По данным Всемирной организации здравоохранения, рак ободочной кишки занимает 3—4-е место в структуре онкологической заболеваемости, в мире ежегодно регистрируется 600 тыс. новых случаев заболевания [1]. До недавнего времени «открытая» хирургия являлась «золотым стандартом» у пациентов с раком толстой кишки [2]. Однако лапароскопические вмешательства (ЛВ) при этом заболевании получают все большее распространение [3]. К настоящему моменту в клиниках Европы и США проведен ряд крупных рандомизированных исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые операции [4, 5]. По данным большинства авторов, у пациентов, перенесших ЛВ, отмечены лучшие непосредственные и эквивалентные отдаленные результаты по сравнению с традиционными вмешательствами [6, 7].

Цель исследования — сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения у пациентов с раком ободочной кишки, перенесших лапароскопические и открытые оперативные вмешательства.

Проведен ретроспективный анализ лечения в Томском областном онкологическом диспансере 281 пациента с раком ободочной кишки в период с января 2014 г. по июнь 2018 г. Среди них было 125 (44,5%) мужчин и 156 (55,5%) женщин, возраст больных составил от 41 года до 88 лет (средний возраст 66,1±1,1 года). Всем пациентам, включенным в исследование, выполнено хирургическое лечение, в том числе 144 (51,2%) открытых вмешательства (ОВ), 137 (48,8%) ЛВ.

Критерии включения: пациенты с раком ободочной кишки T1—4aN0—2M0, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Критерии исключения: нерадикально прооперированные пациенты R1—2, пациенты, перенесшие мультиорганные резекции.

Пациенты разделены на группы с проксимальным (до селезеночного изгиба ободочной кишки) и дистальным (от селезеночного изгиба ободочной кишки до границы ректосигмоидного перехода ободочной кишки и верхнеапмулярного отдела прямой кишки) расположением опухоли. Стадирование опухолей проведено по системе TNM [8].

Адъювантную химиотерапию проводили пациентам с pT4N0 или рТ1—4N+. Химиотерапию — по стандартным схемам согласно рекомендациям RUSSCO. Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации Clavien—Dindo [9].

Все пациенты проходили послеоперационное наблюдение с периодичностью каждые 3 мес в первый год наблюдения, каждые 6 мес во второй год наблюдения, далее 1 раз в год. Стандартное обследование включало объективный осмотр, общеклинические анализы, определение уровня раковоэмбрионального антигена в сыворотке крови, УЗИ или КТ органов брюшной полости, рентгенографию легких. Тотальную колоноскопию проводили каждые 6 мес в первый год наблюдения, далее 1 раз в год.

Использовали стандартные оперативные вмешательства: правостороннюю гемиколэктомию (стандартная и расширенная), левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки, переднюю резекцию прямой кишки (при опухоли ректосигмоидного перехода ободочной кишки).

При лапароскопических вмешательствах использовали 4 троакара (1 оптический, 3 рабочих), в сложных ситуациях устанавливали дополнительный троакар для ретрактора. Мобилизацию кишечника при ЛВ выполняли медиолатеральным доступом с мезоколонэктомией и пересечением питающих сосудов у основания (central vascular ligation — CVL). Объем D3 лимфодиссекции являлся стандартным. Формирование анастомоза при проксимальном расположении опухоли проводили экстракорпорально (чаще бок в бок), при дистальной локализации опухоли — экстракорпорально или интракорпорально (с использованием циркулярных сшивающих аппаратов). Открытые резекции выполняли через срединный разрез стандартным образом.

Общую выживаемость рассчитывали от даты поступления пациента в хирургический стационар до даты последнего наблюдения пациента или его смерти, безрецидивную — от даты поступления больного в стационар до даты последнего наблюдения пациента без признаков прогрессирования заболевания или до даты регистрации прогрессирования, или до даты смерти. Анализ выживаемости проводили методом Каплана—Майера, для сравнения кривых выживаемости использовали logrank-тест.

Для статистического анализа фактического материала использовали пакет обработки данных Statistica 10.0 («StatSoft. Inc.», США). Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна—Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью χ²-теста или точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

При анализе групп пациентов, перенесших открытые и лапароскопические вмешательства, статистически значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела, расположению опухолевого процесса, а также степени дифференцировки опухоли не выявлено (табл. 1).

Ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в группах ОВ и ЛВ встречались практически с одинаковой частотой — 27 (18,8%) и 25 (18,2%) соответственно (p=0,9) и очевидно не оказывали влияния на выбор способа доступа.

Послеоперационные результаты и осложнения представлены в табл. 2.

Осложнения в группе ОВ отмечены в 23,6% случаев, в группе ЛВ — в 13,9% (p=0,03). Однако при оценке тяжести осложнений по Clavien—Dindo статистически значимыми (р=0,008) различия показателей между группами были только при I степени осложнений (нагноение послеоперационной раны), по остальным степеням осложнений показатели были сопоставимы. Общая послеоперационная летальность составила 2,8% (8 случаев, из них 3 (2,2%) случая в группе ЛВ и 5 (3,5%) случаев в группе ОВ), однако разница не была достоверной (p=0,5). Частота повторных операций была сопоставимой в исследуемых группах — 3,5% в группе ОВ и 2,9% в группе ЛВ (р=0,8). Конверсия выполнена в 10 (7,2%) случаях, причинами явились большие размеры опухоли (n=3), выраженный спаечный процесс в области оперативного вмешательства (n=3), кровотечение (n=2) и избыточная масса тела (n=2).

Поздние послеоперационные осложнения отмечены у 3 (2,2%) пациентов в группе ЛВ и у 2 (1,3%) — в группе О.В. Во всех случаях это был стеноз циркулярного аппаратного анастомоза, излеченный методом эндоскопического бужирования.

Более быстрое послеоперационное восстановление функции желудочно-кишечного тракта отмечено в группе Л.В. Время до первого стула в среднем составило 2,1±0,9 дня в группе ЛВ и 3,6±1,5 дня в группе ОВ (р<0,001). Срок нахождения в стационаре после операции составил 6 койко-дней после ЛВ и 9 койко-дней после ОВ (р<0,001) (см. табл. 2).

Среднее количество удаленных лимфатических узлов было сопоставимо в обеих группах (p=0,8). Статистически значимой разницы по количеству удаленных метастатических лимфатических узлов у пациентов с III стадией опухолевого процесса не выявлено (p=0,2) (табл. 3).

Доля пациентов с R⁺-резекцией составила 2,08% в группе ОВ и 2,2% в группе ЛВ (р=0,9), что, как видно, не зависело от метода оперативного лечения и не оказало существенного влияния на отдаленные результаты, поскольку эти пациенты были исключены из исследования.

Результаты 2-летней общей и безрецидивной выживаемости проанализированы у 137 (60,5%) пациентов (73 из группы ОВ, 64 из группы ЛВ). Показатели общей 2-летней выживаемости были выше в группе ЛВ — соответственно 92 и 89%. Однако статистически значимых различий в группах не выявлено (р=0,53799) (рис. 1).

В последние годы ЛВ все чаще применяются в лечении пациентов с раком ободочной кишки [10]. Многочисленные исследования [4, 11] показали, что лапароскопическая хирургия обеспечивает лучшие послеоперационные результаты с точки зрения длительности послеоперационной боли, быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта, сроков пребывания в стационаре и дает лучший косметический эффект по сравнению с открытыми вмешательствами. В нашем исследовании также показаны преимущества в течении раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших Л.В. Более того, некоторые исследователи [12, 13] продемонстрировали у таких больных дополнительно снижение летальности и количества послеоперационных осложнений.

Показатели выживаемости — самые важные результаты для оценки успешности лечения пациентов со злокачественными новообразованиями. Результаты крупного метаанализа, включившего 5 рандомизированных контролируемых исследований (3152 пациента), показали, что пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость у пациентов с раком ободочной кишки, перенесших лапароскопические и открытые резекции, эквивалентны [14]. Однако А. Lacy и соавт. [15] в своем исследовании установили преимущества в выживаемости у пациентов с раком толстой кишки III стадии после проведения ЛВ. L. Capussotti и соавт. [16] обнаружили также, что общая и безрецидивная выживаемость в группе пациентов с раком ободочной кишки III стадии, перенесших ЛВ, были лучше, чем при открытых операциях. В работе [6] указано на лучшие показатели выживаемости после лапароскопических операций у пациентов со II стадией рака ободочной кишки.

Одной из возможных причин лучшей выживаемости пациентов, перенесших ЛВ, может быть лучший иммунологический ответ в этой группе пациентов. Данный факт был продемонстрирован в ряде исследований [17, 18], в которых оценены воспалительные маркеры после лапароскопической хирургии и показана корреляция уровня таких цитокинов, как интерлейкин-6 и фактор роста эндотелия сосудов, с рецидивом опухоли. Эти цитокины продуцируются в значительно большем количестве после открытых операций [19]. В то же время продемонстрировано, что перечисленные цитокины выделяются в меньших количествах в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ЛВ [20]. Однако по результатам нашего исследования выявлено, что показатели общей и безрецидивной 2-летней выживаемости сопоставимы в исследуемых группах, что, очевидно, связано с небольшим периодом наблюдения.

Таким образом, ЛВ для пациентов с раком ободочной кишки являются безопасными и технически выполнимыми процедурами с лучшими показателями непосредственных результатов и эквивалентными показателями 2-летней общей и безрецидивной выживаемости, чем у пациентов, перенесших ОВ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кошель А.П., Мазеина С.В., Ена И.И..

Сбор и обработка материала — Круглов В.Г., Дроздов Е.С., Костромицкий Д.Н., Рудык Ю.В..

Статистическая обработка — Дроздов Е.С., Костромицкий Д.Н..

Написание текста — Дроздов Е.С., Костромицкий Д.Н..

Редактирование — Кошель А.П..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Круглов В.Г. — https://orcid.org/0000-0002-9209-0490; e-mail: krugloff@sibmail.ru

Дроздов Е.С. — https://orcid.org/ 0000-0003-4157-9744; e-mail: johnacro@list.ru

Костромицкий Д.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5691-2349; e-mail: d.n.kostromitsky@tomonco.ru

Рудык Ю.В. — e-mail: yury11999@gmail.com

Ена И.И. — https://orcid.org/0000-0001-6631-5855; e-mail: i.i.ena@tomonco.ru

Кошель А.П. — https://orcid.org/0000-0001-5337-3183; e-mail: petrovichi001@mail.ru

Мазеина С.В. — e-mail: office@tomonco.ru

Автор, ответственный за переписку: Дроздов Е.С. — e- mail: johnacro@list.ru

Круглов В.Г., Дроздов Е.С., Костромицкий Д.Н., Рудык Ю.В., Ена И.И., Кошель А.П., Мазеина С.В. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических вмешательств у пациентов с раком ободочной кишки: опыт одного центра. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;8:29-35. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019081