Стеноз трахеи до недавнего времени был редким хирургическим заболеванием. Его причины разнообразны, но во всех случаях он характеризуется появлением локальных острых или хронических воспалительных изменений, происходящих в стенке трахеи. Эти изменения приводят с течением времени к деградации и патологической перестройке составных структур, их замене фиброзной тканью. Они часто сочетаются с явлениями общей и локальной тканевой гипоксии, которые предрасполагают к ишемическому некрозу и изъязвлению слизистой оболочки трахеи, а также к местному развитию хондритовой трахеомаляции. Морфологические изменения при длительной механической вентиляции варьируют от эпителиального повреждения с образованием трансмурального некроза до эрозии стенки трахеи с образованием фистулы между пищеводом и трахеей [1]. Патогенетическим фактором и триггерным механизмом, приводящим к развитию заболевания, является повреждение стенки трахеи, за которым следуют инфицирование тканей и развитие гнойно-некротического процесса, результатом которого является образование рубца [2]. В настоящее время в большинстве случаев травма трахеи является ятрогенной по своей природе и чаще всего возникает во время искусственной вентиляции легких, что еще более вероятно при длительной механической вентиляции через эндотрахеальную или трахеостомическую трубки, либо в качестве осложнения при применении трахеостомии или во время интубации [3]. Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Считается, что с хорошим эффектом и достаточно безопасно можно резецировать 3—4 см трахеи, что составляет 5—8 хрящевых полуколец. При этом необходимо учитывать предшествующие вмешательства на трахее, анатомические особенности пациента, технические возможности, опыт хирурга. Тем не менее большинство больных поступают на лечение в торакальные отделения с протяженным стенозом трахеи, и результаты одномоментной циркулярной резекции у таких больных оставляют желать лучшего [4].

Цель исследования — представить результаты успешного одностадийного радикального хирургического лечения пациентки с рубцовым трахеальным стенозом после трахеостомии, осложненной трахеомаляцией на уровне средней и частично нижней части.

Пациентка И., 54 лет, основное заболевание посттрахеостомический субкомпенсированный стеноз верхней и средней трети трахеи. Предоперационные рентгенологические данные и данные фибробронхоскопии (ФБС) представлены на рис. 1.

По данным КТ, расстояние от нижнего края перстневидного хряща до уровня киля карины составляет 95 мм, от нижнего края стеноза до киля карины — 53 мм. Протяженность стеноза 42 мм.

ФБС: гортань без особенностей. В 0,5 см от перстневидного хряща по передней и боковым стенкам трахеи рубцы, не влияющие на просвет трахеи. На расстоянии 1 см от перстневидного хряща просвет трахеи циркулярно сужен из-за рубцов на протяжении 5,5 см, максимально до 0,7 см. Остальные отделы трахеи без особенностей.

С учетом протяженности стеноза и наличия признаков трахеомаляции предполагаемый объем резекции 65 мм, т. е. 68,42% общей длины трахеи. Принимая во внимание, возможно, большую протяженность резекции трахеи, операционному периоду предшествовало моделирование операции на нефиксированном трупе с замерами натяжения в зоне анастомоза без использования и с использованием фиксации дистальной части трахеи к межключичной (интраклавикулярно) связке. Методика заключается в фиксации дистальной части трахеи ниже предполагаемой зоны анастомоза после мобилизации трахеи к интраклавикулярной связке двумя швами. Для доказательства снижения натяжения в зоне анастомоза выполнены динамометрические измерения, при этом использовали прибор МЕГЕОН 03020. При полном сопоставлении дистального и проксимального краев трахеи до фиксации нижней части трахеи сила натяжения составила 1217 г (рис. 2, а).

При фиксации трахеи к интраклавикулярной связке одним швом сила натяжения между связкой и передней стенкой дистальной части трахеи составляла 620 г, при фиксации двумя швами распределение на левый шов составило 303 г, на правый — 317 г. Использован шовный материал пролен 3/0.

С учетом хороших, на наш взгляд, показателей исследования, решением консилиума пациентке применена данная методика.

Интраоперационно длина поражения трахеи составила 70 мм — 73,68%. Увеличение предполагаемой зоны резекции связано с наличием трахеомаляции и рубцово-измененных стенок трахеи, не позволяющих выполнить надежный анастомоз. Трахео-трахеальный анастомоз начали формировать после полной мобилизации трахеи из шейно-медиастинального доступа. После фиксации дистальной части трахеи к межключичной связке сформировали шов между мембранозными частями трахеи нитью биосин 4/0. Кроме значительного уменьшения натяжения, фиксация трахеи вышеуказанным способом создает более благоприятные условия для работы хирурга (дистальная часть трахеи фиксирована, не требует тракции и сводит к минимуму погрешность при накладывании швов). Интраоперационные данные представлены на рис. 3.

Мембранозные части трахеи фиксированы непрерывным швом нитью биосин 4/0. Хрящевые части трахеи ушиты единичными узловыми швами нитью биосин 3/0. После формирования анастомоза выполнена диагностическая ФБС: сопоставление краев трахеи удовлетворительное, анастомоз без видимых дефектов, проходим, не деформирует просвет трахеи, правильной формы. Проведена водяная проба — единичные пузырьки воздуха. Зона анастомоза пассивно дренирована трубкой 11 Fr к банке Боброва.

Голова пациентки приведена к груди, фиксирована двумя кожными швами подбородок — кожа грудной стенки. Дренаж удален на 5-е сутки. Швы, фиксирующие голову, удалены после диагностической ФБС на 12-е сутки. Вид пациента и данные ФБС после операции представлены на рис. 4.

Широкая распространенность постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи, прогрессирующее их течение, ранняя инвалидизация пациентов и большой удельный вес в структуре общей хирургической летальности диктуют необходимость изучения данного заболевания и совершенствование хирургических методов лечения. По сообщениям разных авторов [5, 6], частота осложнений после резекции трахеи достигает 28%. Летальность, несмотря на снижение в последние годы, остается высокой — до 10% [4, 6, 7]. Поэтому проблема профилактики послеоперационных осложнений после циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза трахеи, несмотря на множество предложенных методик, по-прежнему актуальна [8]. Тем не менее резекция трахеи в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении доброкачественного стеноза трахеи. С 1965 по 1992 г. Гермес Грилло выполнил более 500 реконструкций трахеи по поводу постинтубационного стеноза (включая субглоточные стенозы и повторные операции) с хорошими или удовлетворительными результатами у 93,7% пациентов; осложнения отмечены в 3,9% случаев, смертность составила 2,4%. Наиболее распространенное осложнение — «гранулирование» линии шва [9].

Г. Грилло отказывал в операции немногим пациентам из-за системных причин, в то время как более распространенным противопоказанием к хирургическому восстановлению постинтубационного доброкачественного стеноза был «очень протяженный стеноз» [10] (обычно выполняли резекции участка трахеи длиной от 1 до 7,5 см и чаще всего — от 2 до 4 см). Он же выполнил ретроспективный обзор результатов лечения 901 пациента, подвергшегося резекции трахеи для выявления факторов риска анастомотических осложнений. Пошаговый многовариантный анализ показал, что повторная операция, сахарный диабет, протяженные резекции (длина резецируемого участка 4 см и более), ларинготрахеальные резекции, юный возраст (17 лет и меньше) и необходимость трахеостомии до операции являлись факторами риска для анастомотических осложнений [11]. В этих ситуациях предпочтительно начальное лечение в виде стентирования трахеи. Но время, необходимое для восстановления трахеи, и критерии удаления стента до сих пор не определены. Кроме того, только у 22% пациентов удаление стента было успешным (без рестеноза) после среднего периода стентирования от 7 до 32 мес [12, 13].

До сих пор нет данных о возможности выполнения протяженной резекции трахеи и допустимой длине резекции. Как утверждал R. Belsey [14], можно удалить не более 2 см (примерно 4 кольца трахеи) и наложить анастомоз по типу конец в конец. Отметим, что определение максимально допустимой длины удаляемого сегмента затруднительно в связи с широкой анатомической вариабельностью размеров трахеи и конституциональными особенностями пациента. Можно безопасно резецировать в среднем до половины трахеи, что составляет 5—7 см. Не могут существовать жесткие рамки максимально возможной резекции дыхательной трубки. Необходимо учитывать как конституционально-анатомические особенности каждого пациента, так и технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее.

Чаще всего протяженные резекции трахеи выполняют из шейно-стернотомного доступа. В исследованиях H. Grillo [15] мобилизовали верхнюю треть трахеи через цервико-медиастинальный доступ, тщательно сохраняя латеральную ткань, которая обеспечивает кровоснабжение. Используя стандартное напряжение в 1000—1200 гг. для сближения, стало возможным при степени сгибания шеи на 15—35° подвергнуть резекции в среднем 4,5 см (примерно 7 колец) трахеи.

В нашем случае пациентке еще на предоперационном этапе проведены противовоспалительная, антибактериальная терапия и коррекционная бронхоскопия. Операция осуществлена в плановом порядке. Мобилизацию трахеи до бифуркации удалось выполнить из шейного доступа, используя ее подтягивание в краниальном направлении с помощью плотных лигатур. Диастаз краев после резекции органа составил 7 см. Для того, чтобы создать более прочную и герметичную заднюю стенку анастомоза, использовали непрерывный шов нитью биосин 4/0 на задней и переднебоковых стенках. Переднюю стенку ушили отдельными узловыми швами.

После этого проведена фиксация трахеи двумя узловыми швами к интаклавикулярной связке, что вполне выполнимо из шейного доступа. Мы также использовали технику временного закрепления головы в положении, приводящем ее к стенке грудной клетки, фиксируя подбородок к груди, чтобы исключить нагрузку на анастомоз и резкое движение головы во время сна.

Послеоперационный период был гладким. На 7-й день после операции выполнили ФБС. После снятия фиксирующих швов с подбородка пациентка могла свободно поднять голову и дышать через естественные дыхательные пути, голос ясный, четкий.

Пациентка прошла эндоскопическое обследование через 1, 3 и 5 мес после операции. На момент выписки в области анастомоза видна гладкая белая тонкая линия, не выступающая за хрящевые кольца трахеи. Просвет трахеи в зоне анастомоза не сужен.

Таким образом, особенность данного клинического случая связана с применением нового способа формирования анастомоза с целью профилактики несостоятельности швов, а также с объемом резекции трахеи и выполнением операции из шейного доступа, что позволило значительно снизить ее травматичность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Автор, ответственный за переписку: Кононенко В.Б. — e-mail: larinvf88@mail.ru

Порханов В.А., Ларин В.Ф., Поляков И.С., Жихарев В.А., Кононенко В.Б. Лечение распространенного стеноза трахеи с применением новой методики. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:80-84. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011