную полости мы выполняли лапаротомию или торакотомию; при локализации раны в проекции сердца — торакотомию; при перитоните и предшествующих открытых операциях на органах брюшной полости — лапаротомию.

При отсутствии перечисленных показаний пациентам с проникающим ранением живота выполняли лапароскопию, при которой вся площадь диафрагмы обычно легко визуализировалась.

При отсутствии показаний к открытым операциям у пациента с проникающим ранением груди сначала оценивали топографию раны.

При расположении раны вне пределов торакоабдоминальной области (выше четвертого межреберья) и расправленном легком дренировали плевральную полость с последующим наблюдением и динамическими рентгенологическими исследованиями (включая компьютерную томографию с визуализацией диафрагмы). При наличии пневмо- или гемоторакса выполняли торакоскопию и осматривали диафрагму.

При расположении раны в торакоабдоминальной области (ниже четвертого межреберья), но вне проекции реберно-диафрагмального синуса выполняли торакоскопию с осмотром диафрагмы. При невозможности торакоскопического осмотра диафрагмы (например, из-за спаечного процесса в плевральной полости) выполняли лапароскопию с осмотром диафрагмы. Если и в брюшной полости имелись сращения из-за ранее выполненных операций, визуализировали диафрагму при компьютерной томографии.

При локализации раны в пределах реберно-диафрагмального синуса считали любую проникающую рану груди торакоабдоминальной, пока не было доказано обратное. Дополнительно к торакоскопии расширяли рану грудной стенки до размеров мини-торакотомии и тщательно осматривали диафрагму. При необходимости выполняли лапароскопию и компьютерную томографию.

Предложенный диагностический алгоритм мы использовали в лечении 411 больных с проникающими ранениями груди и живота. Среди них выявили 81 больного с ТАР. У 38 пациентов ранение диафрагмы было обнаружено при торакоскопии, у 5 больных — при лапароскопии, у 20 — при торакотомии, у 9 — при лапаротомии, у 7 — при ревизии раны и мини-торакотомии и у 2 — при компьютерной томографии.

Необходимо сказать, что ни один из 411 больных не поступил повторно в городское отделение торакальной хирургии ГКБ № 4 с посттравматической диафрагмальной грыжей. Поскольку все больные с заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки Перми госпитализируются в ГКБ № 4, это с известной долей уверенности свидетельствует об эффективности диагностики.

Одновременно с инвазивной диагностикой начинали лечебный этап операции. Исходя из данных литературы и опыта лечения пациентов 2-й группы был разработан метод последовательного определения показаний к использованию классических или эндоскопических операций у больных с ТАР. Указанный метод использовали при оказании помощи больным 1-й группы. Суть метода заключается в том, что необходимое сочетание оперативных доступов определяется в ходе последовательного выполнения этапов операции. Так, предложенный диагностический алгоритм диктовал оперативный доступ, с которого начиналось оперативное лечение пациента с ТАР. Одновременно с инвазивной диагностикой ТАР решали 2 принципиально важные задачи: останавливали массивное продолжающееся кровотечение (при его наличии) и обеспечивали возможность выхода газа из плевральной полости для профилактики напряженного пневмоторакса, который может возникнуть при искусственной вентиляции легких у больных с ТАР. Промедление в решении каждой из этих задач может стать фатальным для пациента, поэтому при необходимости задействовали 2 хирургические бригады. Для остановки кровотечения использовали лапаротомию и (или) торакотомию, для профилактики напряженного пневмоторакса — торакотомию и торакоскопию с последующим дренированием плевральной полости.

При сочетании внутрибрюшного и внутригрудного кровотечения 2 бригады хирургов выполняли одновременно лапаротомию и торакотомию с остановкой кровотечения в обеих полостях.

При внутрибрюшном кровотечении в период, предшествующий интубации, выполняли торакоскопию и одновременно лапаротомию с гемостазом, устранением повреждения внутренних органов и ушиванием раны диафрагмы. Если при торакоскопии выявляли продолжающееся внутриплевральное кровотечение, переходили на торакотомию. При внутригрудном кровотечении выполняли торакотомию с устранением повреждений органов груди.

При отсутствии симптомов интенсивного продолжающегося внутриполостного кровотечения лечение начинали с торакоскопии, при которой останавливали кровотечение из ран легкого, грудной стенки. При неуспешном эндоскопическом гемостазе выполняли торакотомию.

Если операцию начинали с торакоскопии или торакотомии, то следующим этапом оценивали состояние брюшной полости через рану диафрагмы: при обнаружении повреждения подлежащих органов, содержимого полых органов, обильного поступления крови из брюшной полости, множественных ранений диафрагмы выполняли лапаротомию. К лапаротомии прибегали и при наличии в анамнезе открытых операций на верхнем этаже брюшной полости. В остальных случаях выполняли лапароскопию.

При невозможности лапароскопической коррекции повреждений органов брюшной полости выполняли конверсию в лапаротомию, во время которой устраняли повреждение внутренних органов и ушивали рану диафрагмы.

Если повреждения внутренних органов удавалось устранить при эндоскопической операции, ушивали рану диафрагмы во время лапароскопии.

Более подробно наши действия заключались в следующем. Из 41 пациента 2-й группы у 9 (21,95%) больных с подозрением на повреждение сердца на фоне массивного внутриплеврального кровотечения лечение начали с торакотомии, у 25 (60,98%) — с торакоскопии. Им выполнили остановку кровотечения из ран легкого, межреберных сосудов, шов и атипичную резекцию легкого, удаление гемоторакса; у 5 (12,2%) из них потребовалась конверсия в торакотомию.

У 6 (7,89%) пациентов 2-й группы без исходных признаков внутриплеврального кровотечения выполнили простое дренирование плевральной полости. Впоследствии у 2 (2,63%) из них в связи с поступлением крови по плевральному дренажу выполнили торакотомию.

У 1 (1,32%) больного 2-й группы с локализацией раневого канала в средостении осуществили дренирование средостения.

Для устранения повреждений органов живота 39 (95,12%) больным 2-й группы выполнили лапаротомию (в 3 (7,32%) случаях с предварительной лапароскопией) и только у 2 (4,88%) пациентов 2-й группы вмешательство ограничилось лапароскопией.

Из 40 больных 1-й группы 8 (20%) больным сразу выполнили торакотомию, а у 30 (75%) больных лечение начали с торакоскопии. В ходе торакоскопии конверсия в торакотомию понадобилась 4 (10%) больным. У 1 (2,5%) больного с локализацией раны в переднем средостении выполнено дренирование средостения. Еще у 1 (2,5%) пациента с абдоминоторакальным ранением мы начали лечение с лапаротомии, в ходе которой после обнаружения раны диафрагмы выполнили торакоскопию.

Простое дренирование плевральной полости у больных 1-й группы мы не применяли, так как считали, что даже короткий по времени торакоскопический осмотр может дать важную информацию о наличии внутриплеврального кровотечения, не влияя при этом на тяжесть состояния пациента.

Всего на абдоминальном этапе у 19 (47,5%) из 40 больных 1-й группы сразу выполнена лапаротомия, 3 (7,5%) больным с продолжающимся массивным внутрибрюшным и внутригрудным кровотечением одновременно произведены лапаротомия и торакотомия двумя бригадами хирургов, 21 (52,5%) больному выполнили лапароскопию, 8 (20%) пациентам потребовалась конверсия в лапаротомию.

У 13 (32,5%) больных конверсии в лапаротомию не потребовалось, так как при лапароскопии не обнаружено повреждений органов брюшной полости либо повреждения удалось устранить при лапароскопии (выполнены коагуляция кровоточащих ран селезенки, печени, шов кровоточащей раны печени, диафрагмы).

Из 40 больных 1-й группы у 38 (97,5%) достигнуто выздоровление, умерли 2 (5%) пациента, 9 (22,5%) больным удалось оказать помощь без выполнения открытых операций. Помощь оказана с использованием либо только миниинвазивых технологий, либо одного открытого и одного миниинвазивного доступа 32 (80%) больным. Средний срок госпитализации в 1-й группе составил 11,4±5,45 койко-дня.

Во 2-й группе выздоровление достигнуто у 35 (85,37%) больных, умерли 6 (14,63%) человек. Всем больным выполнена хотя бы одна открытая операция. Сочетание открытого и миниинвазивного доступа к разным полостям применено у 22 (53,66%) пациентов. Средний срок госпитализации во 2-й группе составил 15,6±7,51 койко-дня.

В табл. 3 показано,

В настоящее время не требует отдельных доказательств тот факт, что обоснованное применение миниинвазивных операций значительно повышает эффективность выздоровления пациентов [3, 5, 8, 13, 14].

Анализируя полученные результаты, можно сказать, что алгоритм последовательного определения показаний к использованию классических или эндоскопических операций позволил достоверно снизить количество лапаротомий и увеличить число пациентов, которым коррекция повреждений органов живота осуществлена при лапароскопии. Удельный вес торакоскопий по сравнению с торакотомиями также вырос, однако статистически значимого увеличения не получено. Причиной этого во многом является тот факт, что оперативная торакоскопия давно и успешно используется в лечении ранений груди. Отказ от изолированного дренирования плевральной полости в пользу торакоскопии привел к достоверному снижению частоты его применения и повысил скорость и эффективность диагностики внутриплеврального кровотечения.

В результате использования предлагаемого метода удельный вес больных ТАР, помощь которым оказана либо только миниинвазивными методами, либо при использовании миниинвазивных операций в комбинации с открытыми операциями достоверно вырос с 53,66 до 80% (р=0,023). В работах других исследователей эта цифра колеблется в пределах 64,8—65,7% [13, 14]. Оказать помощь с использованием только миниинвазивных операций удалось 22,5% пациентов. Это несколько ниже, чем подобные показатели других исследователей, варьирующие в пределах 34,1—34,6% [13, 14].

Для решения проблемы целесообразности использования открытых операций проведен анализ всех случаев их применения у больных 1-й группы. Из 12 (30%) случаев применения торакотомии больным 1-й группы в 7 (17,5%) наблюдениях показанием к ней стало расположение раны в проекции сердца в сочетании с внутриплевральным кровотечением, из них в 2 случаях обнаружена и ушита рана сердца, а у 3 пациентов выявлено ранение перикарда, в том числе у 1 — с тампонадой перикарда. В 5 (12,5%) случаях показаниями к торакотомии стало массивное продолжающееся внутриплевральное кровотечение с нестабильной гемодинамикой. У этих больных в плевральной полости обнаружено в среднем 1356,67±340,22 мл крови. Источниками кровотечения явились обширные ранения легкого в сочетании с повреждениями сосудов грудной стенки.

Лапаротомия произведена 7 (67,5%) больным 1-й группы. Показанием к лапаротомии у 17 (42,5%) больных стало внутрибрюшное кровотечение: 9 больным выполнен шов раны печени, 3 пациентам — спленэктомия, 1 — спленэктомия, шов желудка и толстой кишки, 1 — спленэктомия, шов почки и желудка, 1 — шов селезенки, 1 — шов поджелудочной железы, 1 — лигирование сосудов брыжейки тонкой кишки. У 5 (12,5%) больных показанием к лапаротомии стало обнаружение содержимого полых органов при лапароскопии или при ревизии брюшной полости через рану диафрагмы. Из них 2 больным выполнен шов толстой кишки, 1 — шов желудка, 1 — шов тонкой кишки и ее брыжейки, 1 — шов тонкой кишки. У 4 (10%) больных лапаротомия выполнена из-за предшествующих операций в брюшной полости. Кроме того, при лапароскопии конверсия в лапаротомию выполнена у 1 больного с хроническим гепатитом и большой, малоподвижной селезенкой, которая кровоточила при контакте и не позволяла ушить большую рану диафрагмы.

Как видно из приведенного анализа, повреждения, полученные больными, в большинстве случаев не оставляли альтернативы выбора миниинвазивных методик оперирования.

Таким образом, наибольшая вероятность повреждения диафрагмы возникает при расположении раны в торакоабдоминальной области, ограниченной четвертыми межреберьями сверху и линией, соединяющей нижние участки X ребер и идущей по нижнему краю XI и XII ребер, снизу. Для эффективной диагностики ранений диафрагмы следует визуализировать ее при любом проникающем ранении груди или живота. Методы визуализации могут варьировать от широких классических доступов до внутриполостной эндоскопии и компьютерной томографии в зависимости от клинической симптоматики и топографии ранения. В результате использования предлагаемого метода последовательного определения показаний к использованию классических или эндоскопических операций в лечении ТАР открытые операции потребовались при ликвидации 30% последствий повреждений груди и 67,5% повреждений живота, а с помощью миниинвазивных операций удалось выполнить хирургическую коррекцию 70% последствий травмы груди и 32,5% последствий травмы живота. Рациональный подход к выбору сочетания классических и эндоскопических операций в зависимости от особенностей клинической картины ТАР потребовал выполнения открытых операций в груди и животе у 20% пациентов, позволил избежать использования открытых операций в одной из анатомических областей у 57,5% пациентов, способствовал оказанию эффективной помощи с использованием только миниинвазивных операций у 22,5% больных, что снизило операционную травму и повысило качество лечения больных с ТАР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Амарантов Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-5551-4127; e-mail: svetlam1@yandex.ru

Заривчацкий М.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-3150-9742; е-mail: zmf@psma.ru

Холодарь А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0516-3020; е-mail: andreykholodar@mail.ru

Баландина И.А. — https://orcid.org/0000-0002-4856-9066

Нагаев А.С. — https://orcid.org/0000-0002-0087-8521; е-mail: hosp4perm@mail.ru

Кайнова Е.П. — https://orcid.org/0000-0003-3728-0002; е-mail: katok_93@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Амарантов Д.Г. — e-mail: svetlam1@yandex.ru