В последние годы все больше внимания уделяют не только оперативному вмешательству по коррекции приобретенных и врожденных пороков сердца, но и качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде. Причиной этому является желание уменьшить количество постстернотомных осложнений, сокращение периода реабилитации пациентов, а также улучшение качества жизни в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [1]. Современная эра миниинвазивной хирургии клапанов сердца началась в 1996 г., когда Carpentier и соавт. впервые успешно выполнили первое видеовспомогательное протезирование митрального клапана, используя миниторакотомный доступ. В дальнейшем новую методику с успехом внедрили многие хирургические центры. К настоящему времени накоплен большой опыт использования различных минимально инвазивных методик в кардиохирургии, в частности при коррекции патологических изменений митрального и трикуспидального клапанов, операциях по удалению опухолей сердца, коррекции дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП), операциях по шунтированию коронарных артерий [2].

Одним из наиболее популярных миниинвазивных методов является миниторакотомный доступ, применяемый в лечении врожденных и приобретенных пороков сердца, который позволяет выполнять хирургические вмешательства из менее травматичного доступа, чем при полной стернотомии. Как следствие, уменьшается интраоперационная кровопотеря, снижаются выраженность болевого синдрома, риск инфекционных осложнений и улучшается косметический эффект. Суть метода заключается в выполнении ограниченной торакотомии в четвертом межреберье протяженностью 6—8 см (рис. 1)

В отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. Б.В. Петровского в 2017—2019 гг. выполнено 16 оперативных вмешательств по коррекции различных врожденных и приобретенных пороков сердца из миниторакотомного доступа. Приводим один из случаев успешной коррекции ДМПП из правосторонней миниторакотомии, выполненной в марте 2019 г.

Пациентка Р., 34 лет, поступила в РНЦХ им. Б.В. Петровского с диагнозом: врожденный порок сердца (ВПС). Вторичный ДМПП (sinus septum дефект), частичный аномальный дренаж легочных вен, добавочная левая верхняя полая вена. Легочная гипертензия I степени. Трикуспидальная недостаточность I степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии, II функциональный класс по NYHA.

Из анамнеза известно, что о врожденном пороке сердца (ДМПП) известно с детства, оперативное лечение не предлагали. В течение жизни чувствовала себя удовлетворительно, переносила стандартные физические нагрузки. Впервые появились жалобы в 2015 г. во время второй беременности. Тогда же по данным ЭхоКГ выявлена легочная гипертензия, впервые диагностированы аномальный дренаж правых легочных вен, синус септум дефект размером 1,8 см.

МСКТ сердца от 31.01.19 (рис. 2):

ЭхоКГ: левый желудочек — конечный диастолический размер 4 см, конечный систолический размер 2,3 см, фракция изгнания 67%. Правый желудочек 5,1 см. В верхней части межпредсердной перегородки (МПП) визуализируется выпадение эхо-сигналов на протяжении 1,8 см. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) в той же области определяется высокоскоростной, турбулентный венозный поток слева направо — вторичный дефект МПП типа sinus septum, а также высокоскоростной, турбулентный поток — аномальный дренаж правых легочных вен (отношение легочного кровотока к системному Qp/Qs=2,9). Давление в легочной артерии 35—38 мм рт.ст. Трикуспидальная недостаточность II степени. Митральная недостаточность I степени.

По результатам лабораторных данных все показатели в пределах нормы.

По данным обследования пациентке установлен диагноз: Врожденный порок сердца. Вторичный ДМПП (sinus septum дефект, Qp/Qs=2,9), частичный аномальный дренаж легочных вен, добавочная левая ВПВ. Легочная гипертензия I степени. Трикуспидальная недостаточность II степени. Митральная недостаточность I степени. Хроническая сердечная недостаточность IIа стадии, II функциональный класс по NYHA.

15.03.19 выполнена операция: пластика синус септум дефекта с коррекцией частичного аномального дренажа легочных вен из правосторонней миниторакотомии.

Произведен разрез кожи под правой молочной железой на протяжении 7 см, мягкие ткани вместе с молочной железой смещены кверху. Выполнена правая торакотомия в четвертом межреберье (рис. 3).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка экстубирована в день операции. В 1-е сутки после оперативного вмешательства переведена из отделения реанимации, плевральный дренаж удален на 2-е сутки. Лабораторные показатели в пределах нормы. Выписана на 5-е сутки после операции.

ЭхоКГ при выписке: при ЦДК МПП герметична (Qp/Qs=1,1). Правый желудочек 5,1 см. Недостаточность митрального клапана I степени. Недостаточность трикуспидального клапана I степени. Давление в легочной артерии 28 мм рт.ст.

Открытое хирургическое закрытие дефекта МПП из полной срединной стернотомии считается стандартным методом лечения этого врожденного порока сердца вот уже на протяжении почти 50 лет. Большое количество исследований подтверждает использование традиционного хирургического доступа для устранения дефекта МПП в качестве надежного метода с низким числом послеоперационных осложнений и низкой летальностью [3, 4]. Однако следует отметить тот факт, что пациенты, подвергающиеся операции по закрытию ДМПП, часто моложе, чем пациенты, страдающие другими пороками сердца, и, как следствие, имеют меньшее количество сопутствующих заболеваний, что позволяет использовать минидоступ для устранения изолированного порока сердца. Нельзя не учитывать, что значительная часть таких больных женщины, которые больше заинтересованы в менее инвазивных хирургических вмешательствах с выраженным косметическим эффектом (рис. 5).

Несмотря на все большую популярность метода эндоваскулярной коррекции ДМПП с помощью окклюдера и то, что этот метод зарекомендовал себя как надежный и эффективный способ ДМПП с хорошими послеоперационными результатами [5, 6], до сих пор устройства для его проведения используются для коррекции сравнительно небольших отверстий, чаще в области вторичных дефектов МПП. В настоящее время единственным вариантом закрытия больших дефектов МПП с различными локализациями на перегородке, а также при частичном аномальном дренаже легочной вены остается открытая хирургия.

Использование миниторакотомного доступа является альтернативой традиционной стернотомии для устранения дефектов МПП, особенно у пациентов молодого возраста. Одним из основополагающих факторов в выборе миниторакотомии для доступа при различных врожденных и приобретенных пороках сердца следует назвать большой опыт хирурга в выполнении данного вида оперативного вмешательства из полной срединной стернотомии.

Таким образом, правосторонняя переднелатеральная мини-торакотомия, помимо прекрасного косметического эффекта, обладает рядом других преимуществ, таких как снижение частоты развития глубокой раневой инфекции, а также сокращение количества респираторных нарушений в послеоперационном периоде ввиду сохранения целостности грудины и ее каркасной функции [7, 8]. Как свидетельствуют данные зарубежных кардиохирургических центров [9] и опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, мини-доступ зарекомендовал себя как способ, существенно ускоряющий реабилитацию пациентов, что в целом приводит к сокращению сроков госпитализации, экономии бюджета медицинского учреждения, а также к более быстрому возвращению пациентов к повседневной и трудовой деятельности. Все эти преимущества делают миниторакотомию методом выбора хирургического доступа при технической возможности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Евсеев Е.П. — https://orcid.org/0000-0002-3806-9658

Головина В.И. — https://orcid.org/0000-0002-8719-7154; e-mail: nikuskin@inbox.ru

Иванов В.А. — https://orcid.org/0000-0001-6277-0375

Белов Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-9280-8845

Автор, ответственный за переписку: Головина В.И. — e-mail: nikuskin@inbox.ru

Евсеев Е.П., Головина В.И., Иванов В.А., Белов Ю.В. Пластика синус септум дефекта с коррекцией частичного аномального дренажа легочных вен из миниторакотомного доступа. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;01:85-88. https://doi.org/10.17116/hirurgia2020011